烏魯木齊市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)定細(xì)則

文章來(lái)源：烏魯木齊市人民政府網(wǎng) 發(fā)布日期：2022-04-13 14:58:36

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標(biāo)簽：長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn) 失能評(píng)定細(xì)則

第一章總則

第一條為加強(qiáng)烏魯木齊市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)評(píng)定管理，規(guī)范長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)評(píng)定程序，認(rèn)真做好烏魯木齊市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)）失能評(píng)定工作，根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局辦公室民政部辦公廳關(guān)于印發(fā)《長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的通知（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕37號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)烏魯木齊市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)辦法通知》（烏政辦規(guī)〔2021〕1號(hào)）以及《烏魯木齊市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》（烏醫(yī)保〔2022〕2號(hào)）文件精神，制定本細(xì)則。

第二條本細(xì)則適用于烏魯木齊市范圍內(nèi)的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能評(píng)定工作。

第三條本細(xì)則所稱(chēng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能評(píng)定，是根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局辦公室印發(fā)的《關(guān)于印發(fā)<長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估操作指南>的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2022〕1號(hào)）相關(guān)要求，評(píng)估人員應(yīng)用《日常生活活動(dòng)能力評(píng)估表》、《認(rèn)知能力評(píng)估表》、《感知覺(jué)與溝通能力評(píng)估表》對(duì)評(píng)估對(duì)象開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估，用于對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保人生活自理障礙程度的技術(shù)性評(píng)定。

第二章評(píng)定機(jī)構(gòu)

第四條成立烏魯木齊市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)定辦公室，負(fù)責(zé)具體組織實(shí)施烏魯木齊市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能評(píng)定工作。評(píng)定辦公室設(shè)在烏魯木齊市勞動(dòng)能力鑒定中心。

第五條評(píng)定辦公室職責(zé)：

（一）指導(dǎo)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好當(dāng)?shù)厥艿燃?jí)評(píng)定申請(qǐng)的受理、資料的審核、評(píng)估員現(xiàn)場(chǎng)信息采集和專(zhuān)家的失能評(píng)定工作；

（二）配合全市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)工作的開(kāi)展。

第六條評(píng)定工作由納入評(píng)估人員庫(kù)和評(píng)定專(zhuān)家?guī)斓脑u(píng)估員和評(píng)定專(zhuān)家具體實(shí)施。評(píng)估員和評(píng)定專(zhuān)家所在的單位應(yīng)當(dāng)支持評(píng)估員和評(píng)定專(zhuān)家做好我市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能評(píng)定工作。

第三章評(píng)定程序

第七條需要長(zhǎng)期護(hù)理的參保人或其代理人、代理機(jī)構(gòu)，可通過(guò)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)受理窗口書(shū)面提出申請(qǐng)。

第八條申請(qǐng)失能評(píng)定，由參保人或其代理人、代理機(jī)構(gòu)向長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)并提交下列材料：

（一）《申請(qǐng)人承諾書(shū)》、《烏魯木齊市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)定申請(qǐng)表》；

（二）申請(qǐng)人社會(huì)保障卡、醫(yī)保電子憑證、身份證的原件及復(fù)印件（由代理人代辦的還需要代理人社會(huì)保障卡、醫(yī)保電子憑證、身份證的原件及復(fù)印件，以及失能評(píng)定委托授權(quán)書(shū)）；

（三）與導(dǎo)致失能原因直接相關(guān)的材料，如：病歷、診斷證明書(shū)或意外事故證明等材料；

（四）評(píng)定辦公室規(guī)定的其他材料。

第九條失能人員的評(píng)定程序：

（一）初審。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能評(píng)定申請(qǐng)后，對(duì)申請(qǐng)人提交的材料進(jìn)行初審；

（二）評(píng)估。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)初審合格的，安排至少2名專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估，由專(zhuān)業(yè)人員通過(guò)《日常生活活動(dòng)能力評(píng)估表》、《認(rèn)知能力評(píng)估表》和《感知覺(jué)與溝通能力評(píng)估表》進(jìn)行評(píng)估，并簽字確認(rèn)評(píng)估結(jié)論。評(píng)估時(shí)應(yīng)有至少1名評(píng)估對(duì)象的監(jiān)護(hù)人或代理人在場(chǎng)。評(píng)估全過(guò)程進(jìn)行影像記錄，并歸檔管理；

（三）評(píng)定。根據(jù)《烏魯木齊市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)辦法》、《烏魯木齊市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》相關(guān)內(nèi)容規(guī)定，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將申請(qǐng)人提供的完整材料、三個(gè)評(píng)定量表及相關(guān)評(píng)估視頻資料等，報(bào)評(píng)定辦公室組織評(píng)定。評(píng)定辦公室在收到評(píng)估材料的30日內(nèi)作出相關(guān)勞動(dòng)能力評(píng)定意見(jiàn)，由長(zhǎng)護(hù)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室出具失能審核結(jié)論。因傷情復(fù)雜、涉及醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)較多的，鑒定工作期限可以延長(zhǎng)30日；鑒定及評(píng)定流程根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局辦公室民政部辦公廳《關(guān)于印發(fā)<長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（試行）>的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕37號(hào)）的文件精神，適時(shí)調(diào)整為由專(zhuān)家及評(píng)估員共同上門(mén)的方式，具體工作流程后續(xù)另行制定；

（四）公示。經(jīng)評(píng)定符合失能標(biāo)準(zhǔn)的參保人員情況在市醫(yī)療保障局及各區(qū)縣醫(yī)療保障局、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)共保辦公室、定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)和參保人常住地所在社區(qū)進(jìn)行公示，公示時(shí)間不少于7日；

（五）評(píng)定結(jié)論送達(dá)。經(jīng)公示，對(duì)失能評(píng)定結(jié)論無(wú)異議的，由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)將書(shū)面的評(píng)定結(jié)論送達(dá)或告知參保人員（代理人）或代理機(jī)構(gòu)。

第十條長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)分重度失能Ⅰ級(jí)、重度失能Ⅱ級(jí)、重度失能Ⅲ級(jí)3個(gè)級(jí)別。由綜合日常生活活動(dòng)能力、認(rèn)知能力、感知覺(jué)與溝通能力3個(gè)一級(jí)指標(biāo)等級(jí)，通過(guò)組合法綜合確定評(píng)估對(duì)象長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)。經(jīng)評(píng)定通過(guò)后符合待遇享受條件的，根據(jù)護(hù)理需求，選擇護(hù)理服務(wù)方式、定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)等，接受護(hù)理服務(wù)，享受相應(yīng)待遇。

第十一條有下列情形的，不予受理失能評(píng)定申請(qǐng)：

（一）未參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的；

（二）生活不能自理未達(dá)或預(yù)期不達(dá)6個(gè)月以上，病情不穩(wěn)定的；

（三）距上次長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)評(píng)定未通過(guò)結(jié)論作出之日起不足6個(gè)月，且參保人員病情及日常生活活動(dòng)能力、認(rèn)知能力、感知覺(jué)與溝通能力無(wú)明顯變化的；

（四）申報(bào)材料不全或提供虛假材料的；

（五）其他長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金不予支付的情形。

第十二條因評(píng)定工作需要，評(píng)定辦公室認(rèn)為應(yīng)當(dāng)進(jìn)行有關(guān)檢查和診斷的，可以委托具備資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助進(jìn)行有關(guān)檢查和診斷。

第十三條參保人（代理人）對(duì)未達(dá)到重度失能標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)論有異議的，應(yīng)于公示期內(nèi)書(shū)面向長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出復(fù)評(píng)申請(qǐng)，陳述具體的復(fù)評(píng)請(qǐng)求、事實(shí)、理由及依據(jù)。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)遞交參保人（代理人）復(fù)評(píng)申請(qǐng)至評(píng)定辦公室做出評(píng)定意見(jiàn)，長(zhǎng)護(hù)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室自接到復(fù)評(píng)申請(qǐng)之日起15日內(nèi)根據(jù)評(píng)定意見(jiàn)給出復(fù)評(píng)結(jié)論。長(zhǎng)護(hù)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室做出的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能評(píng)定復(fù)評(píng)結(jié)論為最終結(jié)論，不再進(jìn)行公示。

第十四條申請(qǐng)人在上次評(píng)定結(jié)論作出且滿6個(gè)月后，可再次提出失能評(píng)定申請(qǐng)。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)組織評(píng)估。評(píng)定流程、評(píng)定規(guī)則與初次申請(qǐng)時(shí)相同（對(duì)失能等級(jí)有異議的，同上處理）。

第四章人員管理

第十五條評(píng)定辦公室應(yīng)當(dāng)定期對(duì)評(píng)估員、評(píng)定專(zhuān)家?guī)爝M(jìn)行調(diào)整和補(bǔ)充，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。選聘的評(píng)估員、評(píng)定專(zhuān)家，聘期一般為3年，可以連續(xù)聘任。聘任的評(píng)估員費(fèi)用包含在經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)用中。

第十六條評(píng)估員和評(píng)定專(zhuān)家資質(zhì)要求：

（一）評(píng)估員

評(píng)估員是指為申請(qǐng)人提供現(xiàn)場(chǎng)采集評(píng)估信息服務(wù)的人員。資質(zhì)要求如下：

1.具有良好的職業(yè)道德和較高的業(yè)務(wù)水平，在工作中能夠做到客觀公正、廉潔自律、遵紀(jì)守法；

2.具備臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理、康復(fù)、精神心理等專(zhuān)業(yè)背景，中專(zhuān)及以上學(xué)歷，具有2年以上相關(guān)工作經(jīng)歷；

3.年齡一般在20-60歲之間，身體健康，且具有較強(qiáng)的溝通能力，能勝任現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估工作；

4.通過(guò)評(píng)定辦公室委托的專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)組織的培訓(xùn)與認(rèn)證。

（二）評(píng)定專(zhuān)家

評(píng)定專(zhuān)家是指參加長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能評(píng)定和復(fù)評(píng)的專(zhuān)業(yè)人員：

1.具有良好的職業(yè)道德和較高業(yè)務(wù)水平，在工作中能夠做到客觀公正、廉潔自律、遵紀(jì)守法；

2.在康復(fù)科、老年科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、骨科、精神科等臨床科室職業(yè)8年以上的醫(yī)、技、護(hù)專(zhuān)家；

3.身體健康，能獨(dú)立從事評(píng)定工作，年齡原則上不大于65歲。

第五章監(jiān)督管理

第十七條參加長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能評(píng)定的專(zhuān)家應(yīng)當(dāng)按照約定的時(shí)間、地點(diǎn)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)定，嚴(yán)格執(zhí)行長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能評(píng)定政策和標(biāo)準(zhǔn)，確保評(píng)定結(jié)論客觀、公正。

第十八條參保人（代理人）或代理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供評(píng)定需要的真實(shí)材料，遵守長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)生活自理能力等級(jí)評(píng)定的相關(guān)規(guī)定，按照要求配合長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)生活自理能力等級(jí)評(píng)定工作。

第十九條評(píng)估員、評(píng)定辦公室以及參加評(píng)定的醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)家與鑒定結(jié)論涉及的利益相關(guān)方有利害關(guān)系，或其他情形可能影響公正評(píng)定的，應(yīng)當(dāng)回避。

第二十條烏魯木齊市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)監(jiān)督失能評(píng)定工作，市醫(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)做好相關(guān)配合協(xié)調(diào)工作。任何組織或者個(gè)人有權(quán)對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能評(píng)定中的違法行為進(jìn)行舉報(bào)、投訴。

第二十一條評(píng)定專(zhuān)家和評(píng)估員有下列行為之一的，評(píng)定辦公室應(yīng)予以解聘。涉及其他行政部門(mén)職責(zé)的，移交相關(guān)部門(mén)處理；構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任：

（一）提供虛假評(píng)估信息或評(píng)定意見(jiàn)的；

（二）利用職務(wù)之便收受當(dāng)事人財(cái)物的；

（三）無(wú)正當(dāng)理由不履行職責(zé)的；

（四）有違反法律法規(guī)和本辦法的其他行為的。

第六章附則

第二十二條長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保人員失能評(píng)定（含復(fù)評(píng)）工作，評(píng)定費(fèi)用由申請(qǐng)人預(yù)繳。初次評(píng)定通過(guò)的，由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支付，評(píng)定未通過(guò)的，由個(gè)人承擔(dān)；申請(qǐng)復(fù)評(píng)后，失能等級(jí)發(fā)生變化的，由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支付，失能等級(jí)無(wú)變化的，由個(gè)人承擔(dān)。

評(píng)定費(fèi)用暫按300元/人次，由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能評(píng)定辦公室收取。

市醫(yī)保局積極推進(jìn)使用“國(guó)家長(zhǎng)護(hù)失能評(píng)估量表”開(kāi)展評(píng)估工作的相關(guān)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)立項(xiàng)工作。

第二十三條本辦法中的《日常生活活動(dòng)能力評(píng)估表》、《認(rèn)知能力評(píng)估表》、《感知覺(jué)與溝通能力評(píng)估表》、《申請(qǐng)人承諾書(shū)》、《烏魯木齊市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)定申請(qǐng)表》、《烏魯木齊市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)定申請(qǐng)委托授權(quán)書(shū)》《烏魯木齊市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)定結(jié)論書(shū)》、《烏魯木齊市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能復(fù)評(píng)結(jié)論書(shū)》等由評(píng)定辦公室制定。

第二十四條本細(xì)則由烏魯木齊市勞動(dòng)能力鑒定中心負(fù)責(zé)解釋。

第二十五條本細(xì)則自文件印發(fā)之日起施行，《關(guān)于印發(fā)烏魯木齊市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)定細(xì)則（試行）的通知》（烏醫(yī)保〔2019〕8號(hào)）文件同時(shí)廢止。

附件：1.烏魯木齊市長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估表

2.申請(qǐng)人承諾書(shū)

3.烏魯木齊市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)定申請(qǐng)表

4.烏魯木齊市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)定申請(qǐng)委托授權(quán)書(shū)

5.烏魯木齊市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)定結(jié)論書(shū)

6.烏魯木齊市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能復(fù)評(píng)結(jié)論書(shū)

附件1

烏魯木齊市長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估表

表1 日常生活活動(dòng)能力評(píng)估表

患者姓名			社會(huì)保障卡號(hào)
評(píng)估員簽名：					評(píng)估時(shí)間：年月日
人員身份		在職退休
病情描述及診斷
序號(hào)	項(xiàng)目	評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)		評(píng)分
				分值標(biāo)準(zhǔn)		評(píng)估員評(píng)分	評(píng)定機(jī)構(gòu)評(píng)分
1	進(jìn)食	較大或完全依賴，或有留置營(yíng)養(yǎng)管		0
		需部分幫助（夾菜、盛飯）		5
		自理（在合理時(shí)間內(nèi)能獨(dú)立使用餐具進(jìn)食各種食物，可使用輔助工具獨(dú)立完成進(jìn)食，但不包括做飯）		10
2	穿衣	依賴他人		0
		需要部分幫助（能自己穿脫衣服或假肢或矯形器，但需要他人幫助整理衣物、系扣鞋帶、拉拉鏈等）		5
		自理（自己系開(kāi)紐扣，關(guān)開(kāi)拉鏈和穿鞋、襪、假肢或矯形器等）		10
3	面部與口腔清潔	需要幫助		0
		獨(dú)立洗臉、梳頭、刷牙、剃須（不包括準(zhǔn)備洗臉?biāo)?、梳子、牙刷等?zhǔn)備工作）		5
4	大便控制	失禁（平均每周≥1次或完全不能控制大便排泄，需要完全依賴他人）		0
		偶有失禁（每周＜1次），或需要他人提示或便秘需要人工幫助取便		5
		能控制		10
5	小便控制	失禁（平均每天≥1次或經(jīng)常尿失禁，完全需要他人幫忙完成排尿行為；或留置導(dǎo)尿管，但無(wú)法自行管理導(dǎo)尿管）		0
		偶有失禁（每24h＜1次,但每周＞1次），或需要他人提示		5
		能控制（或留置導(dǎo)尿管，可自行管理導(dǎo)尿管）		10
6	用廁	需要極大地幫助或完全依賴他人		0
		需部分幫助（需他人幫忙整理衣褲、坐上/蹲上便器等）		5
		自理（能夠使用廁紙、穿脫褲子等）		10
7	平地行走	臥床不起、不能步行、移動(dòng)需要完全幫助		0
		在較大程度上依賴他人攙扶（≥2人）或依賴他人幫助使用輪椅等輔助工具才能移動(dòng)		5
		需少量幫助（需1人攙扶或需他人在旁提示或在他人幫助下使用輔助工具）		10
		獨(dú)立步行（自行使用輔助工具，在家及附近等日常生活活動(dòng)范圍內(nèi)獨(dú)立步行）		15
8	床椅轉(zhuǎn)移	完全依賴他人，不能坐		0
		需大量幫助（至少2人，身體幫助），能坐		5
		需少量幫助（1人攙扶或使用拐杖等輔助工具或扶著墻、周?chē)O(shè)施，轉(zhuǎn)移時(shí)需他人在旁監(jiān)護(hù)、提示）		10
		自理		15
9	上下樓	不能，或需極大幫助或完全依賴他人		0
		需要部分幫助（需扶著樓梯、他人攙扶、使用拐杖或需他人在旁提示）		5
		獨(dú)立上下樓（可借助電梯等，如果使用支具，需可獨(dú)自完成穿、脫動(dòng)作）		10
10	洗澡	洗澡過(guò)程中需他人幫助		0
		準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成		5
合計(jì)				100

表2 認(rèn)知能力評(píng)估表

患者姓名			社會(huì)保障卡號(hào)
序號(hào)	項(xiàng)目	評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)		評(píng)分
				分值標(biāo)準(zhǔn)	評(píng)估員評(píng)分	評(píng)定機(jī)構(gòu)評(píng)分
11	時(shí)間定向	無(wú)時(shí)間觀念		0
		時(shí)間觀念很差，年、月、日不清楚，可知上午、下午或白天、夜間		1
		時(shí)間觀念較差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年或季節(jié)		2
		時(shí)間觀念有些下降，年、月、日（或星期幾）不能全部分清（相差兩天或以上）		3
		時(shí)間觀念（年、月）清楚，日期（或星期幾）可相差一天		4
12	人物定向	不認(rèn)識(shí)任何人（包括自己）		0
		只認(rèn)識(shí)自己或極少數(shù)日常同住的親人或照護(hù)者等		1
		能認(rèn)識(shí)一半日常同住的親人或照護(hù)者等，能稱(chēng)呼或知道關(guān)系等		2
		能認(rèn)識(shí)大部分共同生活居住的人，能稱(chēng)呼或知道關(guān)系		3
		認(rèn)識(shí)長(zhǎng)期共同一起生活的人，能稱(chēng)呼并知道關(guān)系		4
13	空間定向	不能單獨(dú)外出，無(wú)空間觀念		0
		不能單獨(dú)外出，少量知道自己居住或生活所在地的地址		1
		不能單獨(dú)外出，但知道較多有關(guān)自己日常生活的地址		2
		不能單獨(dú)外出，但能準(zhǔn)確知道自己日常生活所在地的地址		3
		能在日常生活范圍內(nèi)單獨(dú)外出，如在日常居住小區(qū)內(nèi)獨(dú)自外出購(gòu)物等		4
14	記憶力	完全不能回憶即時(shí)信息，并且完全不能對(duì)既往事物進(jìn)行正確的回憶		0
		對(duì)既往事物能有少部分正確的回憶，沒(méi)有近期記憶		1
		能回憶大部分既往事物，記住1個(gè)詞語(yǔ)		2
		能回憶大部分既往事物，記住2個(gè)詞語(yǔ)		3
		能夠完整回憶既往事物，記住3個(gè)詞語(yǔ)		4
合計(jì)				16

表3 感知覺(jué)與溝通能力評(píng)估表

序號(hào)	項(xiàng)目		評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)		評(píng)分
					分值標(biāo)準(zhǔn)	評(píng)估員評(píng)分	評(píng)定機(jī)構(gòu)評(píng)分
15	視力		完全失明		0
			只能看到光、顏色和形狀（大致輪廓），眼睛可隨物體移動(dòng)		1
			視力有限，看不清報(bào)紙大標(biāo)題，但能辨認(rèn)較大的物體		2
			能看清楚大字體，但看不清書(shū)報(bào)上的標(biāo)準(zhǔn)字體，辨別小物體有一定困難		3
			與日常生活能力相關(guān)的視力（如閱讀書(shū)報(bào)、看電視等）基本正常		4
16	聽(tīng)力		完全失聰		0
			講話者大聲說(shuō)話或說(shuō)話很慢，才能部分聽(tīng)見(jiàn)		1
			正常交流有些困難，需在安靜的環(huán)境大聲說(shuō)話才能聽(tīng)到		2
			在輕聲說(shuō)話或說(shuō)話距離超過(guò)2米時(shí)聽(tīng)不清		3
			與日常生活習(xí)慣相關(guān)的聽(tīng)力基本正常（如能聽(tīng)到門(mén)鈴、電視、電話等聲音）		4
17	溝通能力		完全不能理解他人的言語(yǔ)，也無(wú)法表達(dá)		0
			不能完全理解他人的話，只能以簡(jiǎn)單的單詞或手勢(shì)表達(dá)大概意愿		1
			勉強(qiáng)可與他人交流，談吐內(nèi)容不清楚，需頻繁重復(fù)或簡(jiǎn)化口頭表達(dá)		2
			能夠表達(dá)自己的需要或理解他人的話，但需要增加時(shí)間或給予幫助		3
			無(wú)困難，能與他人正常溝通和交流		4
合計(jì)					12
評(píng)定專(zhuān)家簽字：					評(píng)定時(shí)間：年月日
復(fù)評(píng)意見(jiàn)		同意 ¨ 不同意¨		復(fù)評(píng)時(shí)間	復(fù)評(píng)人員簽名：

附件2

烏魯木齊市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)申請(qǐng)人承諾書(shū)

我已經(jīng)全面了解烏魯木齊市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，作為參保人員，自愿申請(qǐng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇，并作如下承諾：

一、客觀反映我的日常生活能力狀況，絕不弄虛作假；

二、保證所填報(bào)信息真實(shí)無(wú)誤；

三、對(duì)我提供的所有資料的真實(shí)性負(fù)責(zé)，包括但不限于身份信息、病情證明等；

四、自愿接受按照《烏魯木齊市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)定辦法》做出的失能評(píng)定結(jié)論；

五、積極配合相關(guān)單位人員前往參保人入住護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)或家中，查看病人病歷資料、詢問(wèn)病情、查體、錄音、錄像、采集指紋信息及監(jiān)督管理。

以上承諾若有違反，自愿放棄享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇，當(dāng)年自愿放棄再次申請(qǐng)權(quán)利；若同時(shí)違規(guī)、違法，自愿接受法律、法規(guī)處罰。

申請(qǐng)人：

代理人：

年月日

附件3

烏魯木齊市長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估申請(qǐng)表

評(píng)估對(duì)象基本信息	姓名			身份證號(hào) （社會(huì)保障卡號(hào)）
	性別			年齡
	民族			參保地
	失能時(shí)間(月)			是否經(jīng)過(guò) 康復(fù)治療		□是，治療月數(shù) 月 □否
	是否首次申請(qǐng)	□是	□否	聯(lián)系電話
	申請(qǐng)?jiān)?/font>
	申辦類(lèi)別	□全日居家護(hù)理□全日定點(diǎn)機(jī)構(gòu)護(hù)理 □定點(diǎn)機(jī)構(gòu)上門(mén)護(hù)理
	保障方式	□職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) □城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) □特困供養(yǎng) □最低生活保障 □其他
	文化程度	□文盲 □小學(xué) □中學(xué)(含中專(zhuān))□大學(xué)(含大專(zhuān))及以上
	居住狀況	□獨(dú)居 □與配偶/伴侶居住□與子女居住□與父母居住 □與兄弟姐妹居住 □與其他親屬居住 □與非親屬關(guān)系的人居住 □養(yǎng)老機(jī)構(gòu)□醫(yī)院
	居住地址	自治區(qū)（省）市區(qū)/縣街道/鄉(xiāng)( 村 )
	照護(hù)者	當(dāng)需要幫助時(shí)(包括患病時(shí)),誰(shuí)能來(lái)照料: □配偶 □子女□親友□保姆□護(hù)工 □醫(yī)療人員 □沒(méi)有任何人□其他:
申請(qǐng)人相關(guān)信息	姓名			與評(píng)估對(duì)象關(guān)系	□配偶 □子女 □其他親屬 □雇傭照護(hù)者 □本人 □其他
	聯(lián)系電話			身份證號(hào)
	聯(lián)系地址	自治區(qū)（省）市區(qū)/縣街道/鄉(xiāng)( 村 )
承諾事項(xiàng)		以上情況和所提供材料均真實(shí)有效,且同意將評(píng)估結(jié)果在一定范圍內(nèi)公示。如有不實(shí),本人愿意承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。申請(qǐng)人(簽字):年月日
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(含受托第三方)受理事項(xiàng)

附件4

烏魯木齊市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)定

申請(qǐng)委托授權(quán)書(shū)

承辦保險(xiǎn)公司名稱(chēng)：

委托人姓名：身份證號(hào)：

委托人聯(lián)系電話：

法律文書(shū)送達(dá)地址：

代理人姓名：身份證號(hào)：

代理人聯(lián)系電話：

法律文書(shū)送達(dá)地址：

由于本人原因，不能親自辦理烏魯木齊市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)定申請(qǐng)的相關(guān)手續(xù)，特授權(quán)委托作為我的合法代理人，全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng)，對(duì)委托人在辦理上述事項(xiàng)過(guò)程中所提交的資料和簽署的有關(guān)文件，我均予以認(rèn)可，并由其承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。若因上述聯(lián)系電話或法律文書(shū)送達(dá)地址有誤造成的后果由委托人承擔(dān)。

委托人：

代理人：

年月日

附件5

烏魯木齊市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)定結(jié)論書(shū)

烏長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)評(píng)第號(hào)

基本信息	被評(píng)定人姓名
	身份證號(hào)
	居住地址
評(píng)定工具	《日常生活活動(dòng)能力評(píng)估表》、《認(rèn)知能力評(píng)估表》和《感知覺(jué)與溝通能力評(píng)估表》
長(zhǎng)護(hù)失能評(píng)定辦公室評(píng)定意見(jiàn)	□重度Ⅰ級(jí)/□重度Ⅱ級(jí)/□重度Ⅲ級(jí)/□未達(dá)到重度失能標(biāo)準(zhǔn) 烏魯木齊市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)定辦公室（烏魯木齊市勞動(dòng)能力鑒定中心代蓋章）年月日
長(zhǎng)護(hù)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室審核結(jié)論	□重度Ⅰ級(jí)/□重度Ⅱ級(jí)/□重度Ⅲ級(jí)/□未達(dá)到重度失能標(biāo)準(zhǔn) 烏魯木齊市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室（烏魯木齊市醫(yī)療保障局代蓋章）年月日
注：本結(jié)論書(shū)一式三份，被評(píng)定人、烏魯木齊市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、烏魯木齊市勞動(dòng)能力鑒定中心各執(zhí)一份。

附件6

烏魯木齊市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能復(fù)評(píng)結(jié)論書(shū)

烏長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)復(fù)第號(hào)

基本信息	被評(píng)定人姓名
	身份證號(hào)
	居住地址
評(píng)定工具	《日常生活活動(dòng)能力評(píng)估表》、《認(rèn)知能力評(píng)估表》和《感知覺(jué)與溝通能力評(píng)估表》
長(zhǎng)護(hù)失能評(píng)定辦公室評(píng)定意見(jiàn)	□重度Ⅰ級(jí)/□重度Ⅱ級(jí)□重度Ⅲ級(jí)/□未達(dá)到重度失能標(biāo)準(zhǔn) 烏魯木齊市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)定辦公室（烏魯木齊市勞動(dòng)能力鑒定中心代蓋章）年月日
長(zhǎng)護(hù)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室審核結(jié)論	□重度Ⅰ級(jí)/□重度Ⅱ級(jí)/□重度Ⅲ級(jí)/□未達(dá)到重度失能標(biāo)準(zhǔn) 烏魯木齊市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室（烏魯木齊市醫(yī)療保障局代蓋章）年月日
注：本復(fù)評(píng)結(jié)論為最終結(jié)論，6個(gè)月內(nèi)不得提出新的申請(qǐng)。結(jié)論書(shū)一式三份，被評(píng)定人、烏魯木齊市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、烏魯木齊市勞動(dòng)能力鑒定中心各執(zhí)一份。