紹興市醫(yī)療保障局

關(guān)于印發(fā)《紹興市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估實(shí)施細(xì)則（試行）》的通知

各縣（市）醫(yī)療保障局，市局各分局，有關(guān)單位：

現(xiàn)將《紹興市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估實(shí)施細(xì)則（試行）》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

紹興市醫(yī)療保障局

2024年11月4日

紹興市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估實(shí)施細(xì)則（試行）

第一章 總則

第一條 為加強(qiáng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”）失能等級(jí)評(píng)估管理，保障參保人合法權(quán)益，根據(jù)《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估管理辦法（試行）》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕29號(hào)）、《紹興市構(gòu)建多層次長(zhǎng)期護(hù)理保障體系實(shí)施方案（試行）》（紹政辦發(fā)〔2024〕17號(hào)）、《紹興市政策性長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）》（紹市醫(yī)?！?024〕37號(hào)）等文件精神，制定本細(xì)則。

第二條 本細(xì)則適用于紹興市范圍內(nèi)的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估工作。

第三條 本細(xì)則所稱失能等級(jí)評(píng)估，是指依據(jù)《長(zhǎng)期護(hù)理保障失能等級(jí)評(píng)估規(guī)范》（浙江省地方標(biāo)準(zhǔn)DB33/T2476-2022），對(duì)參保人員日常生活活動(dòng)、認(rèn)知、感知覺(jué)與溝通等方面的能力喪失程度的分級(jí)評(píng)估。依本細(xì)則作出的評(píng)估結(jié)論是長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支付待遇的必要依據(jù)。

第四條 失能等級(jí)評(píng)估管理應(yīng)遵循公平公開、科學(xué)規(guī)范、權(quán)責(zé)明晰、高效便民的原則，不斷提升評(píng)估管理專業(yè)化水平，為參保人提供客觀公正的評(píng)估服務(wù)。

第五條 各級(jí)醫(yī)保行政部門負(fù)責(zé)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估工作的組織實(shí)施；各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)范圍內(nèi)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估工作的經(jīng)辦管理。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及經(jīng)辦合作機(jī)構(gòu)統(tǒng)稱為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

第六條 加快統(tǒng)一的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)信息系統(tǒng)實(shí)施應(yīng)用，推動(dòng)評(píng)估全過(guò)程信息化。鼓勵(lì)應(yīng)用信息化、智能化手段，推動(dòng)評(píng)估工作規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。

第二章 評(píng)估人員

第七條 評(píng)估人員是指符合一定條件，經(jīng)專門培訓(xùn)合格，具體實(shí)施失能等級(jí)評(píng)估的專業(yè)人員。

評(píng)估人員包括評(píng)估員和評(píng)估專家。評(píng)估員負(fù)責(zé)采集評(píng)估信息，協(xié)助開展現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估，一般為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員。評(píng)估專家負(fù)責(zé)開展現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估，提出評(píng)估結(jié)論；承擔(dān)復(fù)評(píng)工作；依據(jù)護(hù)理服務(wù)需求提出護(hù)理服務(wù)計(jì)劃建議。

第八條 評(píng)估人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行評(píng)估操作規(guī)范要求，獨(dú)立、客觀、公正地開展評(píng)估工作。與參保人員有親屬或利害關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)回避。

第三章 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

第九條 執(zhí)行全省統(tǒng)一的失能等級(jí)評(píng)估規(guī)范，明確評(píng)估量表、評(píng)估指標(biāo)、等級(jí)劃分等。失能等級(jí)評(píng)估結(jié)果在市域范圍內(nèi)跨區(qū)、縣（市）數(shù)據(jù)共享互認(rèn)。

第十條 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估的結(jié)論分為四級(jí)，分別為基本正常、輕度失能、中度失能、重度失能，其中重度失能細(xì)分為重度失能I級(jí)、重度失能Ⅱ級(jí)、重度失能Ⅲ級(jí)。

第四章 評(píng)估流程

第十一條 評(píng)估條件。參保人員申請(qǐng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估應(yīng)符合下列條件：

（一）經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或康復(fù)機(jī)構(gòu)規(guī)范診療、失能狀態(tài)持續(xù)6個(gè) 月以上，或因年老失能；

（二）參加紹興市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)；

（三）正常享受職工基本醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民基本醫(yī)保待遇；

（四）居住地在本市行政區(qū)域內(nèi)。

第十二條 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估分為初次評(píng)估、重新評(píng)估、爭(zhēng)議復(fù)評(píng)。

第十三條 初次評(píng)估流程主要包括評(píng)估申請(qǐng)、受理審核、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估、提出結(jié)論、公示與送達(dá)等環(huán)節(jié)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在受理申請(qǐng)后30個(gè)工作日內(nèi)完成。

一、評(píng)估申請(qǐng)。參保人員或其監(jiān)護(hù)人、委托代理人自愿向居住地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)提出評(píng)估申請(qǐng)，提交相關(guān)材料，也可通過(guò)浙里辦APP等線上渠道提交申請(qǐng)。

（一）自評(píng)

參保人員申請(qǐng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估，應(yīng)先由本人或其監(jiān)護(hù) 人、委托代理人對(duì)照《紹興市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)自評(píng)表》（附件1）進(jìn)行自評(píng)，自評(píng)符合要求的方可正式提出長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估申請(qǐng)。

（二）提交申請(qǐng)

參保人員申請(qǐng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估，由本人或其監(jiān)護(hù)人、委托代理人通過(guò)浙里辦APP、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口或長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)等途徑提出申請(qǐng)，需選擇一家長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)為其提供“協(xié)助申請(qǐng)”服務(wù)，已入住定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)的由該機(jī)構(gòu)統(tǒng)一協(xié)助申請(qǐng)。本人或其監(jiān)護(hù)人、委托代理人應(yīng)按要求提交以下申請(qǐng)資料：

1.申請(qǐng)人有效身份證件、醫(yī)保碼或社會(huì)保障（市民）卡；由代理人辦理的，一并提供代理人的有效身份證件；

2.《紹興市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)自評(píng)表》（附件1）；

3.《紹興市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估申請(qǐng)表》（附件2）；

4.因疾病、傷殘等導(dǎo)致失能的參保人，需提供參保人員失能 狀態(tài)持續(xù)6個(gè)月以上的相關(guān)佐證材料，如醫(yī)療診斷書、醫(yī)學(xué)檢查 檢驗(yàn)報(bào)告等完整病歷材料；

5.評(píng)估需要的其他材料。

（三）協(xié)助申請(qǐng)

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)無(wú)償為申請(qǐng)人提供“協(xié)助申請(qǐng)”服務(wù)，同時(shí)做好政策宣傳、申報(bào)材料收集整理、預(yù)評(píng)估等工作。對(duì)明顯不符合重度失能標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)退回申請(qǐng)，并做好相關(guān)政策解釋工作。參保人員提交申請(qǐng)后，協(xié)助申請(qǐng)機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到申請(qǐng)5個(gè)工作日內(nèi)完成協(xié)助申請(qǐng)工作，將“協(xié)助申請(qǐng)”結(jié)果及相關(guān)材料錄入長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)信息系統(tǒng)，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核。同時(shí)簽訂《紹興市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)協(xié)助申請(qǐng)承諾書》（附件3）。

二、受理審核。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到評(píng)估申請(qǐng)后，應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行審核，反饋受理審核結(jié)果。申請(qǐng)資料完整且符合規(guī)定的，受理申請(qǐng)；申請(qǐng)資料不完整或不符合規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)在自收到申請(qǐng)材料之日起5個(gè)工作日內(nèi)一次性告知申請(qǐng)人和協(xié)助申請(qǐng)機(jī)構(gòu)，申請(qǐng)人和協(xié)助申請(qǐng)機(jī)構(gòu)應(yīng)自收到材料補(bǔ)正通知之日起5個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)正，逾期不補(bǔ)正的視作放棄本次申請(qǐng)。

申請(qǐng)人有下列情形之一的，不予受理失能等級(jí)評(píng)估申請(qǐng)：

1.未參加長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的或未按規(guī)定繳納長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)費(fèi)的；

2.因疾病、傷殘等導(dǎo)致失能，喪失生活自理能力持續(xù)不足6個(gè)月的，或其他不符合待遇享受條件的；

3.發(fā)生護(hù)理服務(wù)費(fèi)用不屬于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支付范圍的；

4.申報(bào)材料不全或提供虛假材料的；

5.其他長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)不予受理評(píng)估申請(qǐng)的情形。

三、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估。評(píng)估申請(qǐng)審核通過(guò)后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在7個(gè)工作日內(nèi)組織評(píng)估人員開展評(píng)估工作。原則上應(yīng)隨機(jī)抽取至少2名評(píng)估人員上門，包括1名評(píng)估員，以及至少1名評(píng)估專家?，F(xiàn)場(chǎng)評(píng)估人員依據(jù)《長(zhǎng)期護(hù)理保障失能等級(jí)評(píng)估規(guī)范》（浙江省地方標(biāo)準(zhǔn) DB33/T2476-2022），采集信息，開展評(píng)估。須有至少1名參保人員的監(jiān)護(hù)人或委托代理人在場(chǎng)，確無(wú)法到場(chǎng)的，應(yīng)有當(dāng)?shù)卮澹ㄉ鐓^(qū)）的相關(guān)工作人員在場(chǎng)。

對(duì)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估采集的信息有疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)擴(kuò)大信訪采集范圍，可在鄰里、社區(qū)等一定范圍內(nèi)走訪調(diào)查參保人員的基本生活自理情況，做好調(diào)查筆錄和視頻錄像，并參考醫(yī)院住院病歷或診斷書等相關(guān)資料，作為提出評(píng)估結(jié)論的佐證資料。

四、提出結(jié)論。現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估人員可直接提出評(píng)估結(jié)果的，在長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)信息系統(tǒng)中規(guī)范錄入、據(jù)實(shí)填寫《紹興市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估表》（附件4）并簽字確認(rèn)，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)信息系統(tǒng)對(duì)照《紹興市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)劃分表》（附件5）自動(dòng)生成評(píng)估結(jié)果?，F(xiàn)場(chǎng)評(píng)估人員不能直接提出評(píng)估結(jié)果的，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隨機(jī)抽取至少2名評(píng)估專家依據(jù)現(xiàn)場(chǎng)采集信息，提出評(píng)估結(jié)果。

五、公示與送達(dá)。評(píng)估結(jié)果形成后5個(gè)工作日內(nèi)在各區(qū)、縣（市）醫(yī)保部門網(wǎng)站進(jìn)行公示，公示期3天。不符合待遇享受條件的，或符合待遇享受條件經(jīng)公示無(wú)異議的，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具評(píng)估結(jié)論并在3個(gè)工作日內(nèi)將《紹興市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估結(jié)論書》（附件6）送達(dá)參保人員或其監(jiān)護(hù)人、委托代理人。

第十四條 重新評(píng)估。參保人失能狀態(tài)發(fā)生變化、與評(píng)估結(jié)論不匹配，評(píng)估結(jié)論出具滿6個(gè)月的，可向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)重新評(píng)估。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)抽查監(jiān)督等途徑，發(fā)現(xiàn)參保人當(dāng)前失能狀態(tài)發(fā)生變化、可能影響待遇享受的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織重新評(píng)估。重度失能等級(jí)評(píng)估結(jié)論有效期為2年，評(píng)估有效期屆滿前，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)組織對(duì)需繼續(xù)享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇的參保人進(jìn)行重新評(píng)估。

重新評(píng)估的具體流程和規(guī)則參照初次評(píng)估執(zhí)行，參加初次評(píng)估的評(píng)估人員須回避。其中抽查監(jiān)督等途徑發(fā)現(xiàn)參保人失能狀態(tài)與原評(píng)估結(jié)論不匹配的，且現(xiàn)有證據(jù)明確無(wú)需上門的，可由不少于2名評(píng)估專家進(jìn)行重新評(píng)估后作出結(jié)論，其結(jié)論為最終評(píng)估結(jié)論。

第十五條 爭(zhēng)議復(fù)評(píng)。評(píng)估對(duì)象或其監(jiān)護(hù)人、委托代理人對(duì)失能等級(jí)評(píng)估結(jié)論有異議的，可自得知結(jié)論之日起的5個(gè)工作日內(nèi)攜帶相關(guān)資料向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出復(fù)評(píng)申請(qǐng)。第三人對(duì)公示評(píng)估結(jié)論有異議的，可在公示期內(nèi)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)名反映情況。反映情況基本屬實(shí)的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織復(fù)評(píng)。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在受理通過(guò)后的10個(gè)工作日內(nèi)組織復(fù)評(píng)，復(fù)評(píng)結(jié)論為最終評(píng)估結(jié)論。爭(zhēng)議復(fù)評(píng)原則上每次應(yīng)不少于3人，包括1名評(píng)估員、至少2名評(píng)估專家，參加初次評(píng)估的評(píng)估人員須回避。爭(zhēng)議復(fù)評(píng)結(jié)果不再公示，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在受理爭(zhēng)議復(fù)評(píng)申請(qǐng)30個(gè)工作日內(nèi)出具爭(zhēng)議復(fù)評(píng)結(jié)論，并將《紹興市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)復(fù)評(píng)評(píng)估結(jié)論書》（附件7）送達(dá)參保人員或其監(jiān)護(hù)人、委托代理人。

第十六條 待遇享受。經(jīng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估符合待遇享受條件的失能參保人員，自評(píng)估結(jié)論出具的次月起可享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇，支付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)其選擇的護(hù)理服務(wù)方式及失能等級(jí)對(duì)應(yīng)的護(hù)理級(jí)別確定。

享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇的失能人員發(fā)生下列情形之一的，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇按以下辦法執(zhí)行：

（一）經(jīng)爭(zhēng)議復(fù)評(píng)，不符合長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇享受條件的，自評(píng)估結(jié)論出具的次日起停止享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇；

（二）經(jīng)重新評(píng)估或爭(zhēng)議復(fù)評(píng)，失能等級(jí)情況發(fā)生變化的，自評(píng)估結(jié)論出具的次月起按照新的失能等級(jí)享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇；

（三）長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)享受待遇人員死亡的，自死亡次日起終止享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)相關(guān)待遇。

第十七條 參保人員或其監(jiān)護(hù)人、委托代理人應(yīng)當(dāng)積極配合開展現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估工作。有下列情形之一的，評(píng)估終止：

（一）拒不接受失能等級(jí)評(píng)估信息采集的；

（二）無(wú)正當(dāng)理由不配合失能等級(jí)評(píng)估的；

（三）其他原因?qū)е率艿燃?jí)評(píng)估終止的。

第五章 評(píng)估費(fèi)用

第十八條 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能等級(jí)初次評(píng)估、重新評(píng)估費(fèi)用由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金承擔(dān)。

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能等級(jí)爭(zhēng)議復(fù)評(píng)費(fèi)用根據(jù)復(fù)評(píng)結(jié)果確定。復(fù)評(píng)結(jié)論與原評(píng)估結(jié)論一致的，復(fù)評(píng)費(fèi)用由評(píng)估對(duì)象按標(biāo)準(zhǔn)個(gè)人支付；復(fù)評(píng)結(jié)論與原評(píng)估結(jié)論不一致的，且符合長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)支付條件的，復(fù)評(píng)費(fèi)用由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金承擔(dān)。

第六章 監(jiān)督管理

第十九條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依托紹興市失能等級(jí)評(píng)估專家指導(dǎo)委員會(huì)對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估工作質(zhì)量等情況定期開展考核評(píng)價(jià)。

第二十條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)評(píng)估人員評(píng)估工作全過(guò)程的監(jiān)管，有下列情況之一的，終止其評(píng)估服務(wù)資格。造成長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金損失的，按照有關(guān)法律法規(guī)處理；構(gòu)成犯罪的，由醫(yī)療保障行政部門移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

（一）評(píng)估人員年度3次以上被投訴，查證屬實(shí)的；

（二）隨機(jī)檢查中發(fā)現(xiàn)評(píng)估人員出現(xiàn)嚴(yán)重失誤的；

（三）弄虛作假作出評(píng)估結(jié)論的；

（四）有違法、違規(guī)行為的；

（五）其他造成惡劣影響的；

（六）評(píng)估人員主動(dòng)退出的。

第二十一條 參保人員或其監(jiān)護(hù)人、委托代理人以欺詐、偽造證明材料或其他違法違規(guī)行為取得長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇資格的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)取消其相關(guān)待遇；已經(jīng)享受的部分，予以追繳并向社會(huì)公開通報(bào)，且一年內(nèi)不得再次申請(qǐng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第二十二條 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估工作接受社會(huì)和群眾監(jiān)督，任何組織和個(gè)人有權(quán)對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估中的違法行為進(jìn)行舉報(bào)投訴。

第七章 附則

第二十三條 本細(xì)則自2025年1月1日起施行。如國(guó)家、省相關(guān)辦法調(diào)整，按國(guó)家、省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

附件：1.紹興市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)自評(píng)表.docx

2.紹興市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估申請(qǐng)表.docx

3.紹興市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估協(xié)助申請(qǐng)承諾書.docx

4.紹興市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估表.docx

5.紹興市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)劃分表.docx

6.紹興市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估結(jié)論書.docx

7.紹興市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)復(fù)評(píng)評(píng)估結(jié)論書.docx

8.紹興市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)評(píng)估公示模板.docx