市政府關(guān)于建立長期護理保險制度的實施意見

為貫徹落實黨的二十大精神，滿足長期失能人員基本護理和生活照料需求，根據(jù)《江蘇省醫(yī)療保障條例》和《江蘇省醫(yī)療保障局江蘇省財政廳印發(fā)〈關(guān)于深化長期護理保險制度建設(shè)的指導(dǎo)意見〉的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2022〕85號）要求，結(jié)合我市實際，現(xiàn)就建立長期護理保險（以下簡稱“長護險”）制度提出如下意見。

一、總體要求

（一）指導(dǎo)思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的二十大精神，堅持以人民為中心，建立多元籌資、保障基本、適合市情的長護險制度，減輕失能人員經(jīng)濟負擔，不斷增強人民群眾獲得感、幸福感和安全感。

（二）基本原則。堅持以人為本，著力解決重度失能人員長期護理保障問題。堅持獨立運行，獨立險種，獨立設(shè)計，統(tǒng)籌推進。堅持適度保障，根據(jù)我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平，合理確定保障范圍和待遇標準。堅持責任共擔，多渠道籌資，合理劃分籌資責任和保障責任。堅持整體設(shè)計，分步實施，逐步完善制度體系。實行市級統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一待遇政策、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)、統(tǒng)一信息系統(tǒng)管理、統(tǒng)一監(jiān)督管理。

二、基本政策

（一）參保對象。我市基本醫(yī)療保險參保人員，同步參加長護險。綜合考慮我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平、基金籌集能力等因素，2023年起先行開展職工醫(yī)保參保人員長護險試點。根據(jù)試點情況，適時擴大到居民醫(yī)保參保人員。

（二）保障范圍。參保人員因年老、疾病、傷殘等導(dǎo)致失能且失能狀態(tài)持續(xù)6個月以上需要長期護理服務(wù)，經(jīng)申請評估符合重度失能等級標準的，可享受長護險待遇。后期根據(jù)我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平及長護險基金運行情況，由市醫(yī)療保障部門會同財政等相關(guān)部門適時調(diào)整保障范圍。

（三）資金籌集。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，通過個人繳費、財政補助和基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金劃撥等渠道按年度籌集長護險基金。鼓勵企業(yè)、單位、慈善機構(gòu)等社會團體和個人給予支持或捐助?；I集標準由市醫(yī)療保障部門會同財政等相關(guān)部門根據(jù)城鄉(xiāng)居民可支配收入等情況確定，并隨我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平及長護險基金運行情況適時調(diào)整。

職工醫(yī)保參保人員個人繳納部分，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)從職工醫(yī)保個人賬戶中一次性劃轉(zhuǎn)。職工基本醫(yī)療保險個人賬戶可為其父母、配偶、子女繳納長期護理保險費。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員個人繳納部分，在繳納居民醫(yī)保費時一并繳納。

從職工醫(yī)保市級統(tǒng)籌基金實際累計結(jié)余中一次性劃轉(zhuǎn)10%，撥付至長護險基金市級財政專戶，?？顚Ｓ?。

（四）失能評估。建立長護險失能等級評估機制。按照國家長護險失能等級評估標準，委托承辦機構(gòu)會同評估專家開展長護險失能等級評估工作，失能評估辦法另行制定。建立長護險重度失能等級評估復(fù)核機制，參保人員經(jīng)評估復(fù)核，不符合長護險待遇享受條件的，停止享受長護險待遇。失能評估費用從長護險基金中列支。

（五）待遇保障。

1. 保障項目。建立機構(gòu)護理與居家護理相結(jié)合的服務(wù)體系，根據(jù)自身需求，保障對象選擇入住長護險定點護理服務(wù)機構(gòu)（以下簡稱“服務(wù)機構(gòu)”）接受護理服務(wù)、居家接受服務(wù)機構(gòu)上門護理服務(wù)、居家親情護理服務(wù)等方式，享受長護險待遇。長護險服務(wù)內(nèi)容主要包括基本生活照料和與生活密切相關(guān)的醫(yī)療護理等。

2. 待遇支付。對符合待遇享受條件的參保人員，發(fā)生的符合長護險基金支付范圍的費用，按照不同的服務(wù)方式、服務(wù)項目和服務(wù)內(nèi)容，由長護險基金按規(guī)定支付。具體支付范圍、標準等由市醫(yī)療保障部門會同財政、民政、衛(wèi)健、殘聯(lián)等部門另行制定。

3. 建立長護險待遇動態(tài)調(diào)整機制。根據(jù)我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平、長護險基金運行情況、護理服務(wù)供給能力等因素，由市醫(yī)療保障部門會同財政等部門適時調(diào)整支付待遇。

4. 不予支付情形。下列情形發(fā)生的長期護理服務(wù)費用，不納入基金支付范圍：應(yīng)當由醫(yī)療、工傷保險基金支付的；應(yīng)當由第三人負擔的；應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的；非協(xié)議管理定點機構(gòu)發(fā)生的；其他法律、法規(guī)規(guī)定不予支付的。

5. 注重政策銜接。做好長護險與經(jīng)濟困難的高齡、失能老年人補貼以及重度殘疾人護理補貼等政策銜接。

三、管理服務(wù)

（一）基金管理。長護險基金管理參照現(xiàn)行社會保險基金有關(guān)制度執(zhí)行，實行預(yù)決算管理，單獨建賬、單獨核算，接受審計和社會監(jiān)督。

（二）經(jīng)辦管理。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)為長護險的經(jīng)辦服務(wù)管理部門，具體負責長護險的參保登記、基金籌集、結(jié)算支付、協(xié)議管理、服務(wù)監(jiān)督等經(jīng)辦管理事務(wù)。在確保基金安全和有效監(jiān)控前提下，可委托商業(yè)保險機構(gòu)參與長護險經(jīng)辦服務(wù)。建立經(jīng)辦規(guī)程和服務(wù)標準，優(yōu)化服務(wù)流程，加強對委托承辦機構(gòu)協(xié)議管理和監(jiān)督檢查。

（三）服務(wù)機構(gòu)管理。實行服務(wù)機構(gòu)協(xié)議管理。將符合條件的醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)、殘疾人托養(yǎng)康復(fù)機構(gòu)、居家上門護理服務(wù)機構(gòu)等，納入服務(wù)機構(gòu)協(xié)議管理范圍，按協(xié)議約定提供護理服務(wù)，確保服務(wù)質(zhì)量。加強對護理服務(wù)行為的監(jiān)管，建立與考核評價、服務(wù)滿意度相掛鉤的服務(wù)機構(gòu)動態(tài)調(diào)整和管理機制。

（四）結(jié)算管理。護理服務(wù)費用，應(yīng)由個人承擔的部分，由個人與服務(wù)機構(gòu)結(jié)算；應(yīng)由長護險基金支付的部分，由經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。建立與考核評價、服務(wù)滿意度相掛鉤的基金結(jié)算管理機制。

（五）信息系統(tǒng)管理。建設(shè)長護險信息管理系統(tǒng)，與現(xiàn)有醫(yī)保經(jīng)辦管理信息系統(tǒng)對接，實現(xiàn)長護險的待遇申請、失能評估、護理服務(wù)、基金結(jié)算、經(jīng)辦管理、服務(wù)監(jiān)管的信息化。

（六）監(jiān)督管理。建立健全基金監(jiān)管機制，加強基金籌集、失能評估、結(jié)算支付、機構(gòu)管理等環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理，完善投訴舉報、信息披露、內(nèi)部控制等管理制度，防范欺詐騙保行為，確?；鸢踩?。引入完善第三方監(jiān)管機制，加強對經(jīng)辦服務(wù)、護理服務(wù)等行為的監(jiān)管。

四、工作要求

（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。統(tǒng)籌推進制度建設(shè)，把準改革方向，強化部門協(xié)同，健全完善政策框架，加快推進長護險工作。各縣區(qū)人民政府、市各功能區(qū)管委會要高度重視，統(tǒng)籌推進，做好本轄區(qū)內(nèi)長護險工作。

（二）加強部門協(xié)作。發(fā)揮市醫(yī)療保障工作聯(lián)席會議統(tǒng)籌職能，加強政策研究、綜合協(xié)調(diào)和督查指導(dǎo)，推進工作落實。醫(yī)療保障部門負責長護險政策制定、組織實施、統(tǒng)一管理工作。財政部門負責長護險基金管理工作。稅務(wù)部門負責長護險基金征繳工作。衛(wèi)生健康部門負責加強護理院、康復(fù)醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)管理，強化醫(yī)療護理行業(yè)監(jiān)管。民政部門負責配置養(yǎng)老服務(wù)資源，加快養(yǎng)老機構(gòu)護理床位建設(shè)，強化養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)監(jiān)管。人社、審計、殘聯(lián)、總工會、紅十字會、慈善總會等部門單位按照各自職責，共同做好相關(guān)政策落實工作。

（三）加強護理市場培育。鼓勵社會力量、社會組織參與護理服務(wù)，鼓勵和支持護理機構(gòu)建設(shè)，發(fā)展社會化護理服務(wù)市場。鼓勵商業(yè)保險等機構(gòu)開發(fā)商業(yè)長護險產(chǎn)品，滿足群眾多樣化、多層次護理需求。加強護理服務(wù)從業(yè)人員隊伍建設(shè)，運用促進就業(yè)創(chuàng)業(yè)扶持政策和資金，鼓勵各類人員參與長期護理服務(wù)領(lǐng)域就業(yè)創(chuàng)業(yè)。

（四）加強宣傳引導(dǎo)。做好政策解讀，及時回應(yīng)社會關(guān)切，合理引導(dǎo)預(yù)期。充分調(diào)動各方力量，凝聚社會共識，支持配合長護險制度建設(shè)，為長護險制度順利推進營造良好的社會氛圍。

本實施意見自2023年10月1日起施行，有效期至2028年9月30日，長護險實施細則由市醫(yī)療保障部門會同相關(guān)部門另行制定。如國家和省出臺新規(guī)定的，從其規(guī)定。