一、制定背景

一是貫徹落實(shí)國家和省市決策部署的必然要求。黨的二十大報(bào)告明確提出要建立長護(hù)險(xiǎn)制度，黨的二十屆三中全會指出要加快建立長護(hù)險(xiǎn)制度。按照省、市民生實(shí)事項(xiàng)目要求，我市長護(hù)險(xiǎn)參保人數(shù)需達(dá)到859萬人。二是完善我市社會保障體系的現(xiàn)實(shí)需要。我市已經(jīng)建立了多層次的醫(yī)療保障制度體系和多支柱的養(yǎng)老保障制度體系，但針對減輕失能人員及其家庭的經(jīng)濟(jì)性和事務(wù)性負(fù)擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制仍存在不足，迫切需要對這部分群體的長期照護(hù)問題給予制度性安排。三是促進(jìn)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展的重要舉措。當(dāng)前，我市失能人員護(hù)理服務(wù)供給與需求不平衡，服務(wù)資源分布不均衡的問題仍然存在，建立長護(hù)險(xiǎn)制度有助于發(fā)揮基金戰(zhàn)略性購買作用，推進(jìn)養(yǎng)老、健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展。

二、制定依據(jù)

（一）《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知》（國辦發(fā)〔2021〕36號）

（二）《浙江省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)浙江省構(gòu)建多層次長期護(hù)理保障體系實(shí)施方案的通知》（浙政辦發(fā)〔2023〕73號）

三、主要內(nèi)容

《辦法》對我市建立長護(hù)險(xiǎn)制度的基本政策和經(jīng)辦管理等方面作出規(guī)定，主要內(nèi)容如下：

（一）參?；I資。

我市長護(hù)險(xiǎn)與基本醫(yī)保同步參保、同步征繳。起步階段，長護(hù)險(xiǎn)按照每人每年90元標(biāo)準(zhǔn)定額籌資。其中，在職職工、靈活就業(yè)人員、退休人員均由個(gè)人賬戶和職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金各承擔(dān)45元；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，由個(gè)人和財(cái)政分別承擔(dān)30元和60元（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保資助參保對象的長護(hù)險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)部分由政府全額補(bǔ)助）。

（二）待遇享受。

1.享受條件。在本市正常享受基本醫(yī)保待遇，且按規(guī)定參加長護(hù)險(xiǎn)的參保人員，經(jīng)評估認(rèn)定為重度失能的，自評估結(jié)論作出次月起可在本市行政區(qū)域內(nèi)享受長護(hù)險(xiǎn)待遇。因病情需要轉(zhuǎn)至醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，其住院期間停止長護(hù)險(xiǎn)待遇。

2.保障范圍。重度失能人員可享受基本生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，按需選擇機(jī)構(gòu)護(hù)理或居家護(hù)理服務(wù)。起步階段，重點(diǎn)保障基本生活照料需求。

3.支付標(biāo)準(zhǔn)。職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員執(zhí)行統(tǒng)一的長護(hù)險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)。選擇機(jī)構(gòu)護(hù)理的，由長護(hù)險(xiǎn)基金按床日定額標(biāo)準(zhǔn)支付：重度失能Ⅱ級及以下的人員為50元每床日，Ⅲ級人員為70元每床日。選擇居家護(hù)理的，由長護(hù)險(xiǎn)基金按可享受的服務(wù)時(shí)長進(jìn)行支付：重度失能Ⅱ級及以下的人員每月不超過25個(gè)小時(shí)，Ⅲ級人員每月不超過35個(gè)小時(shí)。

（三）失能評估。

市和區(qū)（縣、市）醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)失能評估的實(shí)施管理，參照國家和省長護(hù)險(xiǎn)失能評估標(biāo)準(zhǔn)，開展現(xiàn)場評估，具體辦法另行制定。建立健全評估費(fèi)用合理分擔(dān)機(jī)制，申請人申請爭議復(fù)評，且爭議復(fù)評結(jié)果與原評估結(jié)果一致的，評估費(fèi)用由申請人和長護(hù)險(xiǎn)基金按同比例分擔(dān)；其他評估費(fèi)用均由長護(hù)險(xiǎn)基金承擔(dān)。同時(shí)，通過抽查復(fù)評、稽核復(fù)評等方式加強(qiáng)監(jiān)督管理。

（四）服務(wù)供給。

長護(hù)險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行定點(diǎn)協(xié)議管理，醫(yī)療保障部門加強(qiáng)協(xié)議管理和監(jiān)督。定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)參保人員失能及護(hù)理需求情況制定護(hù)理服務(wù)計(jì)劃，配備相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)人員和必要的設(shè)備設(shè)施，并按規(guī)定提供護(hù)理服務(wù)。

（五）經(jīng)辦管理。

市和區(qū)（縣、市）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)長護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦管理工作，可通過招標(biāo)采購等方式引入第三方機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦相關(guān)事務(wù)工作。綜合考慮服務(wù)人口、機(jī)構(gòu)運(yùn)營成本、工作績效等因素，合理確定第三方經(jīng)辦模式。具體經(jīng)辦規(guī)程另行制定。

（六）基金監(jiān)管。

明確基金不予支付的范圍。建立長護(hù)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)金，長護(hù)險(xiǎn)基金、長護(hù)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)金參照社會保險(xiǎn)基金管理制度執(zhí)行，納入社會保障基金財(cái)政專戶，由市級統(tǒng)一管理，統(tǒng)收統(tǒng)支，單獨(dú)建賬，獨(dú)立核算。建立舉報(bào)投訴、信息披露、欺詐防范等監(jiān)管機(jī)制，切實(shí)維護(hù)長護(hù)險(xiǎn)基金安全。具體辦法另行制定。

（七）其他。

為及時(shí)保障失能人員的權(quán)益，定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)和評估專家遴選確定等相關(guān)工作自發(fā)文之日起啟動。2025年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)集中征繳期間同步征收長護(hù)險(xiǎn)費(fèi)。

四、執(zhí)行時(shí)間

本辦法自2025年1月1日起施行。

五、解讀單位及聯(lián)系人

解讀單位：杭州市醫(yī)療保障局