各區(qū)、縣（市）人民政府，市政府各部門、各直屬單位：

《杭州市長期護理保險試行辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真組織實施。

杭州市人民政府辦公廳

2024年10月15日

（此件公開發(fā)布）

杭州市長期護理保險試行辦法

為積極應對人口老齡化，著力解決失能人員長期護理基本保障需求，根據(jù)《國務院辦公廳關于印發(fā)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知》（國辦發(fā)〔2021〕36號）、《浙江省人民政府辦公廳關于印發(fā)浙江省構建多層次長期護理保障體系實施方案的通知》（浙政辦發(fā)〔2023〕73號）等文件精神，結合我市實際，制定本辦法。

一、總體要求

本辦法所稱的長期護理保險（以下簡稱長護險）是指為長期失能人員的基本生活照料和與之密切相關的醫(yī)療護理提供保障的社會保險制度。長護險制度堅持以人為本、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平適度、責任共擔的原則。

本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的長護險參?；I資、待遇享受、失能等級評估、服務供給、經(jīng)辦管理、基金監(jiān)督管理等工作。

二、參?；I資

（一）參保對象。

本市職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）參保人員，在參加本市基本醫(yī)療保險時，同步參加長護險。

（二）籌資標準。

建立用人單位、個人、財政等多元籌資渠道和分擔機制。起步階段，長護險按照每人每年90元標準定額籌資。在職職工由用人單位和個人各承擔45元，靈活就業(yè)人員、享受職工醫(yī)保退休待遇的人員由個人和基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金各承擔45元。其中，個人承擔部分可從參保人員本人的職工醫(yī)保個人賬戶當年資金中代扣代繳，用人單位承擔部分可通過醫(yī)保費率平移轉(zhuǎn)換等方式暫從其繳納的職工醫(yī)保費中劃轉(zhuǎn)。參保人員在本市連續(xù)參保繳費至在本市按月領取基本養(yǎng)老金或法定退休年齡時，未達到享受職工醫(yī)保退休待遇規(guī)定繳費年限的，需按月繳納職工醫(yī)保費至規(guī)定年限，其長護險費按靈活就業(yè)人員標準同步繳納。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員的長護險費，每年由個人繳納30元、政府補貼60元，其中，享受本市資助參保政策的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，個人應繳納的長護險費由政府全額補貼。市醫(yī)療保障、財政和稅務部門應建立籌資標準動態(tài)調(diào)整機制，根據(jù)國家和省要求，并結合我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平適時調(diào)整籌資標準，經(jīng)市政府同意后實施。

長護險費按年度一次性籌集，中途參保的人員應按年度標準全額繳納。對年中退出本市基本醫(yī)療保險的人員，以及年中發(fā)生基本醫(yī)療保險參保險種轉(zhuǎn)換的人員，其已繳納的長護險費不予清算。長護險待遇啟動后，已繳納的長護險費不予退回。長護險年度指每年的1月1日至12月31日。

參保人員按規(guī)定補繳應保未保期間的職工醫(yī)保費時，其應繳未繳的長護險費應同步補繳，補繳起始時間不早于2025年1月1日。

三、待遇享受

（一）保障范圍。

因年老失能或規(guī)范診療后失能狀態(tài)持續(xù)6個月以上的參保人員，經(jīng)長護險失能等級評估（以下簡稱失能評估）認定為符合重度失能標準的，可享受基本生活照料和與之密切相關的醫(yī)療護理服務，所需費用由長護險基金按規(guī)定支付。其中，起步階段重點保障基本生活照料需求。

（二）享受條件。

正常享受基本醫(yī)療保險待遇，且按規(guī)定繳納長護險費的本市參保人員，其重度失能評估結論在有效期內(nèi)的，可在本市行政區(qū)域內(nèi)享受長護險待遇。

（三）待遇標準。

符合長護險待遇享受條件的失能人員（以下簡稱失能人員），可按需選擇機構護理或居家護理服務方式。

選擇機構護理的，失能人員在定點長護險護理服務機構（以下簡稱定點長護服務機構）接受全日制護理服務。在規(guī)定的長護險護理服務項目標準范圍內(nèi)，長護險基金按床日定額標準支付，其中，重度失能Ⅱ級及以下的人員為50元/床日，重度失能Ⅲ級人員為70元/床日。

選擇居家護理的，由定點長護服務機構安排護理人員上門為失能人員提供護理服務。在規(guī)定的長護險護理服務項目標準范圍內(nèi)，長護險基金按可享受的服務時長進行支付，其中，重度失能Ⅱ級及以下的人員每月不超過25個小時，重度失能Ⅲ級人員每月不超過35個小時；符合規(guī)定的費用由長護險基金按60元/小時結算，個人無需承擔。

（四）待遇核定。

1.經(jīng)申請通過評估認定為符合重度失能標準的參保人員，自作出評估結論次月起按規(guī)定享受長護險待遇。

失能人員在享受長護險待遇期間，經(jīng)重新評估，認定符合新的重度失能等級的，自重新作出評估結論次月起按新的失能等級調(diào)整其長護險待遇；認定不符合重度失能條件的，自重新作出評估結論次日起停止享受長護險待遇。

2.失能人員在享受長護險待遇期間，如遇以下情形的，按規(guī)定調(diào)整長護險待遇：

（1）基本醫(yī)療保險待遇發(fā)生暫停、中斷或恢復等情形的，長護險待遇同步變更；

（2）變更護理服務方式的，自變更之日起按新的護理服務方式享受長護險待遇；

（3）變更定點長護服務機構的，自變更之日起在新的定點長護服務機構按規(guī)定享受長護險待遇；

（4）因病情需要轉(zhuǎn)至醫(yī)療機構住院治療或建立家庭病床的，其住院或建床期間暫停長護險待遇，從出院或撤床之日起恢復長護險待遇；

（5）失能人員死亡的，自死亡次日起終止長護險待遇。

3.選擇居家護理的，因失能等級重新評估、服務方式變更等原因，在自然月中調(diào)整長護險待遇或服務方式的，長護險基金按照待遇享受的實際天數(shù)占當月天數(shù)的比例折算服務時長后予以支付。

（五）待遇結算。

失能人員應憑有效就醫(yī)憑證享受護理服務，應由長護險基金支付的費用由定點長護服務機構與經(jīng)辦機構按月聯(lián)網(wǎng)結算；超出長護險待遇標準的費用，由失能人員與定點長護服務機構結算。

起步階段，參保人員應在本市行政區(qū)域內(nèi)接受評估、享受長護險待遇。逐步探索建立長護險異地結算機制。

四、失能評估

（一）評估主體。

市和區(qū)、縣（市）醫(yī)療保障經(jīng)辦機構負責失能評估的組織實施，加強評估專家動態(tài)管理。具體失能評估管理辦法由市醫(yī)療保障部門另行制定。

（二）評估標準。

參照國家和省長護險失能評估標準，對評估對象日常生活活動、認知、感知覺與溝通等方面的能力喪失程度進行分級評估。逐步推動評估結論跨部門互認，對經(jīng)長護險失能評估符合長護險待遇享受條件的失能老年人，民政部門可探索采信長護險失能評估結論。

（三）評估類型。

失能評估應遵循公平公開、科學規(guī)范、權責明晰、高效便民的原則進行，具體包括初次評估、狀態(tài)變更評估、期末評估、爭議復評、抽查復評、稽核復評等評估類型。

（四）評估費用。

建立評估費用合理分擔機制，失能人員或其監(jiān)護人、委托代理人（以下統(tǒng)稱申請人）申請爭議復評，且爭議復評結論與原評估結論一致的，爭議復評費用由申請人和長護險基金按1：1分擔；其他失能評估費用由長護險基金支付。在定點長護服務機構開展初次評估、期末評估、狀態(tài)變更評估的，每評估一人次，每名評估專家的費用標準暫定為150元；進行抽查復評、爭議復評、稽核復評以及居家上門開展初次評估、期末評估、狀態(tài)變更評估的，每評估一人次，每名評估專家的費用標準暫定為200元。

五、服務供給

（一）服務機構。

本市行政區(qū)域內(nèi)，依法成立具有法人資格、具備開展長期護理服務條件的機構，可按規(guī)定申請納入本市定點長護服務機構范圍，為符合條件的失能人員提供長期護理服務。

（二）定點管理。

本市各級醫(yī)療保障部門應按照國家和省相關規(guī)定，結合服務需求和市場供給等情況，合理確定定點長護服務機構資源配置，并對經(jīng)辦機構、定點長護服務機構執(zhí)行長護險政策法規(guī)、履行服務協(xié)議情況進行監(jiān)督和指導。各級經(jīng)辦機構負責定點長護服務機構的遴選確定、協(xié)議管理、費用審核結算等相關工作。

（三）開展服務。

定點長護服務機構與申請人簽訂護理服務協(xié)議后，根據(jù)失能人員護理需求制定護理服務計劃，并按規(guī)定提供護理服務。

定點長護服務機構應當配備相應的護理服務人員和必要的設備設施，嚴格執(zhí)行長護險服務項目等目錄，提供長護險保障范圍外的服務事項應征得申請人的同意。護理服務管理辦法由市醫(yī)療保障部門另行制定。

六、經(jīng)辦管理

市和區(qū)、縣（市）醫(yī)療保障經(jīng)辦機構負責長護險經(jīng)辦管理工作，加強經(jīng)辦管理服務能力建設，可通過公開招標等方式引入第三方機構參與長護險業(yè)務經(jīng)辦工作，并建立對第三方機構的激勵約束機制，綜合考慮人口、運行成本、工作績效等因素合理確定服務費，并按規(guī)定從長護險基金中支付。

七、基金監(jiān)督管理

（一）基金不予支付范圍。

長護險基金不予支付范圍包括按規(guī)定應當由醫(yī)療保險、工傷保險基金支付的費用，超出長護險待遇支付范圍和標準的費用，以及國家、省、市規(guī)定的其他不予支付的費用。

（二）基金管理。

建立長護險風險金，從長護險基金中提取。長護險基金、長護險風險金參照社會保險基金管理制度執(zhí)行，納入社會保障基金財政專戶，由市級統(tǒng)一管理、統(tǒng)收統(tǒng)支，實行預決算管理，單獨建賬，獨立核算，?？顚Ｓ?。市級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構設立長護險基金支出戶，每年對各區(qū)、縣（市）基金進行分賬核算。長護險籌資涉及政府補貼資金的，市和區(qū)、縣（市）財政分擔機制和分擔比例參照基本醫(yī)療保險籌資相關規(guī)定執(zhí)行。建立責任分擔機制，有效平衡和彌補各區(qū)、縣（市）長護險基金支付缺口，具體辦法由市醫(yī)療保障部門會同有關部門另行制定。

（三）監(jiān)督管理。

市和區(qū)、縣（市）醫(yī)療保障部門應建立舉報投訴、信息披露、內(nèi)部控制、欺詐防范等監(jiān)管機制，加強對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構、第三方機構、定點長護服務機構以及護理人員、參保人員、評估人員的監(jiān)督檢查，積極引入第三方監(jiān)管力量，確保長護險基金平穩(wěn)運行和安全有效。對于以欺詐、偽造證明材料等手段騙取長護險基金支出的情形，由醫(yī)療保障部門依法追回騙取的長護險基金；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

八、組織保障

（一）落實工作責任。市醫(yī)療保障部門負責牽頭制定長護險政策并組織實施，會同相關部門出臺配套文件，加強基金使用監(jiān)督管理。市財政部門負責長護險基金和長護險風險金預決算等工作，并按規(guī)定落實資金保障。市民政部門負責規(guī)范完善養(yǎng)老服務機構行業(yè)管理等工作。市衛(wèi)生健康部門負責支持和鼓勵相關專業(yè)人員參與失能評估、護理服務供給等工作。市人力社保部門負責配合行業(yè)主管部門加強護理服務從業(yè)人員隊伍建設等工作。市市場監(jiān)管部門負責做好支持定點長護服務機構登記注冊等工作。市稅務部門負責指導各區(qū)、縣（市）開展長護險費征收工作。其他有關部門和單位負責做好各自職責范圍內(nèi)工作。各區(qū)、縣（市）政府對長護險事業(yè)給予組織和經(jīng)費保障。

（二）強化部門協(xié)同。建立由市醫(yī)療保障部門牽頭、各相關部門參與的工作機制，研究解決全市長護險工作中的特殊情況和重大事項，各區(qū)、縣（市）參照建立相應的工作機制。

（三）注重宣傳引導。各地要加大對長護險政策的宣傳力度，深入準確解讀政策內(nèi)涵，及時主動回應群眾關切，合理引導社會預期。

本辦法自2025年1月1日起施行，由市醫(yī)療保障局負責牽頭組織實施。國家、省另有規(guī)定的，從其規(guī)定。