各區(qū)人民政府，市政府各委、辦、局：

經(jīng)市政府同意,現(xiàn)將《上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真按照?qǐng)?zhí)行。

上海市人民政府辦公廳

2021年12月20日

上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)辦法

第一條（目的和依據(jù)）

為健全本市社會(huì)保障制度體系，探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，保障失能人員基本護(hù)理需求，積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，根據(jù)人力資源社會(huì)保障部辦公廳《關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（人社廳發(fā)〔2016〕80號(hào)），國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部《關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號(hào)）和《上海市養(yǎng)老服務(wù)條例》的有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。

第二條（定義）

本辦法所稱的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，是指以社會(huì)互助共濟(jì)方式籌集資金，對(duì)經(jīng)評(píng)估達(dá)到一定護(hù)理需求等級(jí)的長(zhǎng)期失能人員，為其基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供服務(wù)或資金保障的社會(huì)保險(xiǎn)制度。

第三條（適用對(duì)象）

符合下列條件之一的人員，應(yīng)當(dāng)參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)：

（一）參加本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)保”）的人員（以下稱“第一類人員”）；

（二）參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)保”）的60周歲及以上的人員（以下稱“第二類人員”）。

第四條（部門責(zé)任）

市醫(yī)保局是本市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的主管部門，負(fù)責(zé)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的政策制定和統(tǒng)一管理，以及長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理工作。市醫(yī)保局會(huì)同市發(fā)展改革委、市民政局、市衛(wèi)生健康委、市財(cái)政局協(xié)同推進(jìn)老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估工作。各區(qū)醫(yī)保局負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的管理工作。

市發(fā)展改革委負(fù)責(zé)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的政策協(xié)調(diào)。

市民政局負(fù)責(zé)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的行業(yè)管理，統(tǒng)籌配置養(yǎng)老服務(wù)資源；與市衛(wèi)生健康委共同制定長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范。

市衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的行業(yè)管理；會(huì)同市民政局負(fù)責(zé)評(píng)估機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理，實(shí)施評(píng)估人員的培訓(xùn)和評(píng)估質(zhì)控管理。市衛(wèi)生健康委、市民政局會(huì)同市醫(yī)保局等相關(guān)部門制定老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。

市人力資源社會(huì)保障局負(fù)責(zé)養(yǎng)老護(hù)理員職業(yè)技能培訓(xùn)評(píng)價(jià)的政策支持，統(tǒng)籌推進(jìn)培訓(xùn)評(píng)價(jià)工作。

市財(cái)政局按照規(guī)定，負(fù)責(zé)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)資金保障和基金監(jiān)督管理等工作。

上海銀保監(jiān)局負(fù)責(zé)引導(dǎo)和規(guī)范商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品、第三方責(zé)任險(xiǎn)產(chǎn)品等供給，鼓勵(lì)市場(chǎng)主體有序參與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)經(jīng)辦管理。

各區(qū)政府在組織實(shí)施、經(jīng)費(fèi)投入、人員配置等方面，對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)工作給予積極支持。

市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心、市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理中心（以下簡(jiǎn)稱“市醫(yī)保中心”）負(fù)責(zé)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的資金籌集工作。

市醫(yī)保中心和各區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心（以下簡(jiǎn)稱“區(qū)醫(yī)保中心”）是本市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的費(fèi)用結(jié)算和撥付、相關(guān)信息系統(tǒng)建立和維護(hù)等管理工作。區(qū)醫(yī)保中心負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的具體經(jīng)辦業(yè)務(wù)。

市醫(yī)保局監(jiān)督檢查所受市醫(yī)保局委托，具體實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)監(jiān)督檢查等行政執(zhí)法工作。

第五條（登記繳費(fèi)）

第一類人員和第二類人員分別按照本市現(xiàn)行的職工醫(yī)保和居民醫(yī)保有關(guān)登記征繳的規(guī)定，辦理長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)登記繳費(fèi)手續(xù)。

第六條（資金籌集）

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資水平，按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則合理確定，并根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和基金實(shí)際運(yùn)行情況，及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

對(duì)第一類人員，按照用人單位繳納職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)0.5%的比例，從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金中按季調(diào)劑資金，作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資。

對(duì)第二類人員，根據(jù)60周歲以上居民醫(yī)保的參保人員人數(shù)，并按照略低于第一類人員的人均籌資水平，從居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金中按季調(diào)劑資金，作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資。具體籌資標(biāo)準(zhǔn)，由市醫(yī)保局、市財(cái)政局等部門制訂，報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第七條（基金管理）

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金的管理，參照國(guó)家和本市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行統(tǒng)一管理、?？顚Ｓ?，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照第一類人員和第二類人員分賬核算。分賬部分支付不足時(shí)，需要財(cái)政部門予以補(bǔ)貼的，報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金按照規(guī)定，接受財(cái)政、審計(jì)部門的監(jiān)督。

第八條（評(píng)估認(rèn)定）

老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估及服務(wù)管理工作，按照本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

符合條件的評(píng)估機(jī)構(gòu)可以提出申請(qǐng)，與市醫(yī)保中心簽訂服務(wù)協(xié)議，成為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)”）。

第一類人員中60周歲及以上且已按照規(guī)定辦理申領(lǐng)基本養(yǎng)老金手續(xù)的人員和第二類人員，應(yīng)當(dāng)按照本市老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估的有關(guān)規(guī)定，提出需求評(píng)估申請(qǐng)，由定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)對(duì)其自理能力、疾病狀況等進(jìn)行綜合評(píng)估后，確定不同的老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估等級(jí)（以下簡(jiǎn)稱“評(píng)估等級(jí)”）。

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保人員申請(qǐng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇發(fā)生的符合規(guī)定的評(píng)估費(fèi)用，由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付80%。復(fù)核評(píng)估費(fèi)用和終核評(píng)估費(fèi)用的支付辦法，由市醫(yī)保局另行制定。

第九條（定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)）

依法成立的能開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如護(hù)理站等），可以提出申請(qǐng)，經(jīng)評(píng)估后，與市醫(yī)保中心簽訂服務(wù)協(xié)議，成為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)”）。

定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法與護(hù)理服務(wù)人員簽訂勞動(dòng)合同或協(xié)議。

第十條（護(hù)理服務(wù)人員）

提供長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)的人員，應(yīng)當(dāng)是執(zhí)業(yè)護(hù)士，或參加養(yǎng)老護(hù)理員職業(yè)技能培訓(xùn)、考核合格并取得相應(yīng)國(guó)家職業(yè)資格證書或職業(yè)技能等級(jí)證書的人員。

原養(yǎng)老護(hù)理、養(yǎng)老護(hù)理（醫(yī)療照護(hù)）技能評(píng)價(jià)證明，以及健康照護(hù)專項(xiàng)職業(yè)能力證書持證人員可繼續(xù)參與試點(diǎn)。定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織養(yǎng)老護(hù)理員參加職業(yè)技能培訓(xùn)，不斷提高服務(wù)水平。

第十一條（服務(wù)形式）

（一）居家上門照護(hù)。是指養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，以及護(hù)理站、門診部、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和護(hù)理院，為居家的參保人員，通過(guò)上門照護(hù)形式，提供基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

（二）社區(qū)日間照護(hù)。是指養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)為社區(qū)日間照護(hù)場(chǎng)所內(nèi)的參保人員，在規(guī)定時(shí)間段，提供基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

（三）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)。是指養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為入住其機(jī)構(gòu)內(nèi)的參保人員，提供基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

第十二條（服務(wù)內(nèi)容）

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的居家上門照護(hù)、社區(qū)日間照護(hù)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)的服務(wù)內(nèi)容及規(guī)范，由市民政局、市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委另行制定。

第十三條（待遇享受條件）

試點(diǎn)階段，暫定為60周歲及以上、經(jīng)評(píng)估失能程度達(dá)到評(píng)估等級(jí)二至六級(jí)且在評(píng)估有效期內(nèi)的參保人員，可以享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。第一類人員還需按照規(guī)定，已辦理申領(lǐng)基本養(yǎng)老金手續(xù)。

第一類人員和第二類人員的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)年度，分別按照職工醫(yī)保年度或居民醫(yī)保年度。

第十四條（居家上門照護(hù)待遇）

（一）評(píng)估等級(jí)為二至六級(jí)的參保人員，可以享受居家上門照護(hù)。試點(diǎn)階段，每周上門服務(wù)的時(shí)間和頻次為：評(píng)估等級(jí)為二級(jí)或三級(jí)的，每周上門服務(wù)3次；評(píng)估等級(jí)為四級(jí)的，每周上門服務(wù)5次；評(píng)估等級(jí)為五級(jí)或六級(jí)的，每周上門服務(wù)7次；每次上門服務(wù)時(shí)間為1小時(shí)。

（二）為體現(xiàn)鼓勵(lì)居家養(yǎng)老的原則，對(duì)評(píng)估等級(jí)為五級(jí)或六級(jí)接受居家照護(hù)服務(wù)的參保人員，連續(xù)接受居家照護(hù)服務(wù)1個(gè)月以上6個(gè)月（含）以下的，由其自主選擇，在規(guī)定的每周7小時(shí)服務(wù)時(shí)間的基礎(chǔ)上，每月增加1小時(shí)的服務(wù)時(shí)間或獲得40元現(xiàn)金補(bǔ)助；連續(xù)接受居家照護(hù)服務(wù)6個(gè)月以上的，由其自主選擇，在規(guī)定的每周7小時(shí)服務(wù)時(shí)間的基礎(chǔ)上，每月增加2小時(shí)的服務(wù)時(shí)間或獲得80元現(xiàn)金補(bǔ)助。

（三）市醫(yī)保中心按照規(guī)定，與定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)通過(guò)服務(wù)協(xié)議，約定居家上門照護(hù)服務(wù)的協(xié)議價(jià)格和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)。

（四）對(duì)參保人員在評(píng)估有效期內(nèi)發(fā)生的居家上門照護(hù)的服務(wù)費(fèi)用，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金的支付水平為90%。

第十五條（社區(qū)日間照護(hù)待遇）

（一）評(píng)估等級(jí)為二至四級(jí)的參保人員，可以享受社區(qū)日間照護(hù)。每周接受的服務(wù)頻次為：評(píng)估等級(jí)為二級(jí)或三級(jí)的參保人員，每周服務(wù)3天；評(píng)估等級(jí)為四級(jí)的參保人員，每周服務(wù)5天。

（二）市醫(yī)保中心按照規(guī)定，與定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)通過(guò)服務(wù)協(xié)議，約定社區(qū)日間照護(hù)服務(wù)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)。

（三）對(duì)參保人員在評(píng)估有效期內(nèi)發(fā)生的符合規(guī)定的社區(qū)日間照護(hù)的服務(wù)費(fèi)用，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金的支付水平為85%。

第十六條（養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)待遇）

（一）評(píng)估等級(jí)為二至六級(jí)的參保人員，可以享受養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)。?；绢愷B(yǎng)老機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入條件，按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（二）市醫(yī)保中心按照規(guī)定，與定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)通過(guò)服務(wù)協(xié)議，約定養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)。

（三）對(duì)參保人員在評(píng)估有效期內(nèi)發(fā)生的符合規(guī)定的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)的服務(wù)費(fèi)用，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金的支付水平為85%。

第十七條（待遇調(diào)整）

市醫(yī)保局可以根據(jù)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)供給能力、基金收支情況等因素，會(huì)同有關(guān)部門適時(shí)調(diào)整居家上門照護(hù)、社區(qū)日間照護(hù)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)的待遇，報(bào)市政府批準(zhǔn)后公布執(zhí)行。

第十八條（不予支付范圍）

下列護(hù)理服務(wù)費(fèi)用，不納入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付范圍：

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外發(fā)生的。

第十九條（費(fèi)用記賬和支付）

參保人員在本市定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的服務(wù)費(fèi)用，屬于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付范圍的，由定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)記賬，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金按照規(guī)定支付；其余部分由個(gè)人自付。

定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)為參保人員提供服務(wù)，所發(fā)生的不符合長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)規(guī)定的服務(wù)費(fèi)用，由參保人員自行承擔(dān)。

第二十條（長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)管理）

（一）參保人員在申請(qǐng)、接受評(píng)估、接受護(hù)理服務(wù)、結(jié)算時(shí)，應(yīng)當(dāng)出示其社會(huì)保障卡，作為享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)的憑證。受理機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)參保人員出示的社會(huì)保障卡進(jìn)行核驗(yàn)。任何單位、個(gè)人不得冒用、偽造、變?cè)?、出借社?huì)保障卡。

（二）定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議，落實(shí)相關(guān)管理要求。在向參保人員提供居家上門照護(hù)、社區(qū)日間照護(hù)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)前，應(yīng)當(dāng)根據(jù)評(píng)估報(bào)告，按照規(guī)定的支付時(shí)間，結(jié)合護(hù)理服務(wù)對(duì)象的實(shí)際，制定服務(wù)計(jì)劃，再安排護(hù)理服務(wù)人員按照服務(wù)計(jì)劃提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)。

（三）市醫(yī)保中心應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的日常管理。市醫(yī)保局監(jiān)督檢查所開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)日常監(jiān)督檢查和專項(xiàng)監(jiān)督檢查工作，對(duì)定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管。

第二十一條（信息管理）

建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)與定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的連接互通，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)評(píng)估、經(jīng)辦、服務(wù)、結(jié)算的信息化。建立基于移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)和智能終端為基礎(chǔ)的社區(qū)居家照護(hù)子系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)上門服務(wù)過(guò)程中的服務(wù)內(nèi)容派送、服務(wù)時(shí)間監(jiān)控、服務(wù)結(jié)果評(píng)價(jià)和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警呼叫等，并實(shí)現(xiàn)與行業(yè)管理部門相關(guān)信息系統(tǒng)互聯(lián)互通、信息共享。

定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)據(jù)實(shí)將服務(wù)對(duì)象的服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)時(shí)間、服務(wù)費(fèi)用，上傳長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)信息系統(tǒng)。

第二十二條（風(fēng)險(xiǎn)防控）

鼓勵(lì)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)購(gòu)買第三方責(zé)任保險(xiǎn)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)遵循市場(chǎng)規(guī)律，依法提供相關(guān)保險(xiǎn)，用于定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)及其護(hù)理服務(wù)人員在提供服務(wù)時(shí)因發(fā)生意外或事故應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的賠償。

定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高護(hù)理服務(wù)人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和應(yīng)急能力。

第二十三條（長(zhǎng)三角延伸結(jié)算）

積極探索本市老年人入住長(zhǎng)三角區(qū)域養(yǎng)老機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用延伸結(jié)算試點(diǎn)，為失能老年人選擇異地養(yǎng)老提供支持。

第二十四條（責(zé)任處理）

（一）定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守主管部門有關(guān)評(píng)估、護(hù)理、費(fèi)用結(jié)算等規(guī)定。對(duì)在提供長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需求評(píng)估、護(hù)理服務(wù)，進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算過(guò)程中，存在違法違規(guī)行為的，市醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)責(zé)令改正，并按照《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》追究法律責(zé)任。

（二）參保人員或其他人員在接受需求評(píng)估、享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)過(guò)程中，存在騙取長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇及其他違法違規(guī)行為的，市醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)責(zé)令退回相關(guān)費(fèi)用，并按照《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》追究法律責(zé)任。

（三）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由市醫(yī)保局責(zé)令改正；給長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金、單位或者個(gè)人造成損失的，責(zé)令依法承擔(dān)賠償責(zé)任；對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法給予處分：

1．未履行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法定職責(zé)的；

2．未將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金存入財(cái)政專戶的；

3．克扣或拒不按時(shí)支付長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的；

4．丟失或篡改繳費(fèi)記錄、享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇記錄等長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)數(shù)據(jù)、個(gè)人權(quán)益記錄的；

5．有違反法律、法規(guī)的其他行為的。

第二十五條（其他）

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)期間，由財(cái)政專戶的職工醫(yī)保、居民醫(yī)保專賬按照本辦法規(guī)定，分別調(diào)劑資金至長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)專賬，在市醫(yī)保中心的醫(yī)療保障專項(xiàng)資金賬戶下，開(kāi)設(shè)子賬戶進(jìn)行核算，用于支付試點(diǎn)期間符合長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)規(guī)定的費(fèi)用。

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)和養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼的銜接政策，按照本市現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行，并由市民政局、市財(cái)政局會(huì)同相關(guān)部門負(fù)責(zé)制定和完善。

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以運(yùn)用老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估結(jié)果，提供長(zhǎng)期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品服務(wù)。鼓勵(lì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保人員購(gòu)買商業(yè)補(bǔ)充長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。積極發(fā)揮具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等各類社會(huì)力量的作用，探索商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)，并從長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金中按比例或按定額支付經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)，提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力。

本辦法自2022年1月1日起施行，有效期至2023年12月31日。

附：《上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)辦法》【原文PDF】