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各區(qū)（市）縣醫(yī)保局、財政局、人社局、稅務局，各有關單位：
為貫徹落實《成都市人民政府關于深化長期照護保險制度試點的實施意見》（成府發(fā)〔2020〕16號），切實做好我市城鄉(xiāng)居民長期照護保險工作，現(xiàn)將《成都市城鄉(xiāng)居民長期照護保險實施細則》印發(fā)你們，請結合實際認真貫徹執(zhí)行。
成都市醫(yī)療保障局 成都市財政局
成都市人力資源和社會保障局 國家稅務總局成都市稅務局
2020年5月20日
第一條為確?！冻啥际腥嗣裾P于深化長期照護保險制度試點的實施意見》（成府發(fā)〔2020〕16號）（以下簡稱《實施意見》）順利實施，根據《實施意見》二十一條規(guī)定，制定本實施細則。
第二條參加成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員，應當同步參加長期照護保險。
學生兒童、大學生城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員（含新生兒和散居兒童），暫不參加長期照護保險。
第三條2021年城鄉(xiāng)居民長期照護保險個人繳費標準為每人每年25元，與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金合并征收。
由政府補助參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員，其長期照護保險個人繳費部分，參照基本醫(yī)療保險的補助方式、補助渠道和補助比例確定。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員在享受長期照護保險待遇期間，應當按照個人繳費標準持續(xù)繳費。
第四條城鄉(xiāng)居民長期照護保險財政補助分設兩檔，未滿60周歲（不含）的參保人員，財政補助標準為每人每年13元；已滿60周歲（含60周歲）的參保人員，財政補助標準為每人每年20元。
第五條長期照護保險籌資的財政補助部分，所需資金由市級財政、區(qū)（市）縣財政共同分擔，具體分擔標準另行制定。
第六條參保人員申請長期照護保險待遇時，應持續(xù)不間斷參加我市基本醫(yī)療保險滿2年（含），并處于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇享受期內。
第七條自2021年1月1日起，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員因年老、疾病、傷殘等導致失能，經過治療不能康復，喪失生活自理能力持續(xù)6個月以上，可提出失能評定申請，評定通過后按規(guī)定享受長期照護保險待遇。
第八條失能評定是指喪失生活自理能力程度的等級評定。根據失能程度分為重度失能、中度失能和輕度失能。其中重度失能分為重度失能一級、重度失能二級、重度失能三級3個等級。在國家、省醫(yī)保部門未頒布失能評定標準前，按照《成都市長期照護保險成人失能綜合評估規(guī)范》及《成都市長期照護保險失能評估技術規(guī)范（失智）》進行評定。
第九條市醫(yī)保局、市人社局、市民政局、市財政局、市衛(wèi)健委、市市場監(jiān)管局、市殘聯(lián)等部門共同成立成都市長期照護保險資格評定委員會，評定委員會辦公室設在市勞動能力鑒定中心，具體負責：
（一）評定規(guī)則的制定、調整與維護；
（二）評定工作流程與管理辦法制定；
（三）評估人員與評定專家的管理；
（四）評估工作的檢查、督促與指導；
（五）失能評定工作的管理、指導和監(jiān)督；
（六）其他與失能評定相關的工作。
第十條失能評定按照提交申請、受理初審、上門評估、結論公示、異議復評等程序進行。
第十一條申請待遇的失能人員（或其合法委托人）攜帶相關申請材料，就近向委托經辦機構提出評定申請，也可通過“蓉城照護app”提出申請。委托經辦機構接到申請后應及時進行審核，申請人提供材料不完整或不符合失能評定條件的，應當一次性告知其需要補正的全部材料或不符合失能評定條件的具體原因。
第十二條委托經辦機構根據失能人員提交的資料進行初審，對不能確定是否符合失能等級評定條件的，應組織前置調查。
第十三條申請人有下列情形之一的，不符合失能評定條件：
（一）未參加本市長期照護保險的；
（二）申請待遇時，連續(xù)參保繳費未達到2年（含）以上，或未在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇享受期內的；
（三）持續(xù)喪失生活自理能力不足6個月的；
（四）申報材料不全或提供虛假材料的；
（五）失能人員申請現(xiàn)場評估地址在我市行政區(qū)域外的；
（六）距上次評定結論作出未滿6個月的；
（七）其他不符合我市長期照護保險失能評定范圍的。
第十四條申請人符合失能評定條件的，委托經辦機構應從評估人員庫中隨機抽取1名評估人員，同時指派1名工作人員組成評估小組，通過審核資料、調閱申請人治療檔案、現(xiàn)場評估等途徑采集評估信息，上傳至失能評定信息系統(tǒng)。評定結果由失能評定信息系統(tǒng)根據評定規(guī)則自動生成。
第十五條評估人員應客觀、公正采集評估信息。評估人員開展評估信息采集工作時，陪同工作人員應做好評估信息采集全過程監(jiān)督和評定情況記錄，以及相關材料的歸檔管理等工作。
評估人員與評定對象有親屬或利害關系的，應主動申請回避。
第十六條申請人經評定符合長期照護保險待遇享受條件的，評定結論應在申請人所在社區(qū)等一定范圍內公示，接受社會監(jiān)督。公示時間不少于7天，公示無異議后由委托經辦機構在公示結束后10個工作日內送達申請人或其合法委托人。
第十七條申請人對評定結論有異議的，可在評定結論送達后5個工作日內，就近向委托經辦機構向提出復評申請。委托經辦機構應及時從評定專家?guī)熘谐槿≡u定專家，組成評定專家組對申請人進行復評，復評結論為最終結論。
第十八條申請人在上次評定結論作出滿6個月后，可根據失能情況變化重新提出失能評定申請。委托經辦機構應及時受理并組織評估，評估流程、評定規(guī)則、時限等要求與初次申請時一致。
第十九條資格評定委員會通過舉報投訴受理、隨機抽查等方式，對享受長期照護保險待遇的失能人員進行調查回訪及動態(tài)評估。經核查發(fā)現(xiàn)失能等級發(fā)生變化或不符合長期照護保險支付條件的，應當及時告知委托經辦機構調整或終止其長期照護保險待遇。
第二十條本市范圍內各類醫(yī)療、養(yǎng)老等照護服務機構，以及愿意提供規(guī)范化照護服務的個體服務人員均可為失能人員提供長期照護服務。具體包括：
（一）照護服務機構提供的機構照護服務；
（二）照護服務機構按照約定的服務內容、服務標準與頻次等提供的居家上門照護服務；
（三）經規(guī)范化培訓合格的個體服務人員提供的居家照護服務。
第二十一條照護服務機構應具備以下基本條件：
（一）依法成立，具有獨立法人資格；
（二）各項管理制度健全、業(yè)務管理規(guī)范；
（三）服務場所、服務設施、設備器材、機構設置、人力資源能夠保證照護服務業(yè)務的正常開展；
（四）信息系統(tǒng)能夠滿足長期照護保險日常管理和費用結算的需要；
（五）照護人員經過培訓，能夠提供專業(yè)照護服務。
第二十二條照護服務機構可自愿申請成為協(xié)議照護機構。通過與委托經辦機構簽訂服務協(xié)議，明確權利義務，約定服務范圍、服務標準和結算方式等內容后實行協(xié)議管理。
第二十三條失能人員（或其合法委托人）可根據需要選擇協(xié)議照護機構。協(xié)議照護機構應建立失能人員健康與服務檔案，報經辦機構備案后納入實名制管理。
第二十四條失能人員可選擇經規(guī)范化培訓合格的個體服務人員提供居家照護服務。個體服務人員應接受委托經辦機構的培訓指導、監(jiān)督與管理。失能人員健康和服務檔案，由委托經辦機構負責建立并納入實名制管理。
第二十五條委托經辦機構應對提供居家照護的個體服務人員進行規(guī)范、統(tǒng)一的培訓。協(xié)議照護機構應加強對所在機構照護服務人員的專業(yè)技能培訓。
第二十六條自2021年1月1日起，經失能評定符合長期照護保險支付條件的失能人員，從評定結論下達的次月起享受長期照護保險待遇，支付標準根據失能等級進行確定。
第二十七條經評定符合長期照護保險待遇支付條件的失能人員，可根據其照護服務需求等，選擇以下照護服務方式：
（一）機構照護；
（二）機構提供的居家上門照護；
（三）居家照護。
第二十八條經評定符合長期照護保險待遇支付條件的失能人員，選擇由協(xié)議照護機構提供機構照護，協(xié)議照護機構提供居家上門照護，或由經規(guī)范培訓合格的個體服務人員提供居家照護的，長期照護保險基金按重度失能等級進行支付。具體的支付標準和支付方式另行制定。
第二十九條經評定符合長期照護保險待遇支付條件的失能人員，選擇由未經規(guī)范化培訓的人員提供居家照護的，其基礎照護待遇，長期照護保險基金以失能等級對應待遇標準80%的比例支付。
第三十條失能人員失能情況發(fā)生變化，經評定為新的失能等級的，從評定結論下達的次月起按照新的失能等級享受長期照護保險待遇；接受長期照護的服務方式發(fā)生變更的，從變更的次月起按照新的服務方式對應的支付標準支付待遇。
第三十一條參保人員發(fā)生應由第三方依法承擔的護理、康復及照護費用，以及按照其他政策已享受護理補貼的照護費用，長期照護保險基金不支付照護服務費用。第三方不支付或者無法確定第三方，且參保人員經評定達到待遇享受條件的，可按照《實施意見》規(guī)定享受長期照護保險待遇。醫(yī)保經辦機構有權向第三方追償。
第三十二條各級醫(yī)保經辦機構負責城鄉(xiāng)居民長期照護保險的參保登記管理，各級稅務部門負責長期照護保險基金征收工作。
第三十三條市醫(yī)保經辦機構負責全市長期照護保險經辦管理工作，具體負責：
（一）經辦流程、服務標準與管理辦法的制定；
（二）委托經辦機構的招標、監(jiān)督與管理；
（三）協(xié)議照護機構準入、考核管理辦法的制定；
（四）長期照護服務的日常監(jiān)管；
（五）長期照護保險費用的審核、結算；
（六）委托經辦業(yè)務培訓、指導、監(jiān)督、考核；
（七）個體服務人員的培訓、監(jiān)督；
（八）接受企業(yè)、單位與個人慈善捐助；
（九）其他經辦管理工作。
第三十四條市醫(yī)保經辦機構可通過公開招標方式，將部分經辦業(yè)務委托給商業(yè)保險公司等機構，具體包括：
（一）長期照護保險政策宣傳與咨詢；
（二）照護服務機構協(xié)議管理；
（三）失能評定相關工作；
（四）長期失能人員待遇與服務提供方式的確定；
（五）長期失能人員的實名制管理；
（六）個體服務人員的培訓、監(jiān)督；
（七）長期照護服務質量監(jiān)管；
（八）長期照護保險費用初審、結算與支付；
（九）其他需要委托經辦的業(yè)務。
第三十五條區(qū)（市）縣醫(yī)保經辦機構負責本轄區(qū)內長期照護保險經辦管理工作，具體負責：
（一）長期照護保險政策宣傳和咨詢工作；
（二）評估人員管理；
（三）失能評定的日常監(jiān)管；
（四）委托經辦機構的監(jiān)督管理；
（五）協(xié)議照護機構的監(jiān)督管理；
（六）個體服務人員的培訓、監(jiān)督和管理；
（七）失能人員照護服務情況日常監(jiān)管。
第三十六條投標的商業(yè)保險公司等機構應當依法成立并具有在本市開展業(yè)務的資質。同一商業(yè)保險（集團）公司投標參與長期照護保險經辦業(yè)務的子公司不得超過一家。
第三十七條中標的委托經辦機構分片區(qū)承辦，根據中標順序依次確定承辦片區(qū)。承辦成都市城鎮(zhèn)職工長期照護保險的商業(yè)保險公司，同時承辦城鄉(xiāng)居民長期照護保險業(yè)務。
第三十八條市醫(yī)保事務中心、市醫(yī)保信息中心負責按照網上申報受理、服務實時監(jiān)控與費用聯(lián)網結算的要求，結合長期照護保險信息系統(tǒng)建設規(guī)范，建設、管理與維護全市長期照護保險信息管理系統(tǒng)。委托經辦機構與協(xié)議照護機構可在長期照護保險信息管理系統(tǒng)基礎上開發(fā)個性化管理與服務的信息系統(tǒng)。開發(fā)的信息系統(tǒng)，醫(yī)保經辦機構具有使用權，系統(tǒng)采集的與參保人員相關數(shù)據歸市醫(yī)保經辦機構保管。
第三十九條應由長期照護保險支付的費用，由委托經辦機構根據考核情況按月與協(xié)議照護機構或個體服務人員結算。
第四十條委托經辦機構應建立質量評價機制、運行分析等管理制度，通過信息網絡系統(tǒng)、隨機抽查等手段，加大對照護服務情況的跟蹤管理。
第四十一條市醫(yī)保經辦機構應建立對委托經辦機構的考核考評和服務費用結算機制，作為經辦服務費的依據，具體包括：
（一）經辦服務工作情況；
（二）失能評定工作情況；
（三）照護服務質量評價情況；
（四）其他需要考核的內容。
第四十二條市醫(yī)保經辦機構按季度將長期照護保險基金劃撥給委托經辦機構，用于支付待遇和失能評定費用，同時預留10%的基金作為風險準備金。在年度基金結余范圍內，市醫(yī)保經辦機構根據投標報價及年度考核情況，確定經辦服務費用。具體辦法由市醫(yī)保經辦機構另行制定。
第四十三條各級醫(yī)保經辦機構應建立舉報投訴、信息披露、內部控制、欺詐防范等風險管理機制，確?；鹌胶膺\行和安全可靠。
第四十四條醫(yī)保經辦機構、社會保險經辦機構、社會保險費征收機構、委托經辦機構、協(xié)議照護機構、評估機構、培訓機構，經辦工作人員、參保人員、照護服務人員等違反長期照護保險管理規(guī)定的，按《中華人民共和國社會保險法》和《成都市查處騙取社會保險基金規(guī)定》（市政府180號令）等相關規(guī)定處理。
第四十五條市醫(yī)療保障行政部門可根據試點情況，會同相關部門對本細則內容進行調整。
第四十六條本實施細則與《實施意見》同時施行，實施過程中的具體問題由市醫(yī)療保障行政部門負責解釋。
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