各省轄市、濟源示范區(qū)衛(wèi)生健康委，航空港區(qū)教文衛(wèi)體局，南陽市中醫(yī)藥發(fā)展局：

為加快推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合高質(zhì)量發(fā)展，建立完善居家社區(qū)機構(gòu)相協(xié)調(diào)的健康養(yǎng)老服務體系和服務機制，全面提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務能力，更好地滿足老年人健康養(yǎng)老服務需求，省衛(wèi)生健康委、省中醫(yī)管理局聯(lián)合制定了《推廣“全鏈式”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式實施方案》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實際認真貫徹執(zhí)行。

河南省衛(wèi)生健康委員會 河南省中醫(yī)管理局

2023年9月4日

推廣“全鏈式”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式實施方案

根據(jù)《河南省人民政府辦公廳關于加快醫(yī)學科技創(chuàng)新全面提升衛(wèi)生健康服務能力的實施意見》（豫政辦〔2022〕74號）、《河南省人民政府辦公廳關于加快推進緊密型縣域醫(yī)療共同體建設的指導意見》（豫政辦〔2020〕9號）、國家衛(wèi)生健康委等6部門《關于開展緊密型城市醫(yī)療集團建設試點工作的通知》（國衛(wèi)醫(yī)政函〔2023〕27號）、國家衛(wèi)生健康委等9部門《關于開展社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合能力提升行動的通知》（國衛(wèi)老齡函〔2022〕53號）等文件要求，結(jié)合我省實際，制定本實施方案。

一、總體要求

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，認真貫徹落實積極應對人口老齡化國家戰(zhàn)略和健康中國戰(zhàn)略，堅持以老年人健康養(yǎng)老服務需求為導向，整合利用醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務資源，拓展基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務范圍，通過推廣“全鏈式”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，優(yōu)化服務供給結(jié)構(gòu)和供給方式，提升社區(qū)居家健康養(yǎng)老服務能力，構(gòu)建資源共享、定位明確、分工協(xié)作、系統(tǒng)連續(xù)的健康養(yǎng)老服務體系和服務機制，為老年人提供包括生活照料、健康教育、預防保健、疾病診治、康復護理、長期照護、安寧療護等公平可及、綜合連續(xù)的健康養(yǎng)老服務，切實提高老年人獲得感、幸福感和安全感。

二、工作目標

強化醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務銜接融合，加快推進城市街道（社區(qū)）和縣域鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)養(yǎng)中心建設，建立健康養(yǎng)老信息化服務平臺，構(gòu)建醫(yī)療機構(gòu)+醫(yī)養(yǎng)服務中心（社區(qū)衛(wèi)生服務中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院+街道養(yǎng)老機構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院）+醫(yī)養(yǎng)服務站（社區(qū)衛(wèi)生服務站或村衛(wèi)生室+日間照料中心）+家庭的“全鏈式”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，有效推動機構(gòu)、社區(qū)、居家醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)服務全面協(xié)調(diào)發(fā)展。

2023年起，利用5年時間在部分省轄市、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范縣（市、區(qū)）和有條件的城市區(qū)、縣（市）推廣應用“全鏈式”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，服務覆蓋500個以上社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)），推動構(gòu)建“縣（市、區(qū)）-鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦事處）-村（社區(qū)）”三級聯(lián)動延伸居家的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務體系，促進健康養(yǎng)老服務能力和管理水平明顯提升。城鄉(xiāng)社區(qū)常住65歲及以上老年人家庭醫(yī)生簽約率達到85%、城鄉(xiāng)社區(qū)規(guī)范健康管理服務率≥65%、中醫(yī)藥健康管理率≥75%，建成老年友善醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)比例≥85%，老年人服務滿意度≥85%。

三、工作任務

（一）建立完善組織管理體系。各地要完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務體系，合理規(guī)劃、推廣應用“全鏈式”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式。充分發(fā)揮城市醫(yī)療集團和縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)療機構(gòu)作用，統(tǒng)籌管理醫(yī)療服務、公共衛(wèi)生、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等工作，建立“全鏈式”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合管理組織框架、規(guī)章制度和服務規(guī)范、標準，加強對醫(yī)療集團和縣域醫(yī)共體內(nèi)成員單位的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合業(yè)務指導、質(zhì)控評價、督導考核、人員培訓等；明確牽頭醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)養(yǎng)服務中心、醫(yī)養(yǎng)服務站的關系，明確社區(qū)衛(wèi)生服務中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與街道養(yǎng)老機構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院的關系，明確社區(qū)衛(wèi)生服務站或村衛(wèi)生室與日間照料中心的關系，以文件、協(xié)議等不同形式約定雙方責任與權(quán)利、服務標準和質(zhì)量要求。鼓勵其他醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)自愿加入屬地城市醫(yī)療集團或縣域醫(yī)共體。

（二）構(gòu)建“全鏈式”服務網(wǎng)絡。堅持政府主導、社會參與和市場驅(qū)動作用，鼓勵有條件的社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）或社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院）利用現(xiàn)有資源，內(nèi)部改擴建社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務設施，可采取“兩院一體”、“醫(yī)中建養(yǎng)”、“養(yǎng)中辦醫(yī)”等形式，組建社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）醫(yī)養(yǎng)服務中心；引導城鄉(xiāng)社區(qū)日間照料中心與社區(qū)衛(wèi)生服務站、農(nóng)村幸福院與村衛(wèi)生室服務銜接、融合發(fā)展，組建社區(qū)（行政村）醫(yī)養(yǎng)服務站。發(fā)揮牽頭醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌管理和技術(shù)支撐作用，構(gòu)建由“醫(yī)療機構(gòu)+醫(yī)養(yǎng)服務中心+醫(yī)養(yǎng)服務站+家庭”的“全鏈式”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，為轄區(qū)內(nèi)老年人提供全過程、連續(xù)性的健康養(yǎng)老服務。

（三）搭建智慧服務平臺。探索整合現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生、基本公共衛(wèi)生、家醫(yī)簽約、慢病管理、遠程醫(yī)療、養(yǎng)老服務、家政等信息系統(tǒng)，構(gòu)建覆蓋區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)、家庭的一體化智慧健康養(yǎng)老服務與管理平臺，探索“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”“互聯(lián)網(wǎng)+家政服務”等模式，通過“互聯(lián)網(wǎng)+”信息化設備（智慧信息軟件PC端+移動端手機APP+居家硬件設備）鏈接，有效推進居家醫(yī)養(yǎng)服務，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療健康、生活照料服務資源的共享、便利可及。鼓勵以社區(qū)租賃服務等多種方式，推進使用健康管理、康復輔具等智慧健康養(yǎng)老產(chǎn)品，滿足老年人個性化健康養(yǎng)老服務需求。

（四）推進同質(zhì)化全程服務。城市醫(yī)療集團和縣域醫(yī)共體成員單位要在制度、技術(shù)規(guī)范、服務流程、人員培訓、質(zhì)量控制、遠程醫(yī)療等方面統(tǒng)一標準，加強醫(yī)療質(zhì)量管理，強化醫(yī)防協(xié)同，注重中醫(yī)藥特色服務，完善雙向轉(zhuǎn)診和分級診療機制。鼓勵牽頭醫(yī)療機構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）建立聯(lián)合病房，選派醫(yī)護人員參與家庭醫(yī)生簽約服務，開展坐診、查房、帶教培訓、健康講座等業(yè)務；社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）醫(yī)養(yǎng)服務中心結(jié)合基本公共衛(wèi)生服務，規(guī)范開展老年人健康綜合評估、護理需求評估，制定健康管理計劃，提供疾病診療、健康教育、健康管理、定期巡診、危急重癥轉(zhuǎn)診、康復護理、中醫(yī)藥養(yǎng)生保健、安寧療護、生活照料等服務。

（五）實施網(wǎng)格化協(xié)同服務。以基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生、基本養(yǎng)老服務為基礎，拓展家庭醫(yī)生簽約服務范圍，合理確定服務內(nèi)容和工作目標，實行網(wǎng)格化管理，明確社區(qū)（行政村）分工責任，探索由鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)養(yǎng)服務中心、社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務站為主體，組建包括由家庭醫(yī)生、康復、護理、養(yǎng)老、家政等人員組成的健康養(yǎng)老服務團隊，建立健康養(yǎng)老基本服務包和服務清單，可根據(jù)個性化需求制定差異化服務包，依托智慧健康養(yǎng)老服務平臺，線上、線下相結(jié)合，為老年人提供基本醫(yī)療、預約轉(zhuǎn)診、康復護理、公共衛(wèi)生、家庭病床、上門巡診以及生活照料、家政等服務，推動實現(xiàn)居家社區(qū)機構(gòu)相協(xié)調(diào)、“醫(yī)防康護養(yǎng)助”一體化服務。

（六）提升健康服務水平。加強城市醫(yī)療集團和縣域醫(yī)共體牽頭單位老年友善醫(yī)療機構(gòu)建設和老年醫(yī)學、康復醫(yī)學、安寧療護等相關學科建設，提高多病共治服務能力，指導醫(yī)養(yǎng)服務中心、醫(yī)養(yǎng)服務站擴大提供家庭病床、上門巡診等居家醫(yī)療服務范圍，對失能老年人照護者開展照料護理技能培訓，提升社區(qū)、家庭長期照護失能老年人的能力。加強老年人合理用藥指導，落實慢性病長期處方制度。推廣中醫(yī)藥適宜技術(shù)，發(fā)揮中醫(yī)藥在老年人預防保健、醫(yī)療、康復等方面的特色作用。支持開展社區(qū)和家庭安寧療護服務，建立機構(gòu)社區(qū)家庭相銜接的安寧療護工作機制和轉(zhuǎn)診流程。

四、保障措施

（一）加大財政投入力度。落實《關于進一步推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的實施意見》（豫衛(wèi)老齡〔2023〕12號）要求，加強二級及以上綜合醫(yī)院老年醫(yī)學科建設，鼓勵將部分公立醫(yī)療機構(gòu)改建、轉(zhuǎn)型為老年醫(yī)院、康復醫(yī)院、護理院和安寧療護機構(gòu)。支持有條件的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院等利用現(xiàn)有資源，內(nèi)部改擴建社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務設施。加強醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范縣（市、區(qū)）和示范機構(gòu)項目建設，推動健康養(yǎng)老服務高質(zhì)量發(fā)展。

（二）完善醫(yī)療保障措施。落實《關于進一步加強社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務工作的通知》（豫衛(wèi)老齡〔2021〕7號）要求，建立完善基本醫(yī)療保險家庭病床管理辦法、服務規(guī)范和上門醫(yī)療護理服務的內(nèi)容、標準、收費及支付政策，支持將入住養(yǎng)老機構(gòu)的失能、慢性病老年人就醫(yī)納入家庭病床服務。鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或醫(yī)療護理人員上門為高齡、失能、行動不便的老年人提供醫(yī)療、康復、護理等服務，推動醫(yī)療衛(wèi)生服務向社區(qū)、家庭延伸。

（三）加強監(jiān)管和考核評價。建立老年健康管理服務規(guī)范、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務質(zhì)量標準體系和服務監(jiān)管制度等，加大行業(yè)監(jiān)管力度，健全河南省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合質(zhì)控體系，定期開展服務、管理、質(zhì)量、安全等方面綜合監(jiān)督檢查和考核評價，考核評價結(jié)果與財政補貼、等級評審、項目建設等掛鉤；建立信息公開制度，定期面向社會發(fā)布機構(gòu)社區(qū)居家健康養(yǎng)老服務內(nèi)容、質(zhì)量安全、考核評價、費用價格等信息，強化社會監(jiān)督。

五、組織實施

（一）加強組織領導。各地要建立完善政府主導、部門協(xié)作、社會參與的工作機制，把推廣應用“全鏈式”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式納入積極應對人口老齡化和健康河南建設總體部署，加強組織領導，完善配套政策，制定工作方案，統(tǒng)籌推進醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務供給側(cè)改革聯(lián)動。

（二）加強調(diào)研督導。各地衛(wèi)生健康部門要發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用，會同有關部門建立動態(tài)考核制度和評價指標體系，加強對“全鏈式”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式應用的調(diào)研指導和督促推進，適時進行總結(jié)評估，凝練經(jīng)驗做法，不斷改進提升。省衛(wèi)生健康委設立“全鏈式”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式推廣應用指導辦公室，加強對各地的指導和評估。

（三）加強宣傳推廣。各地要加強人口老齡化國情教育，大力宣傳老年健康、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、基本養(yǎng)老等方面政策措施，及時總結(jié)應用“全鏈式”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的好經(jīng)驗、好做法、好典型，充分利用廣播、電視、網(wǎng)絡、報刊等各種媒體, 廣泛開展宣傳，加強交流推廣，營造良好的社會氛圍，確保各項工作扎實推進，取得實效。