湘潭市人民政府辦公室

關(guān)于印發(fā)《湘潭市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)實(shí)施方案》的通知

各縣市區(qū)人民政府，湘潭高新區(qū)、經(jīng)開區(qū)和昭山示范區(qū)管委會(huì)，市直機(jī)關(guān)各單位，市屬和駐市各企事業(yè)單位，各人民團(tuán)體：

《湘潭市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)實(shí)施方案》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)予印發(fā)，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。

湘潭市人民政府辦公室

2020年12月10日

（此件主動(dòng)公開）

湘潭市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)實(shí)施方案

為貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的決策部署，積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)，提高人民健康水平，不斷完善與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相協(xié)調(diào)的社會(huì)保障制度體系，保障長(zhǎng)期失能人員的基本護(hù)理需求，根據(jù)《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》(主席令第38號(hào)，2019年）和《國(guó)家醫(yī)保局財(cái)政部關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號(hào)）精神，結(jié)合湘潭實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、總體要求

（一）指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院和省委、省人民政府有關(guān)決策部署，堅(jiān)持以人民健康為中心，聚焦解決失能人員長(zhǎng)期護(hù)理保障問題，深入探索建立適應(yīng)我市的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，進(jìn)一步健全更加公平更可持續(xù)的社會(huì)保障體系，不斷增強(qiáng)人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。

（二）基本原則。堅(jiān)持以人為本、保障基本的原則。低水平起步，以收定支，合理確定基本保障范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)解決重度失能人員長(zhǎng)期護(hù)理保障問題，提高失能人員的生活質(zhì)量。根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和基金運(yùn)行情況，逐步擴(kuò)大制度覆蓋面和保障范圍，提升保障水平。堅(jiān)持獨(dú)立運(yùn)行、市級(jí)統(tǒng)籌的原則。著眼于建立獨(dú)立險(xiǎn)種，獨(dú)立設(shè)計(jì)、獨(dú)立推進(jìn)。強(qiáng)化市級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一政策、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。堅(jiān)持機(jī)制創(chuàng)新、責(zé)任共擔(dān)的原則。實(shí)施政府主導(dǎo)、社會(huì)參與、專業(yè)承辦，探索可持續(xù)發(fā)展的運(yùn)行機(jī)制，提升保障效能和管理水平。遵循權(quán)利義務(wù)對(duì)等，多渠道籌資，合理劃分籌資責(zé)任和保障責(zé)任。

（三）工作目標(biāo)。建立以用人單位和個(gè)人繳費(fèi)為主，政府補(bǔ)助和社會(huì)互助相結(jié)合的多渠道基金籌集方式，為長(zhǎng)期失能人員的基本生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供服務(wù)或資金保障的社會(huì)保險(xiǎn)制度。力爭(zhēng)在試點(diǎn)期間，形成適應(yīng)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和老齡化發(fā)展趨勢(shì)，滿足群眾多元需求的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，提升護(hù)理服務(wù)能力，切實(shí)保障我市重度失能人員基本護(hù)理需求，為全面建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度提供可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗(yàn)。

二、基本政策

（四）參保對(duì)象。湘潭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，包括在職職工、退休人員、靈活就業(yè)人員。在參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。在總結(jié)評(píng)估試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，可綜合考慮經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、資金籌集能力和保障需要等因素，逐步將參保對(duì)象范圍擴(kuò)大到城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。

（五）資金籌集。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金按照以收定支、收支平衡的原則籌集，建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

1.籌資渠道。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金按年度籌集，以單位和個(gè)人繳費(fèi)為主，單位和個(gè)人繳費(fèi)原則上按同比例分擔(dān)，起步階段為不增加單位負(fù)擔(dān)，單位繳費(fèi)從其繳納的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中劃出；個(gè)人繳費(fèi)由其職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶代扣代繳；對(duì)于單建統(tǒng)籌、不建立個(gè)人賬戶的小微企業(yè)職工個(gè)人繳費(fèi)，由其用人單位代扣代繳。鼓勵(lì)企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人捐助資金。試點(diǎn)啟動(dòng)階段，從我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金一次性劃撥500萬元作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)啟動(dòng)資金。

2.籌資標(biāo)準(zhǔn)。在職職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)單位繳納部分以用人單位上年度職工工資總額（單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)年繳費(fèi)基數(shù)）為基數(shù)，按0.12%的費(fèi)率繳納；個(gè)人繳納部分以本人上年度工資收入（個(gè)人基本醫(yī)療保險(xiǎn)年繳費(fèi)基數(shù)）為基數(shù)，按0.12%的費(fèi)率繳納。退休人員長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)以本人上年度養(yǎng)老退休金收入總額為基數(shù)，由個(gè)人按0.24%的費(fèi)率繳納。靈活就業(yè)人員長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)以上年度湖南省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資為基數(shù)，由個(gè)人按0.24%的費(fèi)率繳納。

（六）待遇支付條件。享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的人員，應(yīng)同時(shí)符合以下條件：

1.長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保人員中因年老、疾病、傷殘等原因?qū)е律畈荒茏岳?，?jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或康復(fù)機(jī)構(gòu)規(guī)范診療、重度失能狀態(tài)持續(xù)6個(gè)月以上，經(jīng)申請(qǐng)通過評(píng)估達(dá)到重度失能標(biāo)準(zhǔn)的人員。

2.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在本市連續(xù)參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)繳費(fèi)2年(含)以上，可申請(qǐng)享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度啟動(dòng)前已參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并在啟動(dòng)后連續(xù)繳納長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)的參保人員，不受該項(xiàng)條件限制。

（七）待遇支付范圍。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金主要用于支付符合規(guī)定的機(jī)構(gòu)和人員提供基本護(hù)理服務(wù)所發(fā)生的費(fèi)用，包括提供基本生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)所發(fā)生的費(fèi)用、失能評(píng)估員及評(píng)估專家的勞務(wù)費(fèi)用。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇不得與基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇同時(shí)享受。因交通事故、刑事案件、工傷事故、醫(yī)療事故等導(dǎo)致的重度失能人員，其護(hù)理費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或無法確定第三人的，由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金先行支付。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

（八）護(hù)理服務(wù)形式及支付標(biāo)準(zhǔn)。屬于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付范圍的護(hù)理費(fèi)用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金和個(gè)人按比例分擔(dān)。

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理，二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付限額為100元/人/天，一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付限額為80元/人/天，其中長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金承擔(dān)70%，個(gè)人承擔(dān)30%。

2.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理，支付限額為50元/人/天，其中長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金承擔(dān)70%，個(gè)人承擔(dān)30%。

3.機(jī)構(gòu)上門護(hù)理，支付限額為40元/人/天，由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金承擔(dān)80%，個(gè)人承擔(dān)20%。

根據(jù)保障對(duì)象病情變化，其護(hù)理方式可在醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理、機(jī)構(gòu)上門護(hù)理方式中相互轉(zhuǎn)換，但不得重復(fù)享受待遇。建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，根據(jù)基金運(yùn)行情況和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，適時(shí)調(diào)整保障范圍和保障水平，調(diào)整方案由市醫(yī)保局報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施，并按程序報(bào)省醫(yī)保局、省財(cái)政廳和國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部備案。

（九）待遇資格評(píng)定

1.評(píng)定機(jī)構(gòu)。市醫(yī)保局會(huì)同市民政局、市財(cái)政局、市人力資源社會(huì)保障局、市衛(wèi)生健康委等部門成立湘潭市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資格評(píng)定委員會(huì)，負(fù)責(zé)制定失能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)、失能評(píng)定管理辦法和工作流程，指導(dǎo)、監(jiān)督全市失能評(píng)定工作。委員會(huì)下設(shè)辦公室，辦公地點(diǎn)設(shè)市醫(yī)保局，負(fù)責(zé)委員會(huì)日常工作。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)參保人員的失能評(píng)定工作，委托承辦機(jī)構(gòu)或第三方評(píng)定機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)失能等級(jí)評(píng)定的具體業(yè)務(wù)。

2.評(píng)定管理。參保人員申請(qǐng)享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇，應(yīng)按照失能評(píng)定規(guī)范進(jìn)行失能評(píng)定。失能評(píng)估員和評(píng)估專家勞務(wù)費(fèi)用按規(guī)定由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付。失能等級(jí)評(píng)定結(jié)果有效期為2年，失能人員或其監(jiān)護(hù)人應(yīng)在有效期屆滿前60天內(nèi)重新提出失能等級(jí)評(píng)定申請(qǐng)，根據(jù)復(fù)審結(jié)果重新核定待遇享受資格。

三、管理服務(wù)

（十）基金管理

1.長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，納入財(cái)政基金專戶管理，參照現(xiàn)行社會(huì)保險(xiǎn)基金有關(guān)制度執(zhí)行?；饐为?dú)建賬，單獨(dú)核算，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。

2.建立健全長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金監(jiān)管機(jī)制，創(chuàng)新基金監(jiān)管手段，完善舉報(bào)投訴、信息披露、內(nèi)部控制、欺詐防范等風(fēng)險(xiǎn)管理制度，確?；鸢踩?。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金管理辦法由市醫(yī)保局會(huì)同市財(cái)政局等職能部門另行制定。

（十一）服務(wù)機(jī)構(gòu)管理。實(shí)行定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入機(jī)制，具備長(zhǎng)期護(hù)理?xiàng)l件的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，均可向醫(yī)保部門提出承擔(dān)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)的申請(qǐng)，按照“合理布局、公立與民營(yíng)兼顧、擇優(yōu)確定”的原則，經(jīng)醫(yī)保部門評(píng)估確認(rèn)后，納入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)。

（十二）建立完善從業(yè)人員培養(yǎng)機(jī)制。鼓勵(lì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)、職業(yè)院校、培訓(xùn)機(jī)構(gòu)等加大對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)人員的培養(yǎng)力度，提升行業(yè)護(hù)理服務(wù)水平。

（十三）委托承辦機(jī)構(gòu)管理。通過公開招標(biāo)形式，引入有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)公司參與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)，充實(shí)經(jīng)辦力量。市醫(yī)保局與委托承辦機(jī)構(gòu)簽訂長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利和義務(wù)，明確基金風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制和結(jié)算辦法，明確服務(wù)管理要求。建立績(jī)效評(píng)價(jià)、考核激勵(lì)、風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力和效率。經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)綜合考慮服務(wù)人口、機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本、工作績(jī)效等因素，從長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金中按比例支付，具體辦法在協(xié)議中約定。

（十四）信息平臺(tái)建設(shè)。加快長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)系統(tǒng)平臺(tái)建設(shè)，推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”等創(chuàng)新技術(shù)應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與委托承辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)，以及民政、衛(wèi)生健康等相關(guān)職能部門信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上申報(bào)、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和服務(wù)監(jiān)控等功能，滿足長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)工作信息化發(fā)展要求。

四、組織實(shí)施

（十五）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。成立湘潭市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)工作專班。由市人民政府分管副市長(zhǎng)任組長(zhǎng)，市人民政府協(xié)管副秘書長(zhǎng)、市醫(yī)保局局長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，市發(fā)改委、市財(cái)政局、市民政局、市人力資源社會(huì)保障局、市衛(wèi)生健康委、市醫(yī)保局、市稅務(wù)局、湘潭銀保監(jiān)分局和各縣市區(qū)人民政府分管負(fù)責(zé)人為成員，工作專班下設(shè)辦公室，辦公地點(diǎn)設(shè)市醫(yī)保局，市醫(yī)保局分管副局長(zhǎng)兼任辦公室主任，負(fù)責(zé)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)工作的綜合協(xié)調(diào)和組織實(shí)施工作。各縣市區(qū)人民政府要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化工作保障，協(xié)同推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)。

（十六）明確責(zé)任分工。各級(jí)各有關(guān)部門要切實(shí)提高政治站位、統(tǒng)一思想、各司其職、密切配合，共同推進(jìn)試點(diǎn)工作有序開展。具體職責(zé)分工如下：

市醫(yī)保局負(fù)責(zé)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)工作，負(fù)責(zé)會(huì)同相關(guān)部門制定長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策文件；負(fù)責(zé)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理工作；負(fù)責(zé)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)上下銜接及委托承辦機(jī)構(gòu)公開競(jìng)標(biāo)工作；負(fù)責(zé)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的費(fèi)用結(jié)算和撥付工作。市、縣市區(qū)醫(yī)療保障事務(wù)中心負(fù)責(zé)本區(qū)域內(nèi)參保人員的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金籌集、失能評(píng)估等具體經(jīng)辦工作。

市發(fā)改委負(fù)責(zé)將養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展納入“十四五”規(guī)劃綱要。

市財(cái)政局負(fù)責(zé)統(tǒng)籌保障長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作所需經(jīng)費(fèi)，會(huì)同相關(guān)部門做好長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金的監(jiān)督和管理。

市稅務(wù)局負(fù)責(zé)做好長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金征繳工作，通過加大征收力度，保證基金籌措到位。

市民政局負(fù)責(zé)做好養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的規(guī)范管理工作，制定特殊困難群體繳費(fèi)補(bǔ)助政策。

市人力資源社會(huì)保障局負(fù)責(zé)加大養(yǎng)老護(hù)理從業(yè)人員培訓(xùn)力度，全面提升全市養(yǎng)老護(hù)理行業(yè)服務(wù)水平；加強(qiáng)失能評(píng)估員培訓(xùn)力度，提升全市失能評(píng)估水平。

市衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，規(guī)范醫(yī)療護(hù)理服務(wù)行為，提高醫(yī)療護(hù)理服務(wù)能力。

湘潭銀保監(jiān)分局負(fù)責(zé)監(jiān)管相關(guān)商業(yè)保險(xiǎn)公司的服務(wù)質(zhì)量和市場(chǎng)行為。

（十七）完善工作機(jī)制。落實(shí)國(guó)家和省關(guān)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的統(tǒng)一部署，按要求及時(shí)向上級(jí)部門報(bào)送運(yùn)行數(shù)據(jù)和試點(diǎn)情況。及時(shí)研究試點(diǎn)中的新情況新問題，總結(jié)好的經(jīng)驗(yàn)做法，加強(qiáng)橫向交流，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)社會(huì)各方資源，確保試點(diǎn)工作穩(wěn)步推進(jìn)。

（十八）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。加大宣傳力度，做好政策解讀，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，合理引導(dǎo)預(yù)期。凝聚社會(huì)共識(shí)，充分調(diào)動(dòng)各方面力量支持配合試點(diǎn)工作，營(yíng)造長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)良好氛圍。

本實(shí)施方案自印發(fā)之日起施行，有效期2年。本實(shí)施方案有關(guān)規(guī)定事項(xiàng)由市醫(yī)保局負(fù)責(zé)解釋。