佛山市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)佛山市生育醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法的通知

市社?；鸸芾砭郑嗅t(yī)療保障局各分局，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

根據(jù)《佛山市職工生育保險(xiǎn)管理辦法》第二十四條規(guī)定，我局制定了《佛山市生育醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

佛山市醫(yī)療保障局

2022年6月30日

佛山市生育醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法

佛山市醫(yī)療保障行政部門(mén)按照《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》和《佛山市職工生育保險(xiǎn)管理辦法》有關(guān)規(guī)定，將生育醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保支付方式改革，分娩（終止妊娠）住院的生育醫(yī)療費(fèi)用按照DRG國(guó)家版分組規(guī)則進(jìn)行分組。生育醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行月度結(jié)算，年度清算。

一、月度結(jié)算

每月對(duì)已經(jīng)分娩、終止妊娠或行計(jì)劃生育手術(shù)（節(jié)育或復(fù)通手術(shù)）的參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已直接結(jié)算的費(fèi)用按以下方法進(jìn)行結(jié)算：

（一）根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)前檢查及分娩（含終止妊娠）住院病組定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)及每月分娩（終止妊娠）的參保人數(shù)計(jì)算出產(chǎn)前檢查及每個(gè)病組的月結(jié)算額度。產(chǎn)前檢查及分娩（終止妊娠）住院的生育醫(yī)療費(fèi)用在相應(yīng)的月結(jié)算額度內(nèi)的據(jù)實(shí)結(jié)算，超出月結(jié)算額度的先按月結(jié)算額度結(jié)算，年度結(jié)束后再按規(guī)定清算。

辦理了產(chǎn)前檢查變更手續(xù)的職工，其在原選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算的生育醫(yī)療費(fèi)用在辦理變更手續(xù)的次月?lián)?shí)支付給原選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在變更后醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的產(chǎn)前檢查費(fèi)用，每月?lián)?shí)支付給變更后醫(yī)療機(jī)構(gòu)。中途變更產(chǎn)前檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人數(shù)不計(jì)入生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月已分娩或終止妊娠的產(chǎn)前檢查人數(shù)。

（二）高額生育醫(yī)療費(fèi)用的計(jì)付。如參保人分娩住院的醫(yī)療費(fèi)用高于1萬(wàn)元的，其1萬(wàn)元（含）以內(nèi)的費(fèi)用，按分娩（終止妊娠）住院月結(jié)規(guī)則與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；其高于1萬(wàn)元以上部分按實(shí)際核準(zhǔn)金額支付（即按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)）。

（三）從每月應(yīng)支付醫(yī)療機(jī)構(gòu)月結(jié)費(fèi)用中預(yù)留5%作為質(zhì)量保證金，年終清算后根據(jù)年度考核情況予以返還。

（四）計(jì)劃生育手術(shù)（節(jié)育或復(fù)通手術(shù)）記賬費(fèi)用據(jù)實(shí)支付。

（五）異地直接結(jié)算的生育醫(yī)療費(fèi)用按省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（六）因病情需要由原產(chǎn)前檢查選點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)檢的，在轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的納入核報(bào)范圍的生育醫(yī)療費(fèi)用計(jì)入轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)的記賬費(fèi)用。

（七）產(chǎn)前檢查（含門(mén)診終止妊娠）、分娩住院（含住院終止妊娠）住院病組定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障行政部門(mén)制定和公布，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)助制定。生育住院病例的分組情況、年終清算的具體細(xì)則等每年由市醫(yī)療保障行政部門(mén)另文公布。

（八）月度結(jié)算有關(guān)公式：

1.產(chǎn)前檢查費(fèi)用月結(jié)算金額﹦min（每孕次產(chǎn)前檢查定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)×定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月分娩或終止妊娠的產(chǎn)前檢查人數(shù)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月分娩或終止妊娠的產(chǎn)前檢查人數(shù)已直接結(jié)算的生育醫(yī)療記賬費(fèi)用）×95%。

2.變更產(chǎn)前檢查記賬費(fèi)用月結(jié)算金額﹦變更產(chǎn)前檢查記賬費(fèi)用×95%。

3.分娩（含終止妊娠）住院病組月結(jié)算金額﹦[min（Σ分娩或終止妊娠住院病組結(jié)算定額×定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月該病組出院人次，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月分娩或終止妊娠已直接結(jié)算的1萬(wàn)元以內(nèi)生育醫(yī)療記賬費(fèi)用）+1萬(wàn)元以上生育醫(yī)療記賬費(fèi)用]×95%。

4.計(jì)劃生育手術(shù)（節(jié)育或復(fù)通手術(shù)）月結(jié)算金額﹦Σ定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月各例計(jì)劃生育手術(shù)（節(jié)育或復(fù)通手術(shù)）已直接結(jié)算的生育醫(yī)療記賬費(fèi)用×95%。

二、年度清算

生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)前檢查及分娩（含終止妊娠）記賬的生育醫(yī)療費(fèi)用年度清算在年結(jié)算額度95%（含）以內(nèi)的據(jù)實(shí)清算，在95%以上的按年結(jié)算額度清算。

年度清算有關(guān)公式：

1.產(chǎn)前檢查費(fèi)用年結(jié)算額度﹦每孕次產(chǎn)前檢查定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)×年度內(nèi)生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)前檢查人數(shù)。

2.分娩（含終止妊娠）住院病組年結(jié)算額度﹦Σ年度內(nèi)各分娩（終止妊娠）住院病組月結(jié)算額度。

3.年結(jié)算額度﹦產(chǎn)前檢查費(fèi)用年結(jié)算額度+分娩（含終止妊娠）住院病組年結(jié)算額度。

4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度記賬生育醫(yī)療費(fèi)用﹦當(dāng)年產(chǎn)前檢查記賬費(fèi)用+當(dāng)年分娩（含終止妊娠）記賬費(fèi)用。

三、年度質(zhì)量保證金的返還

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核90分及以上的，質(zhì)量保證金全額返還；年度考核90分以下的，按年度考核實(shí)際得分與90分的百分比返還（計(jì)算方法為：如考核為89分，質(zhì)量保證金返還比例﹦89÷90×100%﹦98.89%）；年度考核60分以下的，質(zhì)量保證金不予返還。

四、執(zhí)行時(shí)間及有效期

本辦法自2022年7月1日起施行，有效期至2025年12月31日。

附：佛山市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)佛山市生育醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法的通知【PDF】