次網(wǎng)友評論： 0 條第一條 為加強長期護理保險失能評定管理，規(guī)范長期護理保險失能評定程序，根據(jù)《湘潭市長期護理保險制度試點實施方案》（潭政辦發(fā)〔2020〕33號）及《湘潭市長期護理保險制度實施細則（試行）》（潭醫(yī)保發(fā)〔2021〕1號）等規(guī)定，制定本辦法。
第二條本辦法適用于湘潭市范圍內(nèi)的長期護理保險失能評定管理工作。失能評定是指對喪失生活自理能力程度的等級評定。
第三條湘潭市長期護理保險失能評定委員會（以下簡稱評定委員會）由市醫(yī)療保障局、市民政局、市財政局、市衛(wèi)生健康委等部門組成，辦公室設(shè)在市醫(yī)療保障局，負責評定委員會的日常工作。
第四條評定委員會的主要職責：
（一）貫徹執(zhí)行國家長期護理保險政策法規(guī)，制定失能評定管理辦法；
（二）指導(dǎo)、檢查、監(jiān)督全市失能評定工作；
（三）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其它職責。
第五條 評定委員會辦公室在評定委員會的指導(dǎo)下，負責本市行政區(qū)域內(nèi)長期護理保險失能評定工作，主要職責：
（一）規(guī)范失能評定的操作規(guī)程；
（二）作出失能評定結(jié)論；
（三）建立評估專家?guī)旌驮u估員庫，并進行培訓(xùn)和監(jiān)督管 理；
（四）指導(dǎo)各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及承辦機構(gòu)做好失能評定工作；
（五）評定委員會交辦的其它工作。
第六條 各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的主要職責：
（一）負責失能評定相關(guān)政策咨詢；
（二）負責轄區(qū)內(nèi)失能評定的具體工作；
（三）負責轄區(qū)內(nèi)失能評定資料的檔案管理；
（四）負責失能評定爭議處理；
（五）評定委員會辦公室交辦的其它工作。
第七條 承辦機構(gòu)在評定委員會辦公室及各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的指導(dǎo)下，具體經(jīng)辦下列工作：
（一）失能評定申請的受理、資料審核、結(jié)論送達；
（二）隨機抽取評估專家和評估員進行上門評估工作，并安排具有醫(yī)學背景的工作人員對評估過程進行記錄；
（三）受理復(fù)評申請，并組織實施；
（四）協(xié)助做好失能評定爭議處理；
（五）收集、整理評估材料，建立完整的評定數(shù)據(jù)庫，按要求進行檔案管理，適時移交給各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)存檔；
（六）其它失能評定相關(guān)工作。
第八條失能評估由評估專家和評估員具體實施，相關(guān)單位應(yīng)支持評估專家及評估員參加長期護理保險失能評估工作。
第九條失能評定按照提交申請材料、失能評定條件審核、評估專家和評估員上門評估、形成評估結(jié)果并公示、作出評定結(jié)論等程序進行。
第十條參保人員可通過以下兩種方式提出失能評定申請：
（一）網(wǎng)點申請：向參保地承辦機構(gòu)受理窗口提出書面申
請；
（二）線上申請：通過湘潭市長期護理保險信息系統(tǒng)手機APP線上申請，線上申請自2021年4月1日開始。
第十一條申請人或監(jiān)護人申請失能評定時，應(yīng)當如實填寫《湘潭市長期護理保險失能評定申請表》（附件1），同時提交以下材料：
（一）《長期護理保險失能評定申請人承諾書》（附件2）；
（二）申請人有效身份證或社會保障卡的原件及復(fù)印件；
（三）有效的病情診斷證明、出院記錄及相關(guān)醫(yī)學檢查報
告等病歷材料；
（四）監(jiān)護人申請時，需提供《長期護理保險失能評定申
請授權(quán)委托書》（附件3）和監(jiān)護人的身份證原件及復(fù)印件。
第十二條 長期護理保險參保人員因年老、疾病、傷殘等原因?qū)е律畈荒茏岳恚?jīng)醫(yī)療機構(gòu)或康復(fù)機構(gòu)規(guī)范診療，重度失能狀態(tài)持續(xù)6個月以上，可申請長期護理保險失能評定。
第十三條承辦機構(gòu)收到失能評定申請后，應(yīng)當及時對所提交的材料進行審核，必要時進行失能評定前置調(diào)查。符合受理條件的，應(yīng)當及時受理并錄入長期護理保險信息管理系統(tǒng)；不符合受理條件的，當面告知原因并退回相關(guān)申請材料。申請人提供材料不完整的，應(yīng)開具《補正材料告知書》，申請人或監(jiān)護人應(yīng)在收到告知書后，5個工作日內(nèi)補齊，逾期未補齊的，視為撤回申請。
第十四條有下列情形之一的，不予受理失能評定申請：
（一）未按規(guī)定繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費和長期護理
保險費的；
（二）喪失生活自理能力不足6個月的；
（三）申報材料不全或提供虛假材料的；
（四）距上次作出評定結(jié)論未滿6個月，且參保人員病情
及日常生活活動能力無明顯變化的；
（五）因交通事故、刑事案件、工傷事故、醫(yī)療事故等情形，依法應(yīng)當由第三人負擔護理費的（第三人不支付或無法確定第三人的除外）；
（六）申請評估地點不在湘潭市行政區(qū)域范圍內(nèi)的；
（七）其它不符合我市長期護理保險失能評定范圍的。
第十五條承辦機構(gòu)應(yīng)在受理申請后7個工作日內(nèi)從評估專家?guī)旌驮u估員庫中隨機抽取1名評估專家和１名評估員，并選派１名具有醫(yī)學背景的工作人員（評估助理）組成評估小組，對申請人開展上門評估。
第十六條 評估開始前，評估助理核實申請人基本信息，啟動評估任務(wù)。評估開始后，評估專家和評估員通過現(xiàn)場詢問、現(xiàn)場檢查及查閱病歷資料等途徑對申請人的生活自理能力進行評估。在國家未頒布失能評定標準前，按照《日常生活活動能力評定量表》（Barthel指數(shù)評定量表）對申請人的生活自理能力進行逐項評分，評分≤40分即達到重度失能標準。
第十七條 評估過程中應(yīng)保證至少1名申請人的近親屬在場，無明確近親屬或近親屬無法到場的，應(yīng)當有當?shù)亟值溃ㄠl(xiāng)鎮(zhèn)）社區(qū)（村）等基層組織工作人員在場。評估專家和評估員應(yīng)客觀公正開展評估工作。評估小組成員與評估對象有親屬或利害關(guān)系的，應(yīng)主動申請回避。
第十八條評估專家和評估員完成對申請人的生活自理能力檢查后，應(yīng)及時將評估信息錄入失能評估信息系統(tǒng)。承辦機構(gòu)應(yīng)當做好評估信息采集的影像、文字記錄等工作，并負責相關(guān)材料的檔案管理。
第十九條評估專家和評估員在現(xiàn)場評估過程中，申請人因病情不明確，需要進一步明確診斷的，應(yīng)及時到二級及以上的公立醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)進行檢查、診斷，相關(guān)費用由申請人承擔。
第二十條評估專家和評估員根據(jù)評估信息作出評估結(jié)果；對申請人的生活自理能力項目評分有爭議的，采取評估專家集中評審的方式作出評估結(jié)果。
第二十一條 評估結(jié)果符合待遇享受條件的，在市醫(yī)療保障局官網(wǎng)上予以公示，公示期為5個工作日。經(jīng)公示無異議的，評定委員會辦公室依照評估專家和評估員作出的評估結(jié)果下達評定結(jié)論。下達評定結(jié)論后5個工作日內(nèi)，承辦機構(gòu)將評定結(jié)論送達至申請人或監(jiān)護人。
第二十二條 評估結(jié)果不符合待遇享受條件的，評定委員會辦公室依照評估專家和評估員作出的評估結(jié)果下達評定結(jié)論。下達評定結(jié)論后5個工作日內(nèi)，承辦機構(gòu)將評定結(jié)論送達至申請人或監(jiān)護人。
第二十三條對評估結(jié)果有異議的或申請人對評定結(jié)論不服的，可按照下列程序申請復(fù)評：
（一）經(jīng)公示對評估結(jié)果有異議的，異議人應(yīng)在公示期內(nèi)
向評定委員會辦公室實名反映，評定委員會辦公室應(yīng)及時受理，并在公示期滿后的5個工作日內(nèi)組織復(fù)評，申請人應(yīng)按照要求配合做好復(fù)評工作。
（二）申請人或監(jiān)護人對評定結(jié)論不服的，應(yīng)在評定結(jié)論
送達之日起5個工作日內(nèi)向承辦機構(gòu)提出復(fù)評申請，填寫復(fù)評申請表（附件4）。承辦機構(gòu)收到復(fù)評申請后，在5個工作日內(nèi)組織評估專家進行復(fù)評。
第二十四條復(fù)評工作由2名評估專家和1名評估助理組成復(fù)評小組進行上門評估，必要時參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)工作人員參與復(fù)評工作。初次評估小組成員采取回避制。
復(fù)評申請人應(yīng)先繳納復(fù)評費（公示有異議的除外），復(fù)評收費標準與我市勞動能力鑒定收費標準一致。復(fù)評結(jié)論與初次評定結(jié)論不一致的，由承辦機構(gòu)將復(fù)評費退還給申請人；復(fù)評結(jié)論與初次評定結(jié)論一致的，復(fù)評費由申請人承擔，復(fù)評費歸入長期護理保險財政專戶。復(fù)評結(jié)論為最終結(jié)論，不再進行公示。
第二十五條 評定結(jié)論應(yīng)當在受理申請后20個工作日內(nèi)作出；復(fù)評結(jié)論應(yīng)當在收到復(fù)評申請后10個工作日內(nèi)作出。因自然災(zāi)害、申請人突發(fā)疾病等不可抗力因素造成本次評估工作無法完成的，作出評定結(jié)論的時限中止。
第二十六條長期護理保險參保人員經(jīng)評定為重度失能的，自作出評定結(jié)論或復(fù)評結(jié)論次月起享受長期護理保險待遇。
第二十七條待遇保障對象的評定結(jié)論有效期為2年，2年內(nèi)重度失能人員病情或自理能力好轉(zhuǎn)的，應(yīng)由申請人或監(jiān)護人及時提出再次評定申請。再次評定參照首次評定流程進行，再次評定期間可繼續(xù)享受原長期護理保險待遇。
第二十八條待遇保障對象在評定結(jié)論有效期屆滿60日內(nèi)，應(yīng)由待遇保障對象（或監(jiān)護人）再次提出評定申請，經(jīng)評定不符合長期護理保險待遇享受條件的，不再享受長期護理保險待遇。評估期間如原評定結(jié)論仍在有效期內(nèi)的，可繼續(xù)享受原長期護理保險待遇。
第二十九條評估專家是指根據(jù)失能評定標準對申請人的生活自理能力作出評估結(jié)果的專業(yè)人員，具體資質(zhì)要求如下：
（一）具有良好的職業(yè)道德和較高的業(yè)務(wù)水平，在工作中
能夠做到客觀公正、廉潔自律、遵紀守法。
（二）身體健康，能獨立從事評估工作，年齡原則上不大
于65周歲；
（三）具有副高及以上職稱，在神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、骨
科、康復(fù)科、老年科等臨床科室執(zhí)業(yè)8年以上的醫(yī)療或護理專家。
第三十條評估員是指協(xié)助評估專家作出評估結(jié)果的專業(yè)人員，具體資質(zhì)要求如下：
（一）具有良好的職業(yè)道德和較高的業(yè)務(wù)水平，在工作中
能夠做到客觀公正、廉潔自律、遵紀守法；
（二）身體健康，能滿足工作崗位的要求，年齡原則上不
超過60周歲；
（三）具備醫(yī)療、護理、康復(fù)等專業(yè)背景，大專及以上學
歷。具有2年以上相關(guān)工作經(jīng)歷。
第三十一條評估專家和評估員按照個人自愿、單位推薦的原則提出申請，經(jīng)評定委員會組織的專業(yè)培訓(xùn)后，納入評估專家?guī)旌驮u估員庫。湘潭市勞動能力鑒定專家經(jīng)本人同意可直接納入評估專家?guī)臁?/p>
第三十二條評估專家和評估員的勞務(wù)費用由長期護理保險基金支出，支付標準為：評估專家上門評估，每人次150元；評估員上門評估，每人次100元。
承辦機構(gòu)應(yīng)在每月15日前將上月符合規(guī)定的勞務(wù)費用稅前支付給評估專家和評估員。勞務(wù)費用應(yīng)納稅額由評估專家和評估員自行到稅務(wù)機關(guān)申報繳納。
第三十三條失能評定工作接受社會監(jiān)督。任何組織和個人有權(quán)對失能評定工作中的違法、違規(guī)、違紀行為進行舉報投訴。評定委員會辦公室、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、承辦機構(gòu)應(yīng)向社會公布投訴電話、信箱，并及時處理舉報投訴。
第三十四條申請人應(yīng)當遵守失能評定的相關(guān)規(guī)定，按照
要求配合失能評定工作。
申請人有下列情形之一的，失能評定終止：
（一）拒不配合進行醫(yī)學檢查和診斷的；
（二）無正當理由不參加評估或復(fù)評的；
（三）結(jié)論送達前死亡的；
（四）其它原因?qū)е率茉u定終止的。
第三十五條承辦機構(gòu)及定點護理服務(wù)機構(gòu)應(yīng)定期對待遇保障對象進行生活自理能力檢查，檢查發(fā)現(xiàn)失能狀況不符合長期護理保險待遇支付條件的，承辦機構(gòu)應(yīng)當組織評估專家對其進行重新評估。
第三十六條待遇保障對象出現(xiàn)下列情形之一的，承辦機構(gòu)應(yīng)及時辦理長期護理保險待遇終止手續(xù)：
（一）待遇保障對象死亡的;
（二）自理能力好轉(zhuǎn)，經(jīng)重新評估不滿足重度失能等級要
求的；
（三）異地安置的待遇保障對象在待遇享受期間不配合承
辦機構(gòu)管理的；
（四）有弄虛作假、欺詐騙保行為的；
（五）其它原因需辦理長期護理保險待遇終止手續(xù)的。
第三十七條參與長期護理保險失能評定工作的各級醫(yī)保行政部門、經(jīng)辦機構(gòu)和承辦機構(gòu)的工作人員，有下列行為之一的，由相關(guān)部門對直接責任人給予相應(yīng)處理；構(gòu)成犯罪的，移送司法機關(guān)追究刑事責任：
（一）未按規(guī)定組織評估專家和評估員進行評估的；
（二）擅自篡改長期護理保險失能評定結(jié)論的；
（三）利用職務(wù)之便非法收受當事人財物的；
（四）有其它違反法律、法規(guī)、規(guī)章行為的。
第三十八條評估專家和評估員有下列行為之一的，不再從事長期護理保險失能評定工作；構(gòu)成犯罪的，移送司法機關(guān)追究刑事責任：
（一）提供虛假評估信息或評估結(jié)果的；
（二）利用職務(wù)之便非法收受當事人財物的；
（三）無正當理由不履行職責的；
（四）有其它違反法律、法規(guī)、規(guī)章行為的。
第三十九條申請人或監(jiān)護人欺詐、偽造證明材料或使用其它非法手段取得享受長期護理保險待遇的，評定結(jié)論無效。造成長期護理保險基金損失的，由承辦機構(gòu)負責追回；構(gòu)成犯罪的，移送司法機關(guān)追究刑事責任。
第四十條失能評定過程中出現(xiàn)的新情況新問題，由湘潭市長期護理保險失能評定委員會及時研究解決。
第四十一條本辦法自發(fā)文之日起施行，有效期2年。本辦法由市醫(yī)療保障局負責解釋。
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