根據(jù)《湖州市人民政府辦公室關于在辦文辦會程序中加強政務公開工作的通知(湖政辦發(fā)明電〔2017〕46號)》有關要求,就文件公開和政策解讀有關情況作如下說明:
建議該文件由市府辦發(fā)文并主動公開。該文件面向全市基本醫(yī)療保險參保人員,并無保密需求,有公開發(fā)布的必要。同時,該文件在起草、征求意見等環(huán)節(jié)也均已公開征求各方意見。因此,建議該文件公開發(fā)布。
(一)什么是長期護理保險?
長期護理保險,是指為經醫(yī)療機構或康復機構規(guī)范診療、失能狀態(tài)持續(xù)6個月以上或因年老失能,經申請通過評估認定符合重度失能等級標準的參保人員,提供基本的生活照料服務和與之相應的醫(yī)療護理服務的一項政策性社會保險制度。
(二)制定《實施方案》的依據(jù)是什么?
為積極應對人口老齡化,加快健全社會保障體系,滿足失能人員長期護理保障需求,根據(jù)《國家醫(yī)保局 財政部關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號)、《浙江省人民政府辦公廳關于印發(fā)<浙江省構建多層次長期護理保障體系實施方案>的通知》(浙政辦發(fā)〔2023〕73號)、《浙江省醫(yī)療保障局 浙江省財政廳印發(fā)<關于深化長期護理保險制度試點的指導意見>的通知》(浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2022〕6號)等文件要求,結合我市實際制定。
(三)制定《實施方案》的意義是什么?
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,全面貫徹落實黨的二十大及三中全會精神,堅持以人民健康為中心,建立覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權責清晰、保障適度、可持續(xù)發(fā)展的長期護理保險制度。以共同富裕為目標,著力增強護理保障供給,減輕失能人員家庭照護負擔,保障長期失能人員基本生活權益,引導和培育護理服務市場發(fā)展,不斷增強人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。
(四)長期護理保險實施的目標是什么?
到2025年,全面實施以互助共濟方式籌集資金、為長期失能人員的基本生活照料和與之密切相關的醫(yī)療護理提供服務保障的長期護理保險制度。
(五)《實施方案》的主要內容有哪些?
《實施方案》主要對參保范圍、資金籌集、待遇支付等方面內容予以明確,核心關鍵問題為以下幾方面:
1、參保范圍:明確我市參加基本醫(yī)療保險參保人員同步參加長期護理保險。
2、資金籌集:按自然年度籌集結算,建立由用人單位、個人、醫(yī)?;鸷拓斦餐謸幕I資機制。根據(jù)國家、省級政策相關規(guī)定和基金運行情況,每年由市醫(yī)療保障行政部門會同市財政部門動態(tài)調整長護險籌資標準。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政府資助參保對象的個人繳費,由財政全額補助。
3、待遇保障
(1)待遇享受條件:我市長護險參保人員,經醫(yī)療機構或康復機構規(guī)范診療、失能狀態(tài)持續(xù)6個月以上或因年老失能,經申請通過評估認定符合重度失能等級標準的,自作出評估結論次月起可按規(guī)定享受長護險待遇。
(2)待遇支付范圍:主要用于支付市域內定點護理機構提供基本護理服務費用。應當由醫(yī)療、工傷保險基金支付的、由第三人負擔的、由公共衛(wèi)生負擔的、非協(xié)議管理定點機構發(fā)生的護理服務費用,不納入長護險基金支付范圍
(3)待遇支付標準:符合長護險待遇享受條件的參保人員可選擇“機構護理”或“居家護理”。
序號 | 護理類型 | 定義 | 待遇標準 |
1 | 機構護理 | 入住長護險定點護理服務機構中的護理床位、護理病區(qū),接受其提供的基本護理服務。 | 實行按床日定額標準支付,機構護理的基金最高支付額為50元/床日。 |
2 | 居家護理 | 長護險定點護理服務機構簽約后由護理人員上門提供基本護理服務。 | 享受規(guī)定時長的護理服務,居家護理的基金每月最高支付額為1200元。 |
(4)待遇變更:失能人員經申請評估為新的失能等級的,從評估結論下達的次月起按照新的失能等級享受長護險待遇。失能人員護理方式發(fā)生變更的,從變更的次日起按變更后的護理方式支付長護險待遇。失能人員經復評后不符合重度標準或死亡的,從復評或死亡的次日起終止享受長護險待遇。
已享受長護險待遇的失能人員,因病情需要到其他定點醫(yī)療機構住院治療的,從參保人住院治療的次日起暫停長護險待遇,從參保人出院當日起恢復長護險待遇。
4、評估、服務、經辦、監(jiān)管管理舉措:明確長護險參保人員享受待遇,應達到重度失能等級標準。長護險護理服務機構實行定點協(xié)議管理。長護險護理服務項目按照《浙江省長期護理保險護理服務供給規(guī)范》(DB33/T 2430—2022)標準執(zhí)行。市醫(yī)療保障行政部門可通過政府購買服務的方式招標商業(yè)保險公司具體承辦,在醫(yī)保部門指導監(jiān)督下開展政策宣傳、長護險失能評估、護理服務日常監(jiān)管等具體經辦工作。將長護險基金納入醫(yī)療保障基金監(jiān)管范圍,建立健全長護險基金監(jiān)管機制。
5、明確政策銜接:明確原吳興區(qū)“浙里惠民保”長期護理保障責任試點已享受長護待遇的重度失能人員同步過渡到全市政策性長護險制度,及殘聯(lián)原保障重度殘疾人中納入第一類生活完全不能自理的一級肢體、精神、智力殘疾人有效銜接到長護險保障范圍。明確各部門的職能分工及相關宣傳、政策解讀等工作。
6、保障措施及其他事項:要建立市長期護理保險工作機制,定期研究解決實施過程中出現(xiàn)的重大問題。相關職能部門要按照職責分工要求,加強工作協(xié)同,健全信息溝通機制,統(tǒng)籌推進長護險工作。各區(qū)縣各部門要廣泛開展宣傳,精準解讀政策,及時回應社會關切,合理引導預期,凝聚社會共識,營造良好社會氛圍。
(六)《實施方案》從什么時候開始施行?
《實施方案》自2025年1月1日起施行。實施過程中,國家和省有新規(guī)定的,從其規(guī)定。
解讀單位:湖州市醫(yī)療保障局
本文地址:文字解讀:《湖州市長期護理保險實施方案》