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各區(qū)（市）縣醫(yī)保局、財政局、人社局、稅務局，各有關單位：
為貫徹落實《成都市人民政府關于深化長期照護保險制度試點的實施意見》（成府發(fā)〔2020〕16號），切實做好我市城鎮(zhèn)職工長期照護保險工作，現將《成都市城鎮(zhèn)職工長期照護保險實施細則》印發(fā)你們，請結合實際認真貫徹執(zhí)行。
成都市醫(yī)療保障局 成都市財政局
成都市人力資源和社會保障局 國家稅務總局成都市稅務局
2020年5月20日
第一條 為確保《成都市人民政府關于深化長期照護保險制度試點的實施意見》（成府發(fā)〔2020〕16號）（以下簡稱《實施意見》）順利實施，根據《實施意見》第二十一條規(guī)定，制定本實施細則。
第二條 本市行政區(qū)域內下列人員，應當參加長期照護保險：
（一）企業(yè)、民辦非企業(yè)、國家機關、事業(yè)單位等城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險單位參保人員；
（二）個體工商戶、自由職業(yè)者、靈活就業(yè)人員等城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個體參保人員。
按照住院統籌等方式參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、無個人賬戶的參保人員自愿參加長期照護保險。已經按照國家工傷保險政策享受生活護理費的工傷職工不再參加長期照護保險。
第三條 按照統賬結合方式參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保人員通過劃轉醫(yī)保統籌基金和個人賬戶方式籌資；按照住院統籌等方式參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、無個人賬戶的參保人員，通過劃撥醫(yī)保統籌基金和對應個人賬戶劃撥標準，以個人自愿繳費方式籌資。
第四條 個人賬戶劃轉標準：
（一）40歲（含）以下未退休人員個人繳費部分，以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費基數為基數，按每人每月0.1%的費率從個人賬戶中劃撥；
（二）40歲以上未退休人員，達到法定退休年齡但需繼續(xù)繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費的，個人繳費部分以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費基數為基數，按每人每月0.2%的費率從個人賬戶中劃撥；
（三）退休人員以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶劃入基數為基數，按每人每月0.3%的費率從個人賬戶中劃撥。
第五條 統籌基金劃轉標準：
（一）單位參保人員以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費基數為基數，按每人每月0.2%的費率從單位為其繳納的基本醫(yī)療保險基金中劃撥；
（二）個體參保人員以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費基數為基數，按每人每月0.2%的費率從其繳納的基本醫(yī)療保險基金中劃撥。
第六條 以住院統籌等方式參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、無個人賬戶的參保人員，個人繳費標準按統賬結合醫(yī)療保險參保人員個人賬戶劃撥標準執(zhí)行。其中退休人員繳費基數按統賬結合醫(yī)療保險參保人員中退休人員的個人賬戶劃入基數的最低標準執(zhí)行。
第七條 長期照護保險籌資的財政補助部分，所需資金由市級財政、區(qū)（市）縣財政共同分擔，具體分擔標準另行制定。
第八條 參保人員申請長期照護保險待遇時，應已連續(xù)參加我市長期照護保險滿2年，且累計繳費滿15年。累計繳費未滿15年的，可按本細則第四條規(guī)定對應的個人繳費基數，以每月0.4%的費率一次性補足長期照護保險繳費年限。補足后繼續(xù)繳費的，按本細則規(guī)定申請享受長期照護保險待遇。
第九條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員在享受長期照護保險待遇期間需按照個人繳費標準持續(xù)繳費。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員欠繳長期照護保險費，4個月（含）以內進行補足的繳費年限可連續(xù)計算。
第十條 以下年限視為長期照護保險繳費年限：
（一）本細則實施前，參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（含住院統籌等參保人員）的實際繳費年限；
（二）本細則實施后，依法依規(guī)通過費用清償、欠費補繳等一次性繳納的長期照護保險繳費年限。
第十一條 初次參加本市長期照護保險、中斷長期照護保險關系或欠費4個月以上的人員，自參?；蛑匦聟⒈Ｖ掌?，連續(xù)繳費滿2年且累計繳費滿15年以后，可申請長期照護保險待遇。
第十二條 參保人員因年老、疾病、傷殘等導致失能，經過治療不能康復，喪失生活自理能力持續(xù)6個月以上，可提出失能評定申請，評定通過后按規(guī)定享受長期照護保險待遇。
第十三條 失能評定是指喪失生活自理能力程度的等級評定。根據失能程度分為重度失能、中度失能和輕度失能。其中重度失能分為重度失能一級、重度失能二級、重度失能三級3個等級。在國家、省醫(yī)保部門未頒布失能評定標準前，按照《成都市長期照護保險成人失能綜合評估規(guī)范》及《成都市長期照護保險失能評估技術規(guī)范（失智）》進行評定。
第十四條 市醫(yī)保局、市人社局、市民政局、市財政局、市衛(wèi)健委、市市場監(jiān)管局、市殘聯等部門共同成立成都市長期照護保險資格評定委員會，評定委員會辦公室設在市勞動能力鑒定中心，具體負責：
（一）評定規(guī)則的制定、調整與維護；
（二）評定工作流程與管理辦法制定；
（三）評估人員與評定專家的管理；
（四）評估工作的檢查、督促與指導；
（五）失能評定工作的管理、指導和監(jiān)督；
（六）其他與失能評定相關的工作。
第十五條 失能評定按照提交申請、受理初審、上門評估、結論公示、異議復評等程序進行。
第十六條 申請待遇的失能人員（或其合法委托人）攜帶相關申請材料，就近向委托經辦機構提出評定申請，也可通過“蓉城照護APP”提出申請。委托經辦機構接到申請后應及時進行審核，申請人提供材料不完整或不符合失能評定條件的，應當一次性告知其需要補正的全部材料或不符合失能評定條件的具體原因。
第十七條 委托經辦機構根據失能人員提交的資料進行初審，對不能確定是否符合失能等級評定條件的，應組織進行前置調查。
第十八條 申請人有下列情形之一的，不符合失能評定條件：
（一）未參加本市長期照護保險的；
（二）申請待遇時，連續(xù)參保繳費未達到2年（含）以上，以及累計繳費未滿15年的，或未在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇享受期內的；
（三）喪失生活自理能力持續(xù)不足6個月的；
（四）申報材料不全或提供虛假材料的；
（五）失能人員申請現場評估地點在我市行政區(qū)域外的；
（六）距上次評定結論作出未滿6個月的；
（七）其他不符合我市長期照護保險失能評定范圍的。
第十九條 申請人符合失能評定條件的，委托經辦機構應從評估人員庫中隨機抽取1名評估人員，同時指派1名工作人員組成評估小組，通過審核資料、調閱申請人治療檔案、現場評估等途徑采集評估信息，上傳至失能評定信息系統。評定結果由失能評定信息系統根據評定規(guī)則自動生成。
第二十條 評估人員應客觀、公正采集評估信息。評估人員開展評估信息采集工作時，陪同工作人員應做好評估信息采集全過程監(jiān)督和評定情況記錄，以及相關材料的歸檔管理等工作。
評估人員與評定對象有親屬或利害關系的，應主動申請回避。
第二十一條 申請人經評定符合長期照護保險待遇享受條件的，評定結論應在申請人所在社區(qū)等一定范圍內公示，接受社會監(jiān)督。公示時間不少于7天，公示無異議后由委托經辦機構在公示結束后10個工作日內送達申請人或其合法委托人。
第二十二條 申請人對評定結論有異議的，可在評定結論送達后5個工作日內，就近向委托經辦機構提出復評申請。委托經辦機構應及時從評定專家?guī)熘谐槿≡u定專家，組成評定專家組對申請人進行復評，復評結論為最終結論。
第二十三條 申請人在上次評定結論作出滿6個月后，根據失能情況變化重新提出失能評定申請。委托經辦機構應及時受理并組織評估，評估流程、評定規(guī)則、時限等要求與初次申請時一致。
第二十四條 資格評定委員會通過舉報投訴、隨機抽查等方式，對享受長期照護保險待遇的失能人員進行調查回訪及動態(tài)評估。經核查發(fā)現失能等級發(fā)生變化或不符合長期照護保險支付條件的，應當及時告知委托經辦機構調整或終止其長期照護保險待遇。
第二十五條 本市范圍內各類有資質的醫(yī)療、養(yǎng)老等照護服務機構，以及愿意提供規(guī)范化照護服務的個體服務人員均可為失能人員提供長期照護服務。具體包括：
（一）照護服務機構提供的機構照護服務；
（二）照護服務機構按照約定的服務內容、服務標準與頻次等提供的居家上門照護服務；
（三）經規(guī)范化培訓合格的個體服務人員提供的居家照護服務。
第二十六條 照護服務機構應具備以下基本條件：
（一）依法成立，具有獨立法人資格；
（二）各項管理制度健全、業(yè)務管理規(guī)范；
（三）服務場所、服務設施、設備器材、機構設置、人力資源能夠保證照護服務業(yè)務的正常開展；
（四）信息系統能夠滿足長期照護保險日常管理和費用結算的需要；
（五）照護人員經過培訓，能夠提供專業(yè)照護服務。
第二十七條 照護服務機構可自愿申請成為協議照護機構。通過與委托經辦機構簽訂服務協議，明確權利義務，約定服務范圍、服務標準和結算方式等內容后實行協議管理。
第二十八條 失能人員（或其合法委托人）可根據需要選擇協議照護機構。協議照護機構應建立失能人員健康與服務檔案，報經辦機構備案后納入實名制管理。
第二十九條 失能人員可選擇經規(guī)范化培訓合格的個體服務人員提供居家照護服務。個體服務人員應接受委托經辦機構的培訓指導、監(jiān)督與管理。失能人員健康和服務檔案，由委托經辦機構負責建立并納入實名制管理。
第三十條 委托經辦機構應對提供居家照護的個體服務人員進行規(guī)范、統一的培訓。協議照護機構應加強對所在機構照護服務人員的專業(yè)技能培訓。
第三十一條 經失能評定符合長期照護保險支付條件的失能人員，從評定結論下達的次月起享受長期照護保險待遇，支付標準根據失能等級進行確定。
第三十二條 經評定符合長期照護保險待遇支付條件的失能人員，可根據其照護服務需求等，選擇以下照護服務方式：
（一）機構照護；
（二）機構提供的居家上門照護；
（三）居家照護。
第三十三條 經評定符合長期照護保險待遇支付條件的失能人員，選擇由協議照護機構提供機構照護，協議照護機構提供居家上門照護，或由經規(guī)范化培訓合格的個體服務人員提供居家照護的，長期照護保險基金按失能等級進行支付。具體的支付方式及標準另行制定。
第三十四條 經評定符合長期照護保險待遇支付條件的失能人員，選擇由未經規(guī)范化培訓合格的人員提供居家照護的，其基礎照護待遇，長期照護保險基金以失能等級對應待遇標準80%的比例支付。
第三十五條 失能人員失能情況發(fā)生變化，經評定為新的失能等級的，從評定結論下達的次月起按照新的失能等級享受長期照護保險待遇；接受長期照護的服務方式發(fā)生變更的，從變更的次月起按照新的服務方式對應的支付標準支付待遇。
第三十六條 參保人員發(fā)生應由第三方依法承擔的護理、康復及照護費用，以及按照其他政策已享受護理補貼的照護費用，長期照護保險基金不予支付。第三方不支付或者無法確定第三方，且參保人員經評定達到待遇享受條件的，按照《實施意見》規(guī)定享受長期照護保險待遇。醫(yī)保經辦機構有權向第三方追償。
第三十七條 各級社會保險經辦機構負責城鎮(zhèn)職工長期照護保險的參保登記管理，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險征收機構負責長期照護保險基金征收、劃轉工作。
第三十八條 市醫(yī)保經辦機構負責全市長期照護保險經辦管理工作，具體負責：
（一）經辦流程、服務標準與經辦管理辦法的制定；
（二）委托經辦機構的招標、監(jiān)督與管理；
（三）協議照護機構準入、考核管理辦法的制定；
（四）長期照護服務的日常監(jiān)管；
（五）長期照護保險費用的審核、結算；
（六）委托經辦業(yè)務培訓、指導、監(jiān)督、考核；
（七）個體服務人員的培訓、監(jiān)督；
（八）接受企業(yè)、單位與個人慈善捐助；
（九）其他經辦管理工作。
第三十九條 市醫(yī)保經辦機構可通過公開招標方式，將部分經辦業(yè)務委托給商業(yè)保險公司等機構，具體包括：
（一）長期照護保險政策宣傳與咨詢；
（二）照護服務機構協議管理；
（三）失能評定相關工作；
（四）長期失能人員待遇與服務提供方式的確定；
（五）長期失能人員的實名制管理；
（六）個體服務人員的培訓、監(jiān)督；
（七）長期照護服務質量監(jiān)管；
（八）長期照護保險費用初審、結算與支付；
（九）其他需要委托經辦的業(yè)務。
第四十條 區(qū)（市）縣醫(yī)保經辦機構負責本轄區(qū)內長期照護保險經辦管理工作，具體負責：
（一）長期照護保險政策宣傳和咨詢工作；
（二）評估人員管理；
（三）失能評定的日常監(jiān)管；
（四）委托經辦機構的監(jiān)督管理；
（五）協議照護機構的監(jiān)督管理；
（六）照護服務人員的培訓、監(jiān)督和管理；
（七）失能人員照護服務情況日常監(jiān)管。
第四十條 投標的商業(yè)保險公司等機構應當依法成立并具有在本市開展業(yè)務的資質。同一商業(yè)保險（集團）公司投標參與長期照護保險經辦業(yè)務的子公司不得超過一家。
第四十一條 中標的委托經辦機構分片區(qū)承辦，根據中標順序依次確定承辦片區(qū)。
第四十二條 市醫(yī)保事務中心、市醫(yī)保信息中心負責按照網上申報受理、服務實時監(jiān)控與費用聯網結算的要求，結合長期照護保險信息系統建設規(guī)范，建設、管理與維護全市長期照護保險信息管理系統。委托經辦機構與協議照護機構可在長期照護保險信息管理系統基礎上開發(fā)個性化管理與服務的信息系統。開發(fā)的信息系統，醫(yī)保經辦機構具有使用權，系統采集的與參保人員相關數據歸市醫(yī)保經辦機構保管。
第四十三條 應由長期照護保險支付的費用，由委托經辦機構根據考核情況按月與協議照護機構或個體服務人員結算。
第四十四條 委托經辦機構應建立質量評價機制、運行分析等管理制度，通過疑點數據稽核、隨機抽查等手段，加大對照護服務情況的跟蹤管理。
第四十五條 市醫(yī)保經辦機構應建立對委托經辦機構的考核考評和服務費用結算機制，作為經辦服務費的依據，具體包括：
（一）經辦服務工作情況；
（二）失能評定工作情況；
（三）照護服務質量監(jiān)督檢查情況；
（四）其他需要考核的內容。
第四十六條 市醫(yī)保經辦機構按季度將長期照護保險基金劃撥給委托經辦機構，用于支付待遇和失能評定費用，同時預留10%的基金作為風險準備金。在年度基金結余范圍內，市醫(yī)保經辦機構根據投標報價及年度考核情況，確定經辦服務費用。具體辦法由市醫(yī)保經辦機構另行制定。
第四十七條 各級醫(yī)保經辦機構應建立舉報投訴、信息披露、內部控制、欺詐防范等風險管理機制，確?；鹌椒€(wěn)運行和安全可靠。
第四十八條 醫(yī)保經辦機構、社會保險經辦機構、社會保險費征收機構、委托經辦機構、協議照護機構、評估機構、培訓機構、經辦工作人員、參保人員、照護服務人員等違反法律、法規(guī)以及長期照護保險政策和管理規(guī)定的，按《中華人民共和國社會保險法》和《成都市查處騙取社會保險基金規(guī)定》（市政府180號令）等相關規(guī)定處理。
第四十九條 市醫(yī)療保障行政部門可根據試點情況，會同相關部門對本細則內容進行調整。
第五十條 本細則與《實施意見》同時施行，本市過去制定的有關城鎮(zhèn)職工長期照護保險政策與本實施細則不一致的，以本細則為準。
第五十一條 本細則實施過程中的具體問題由市醫(yī)療保障行政部門負責解釋。
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