一、目標(biāo)定位

以大中型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或康復(fù)機(jī)構(gòu)為主體，聯(lián)通省級康養(yǎng)聯(lián)合體和鄉(xiāng)鎮(zhèn)級康養(yǎng)聯(lián)合體，以功能康復(fù)為重點，促進(jìn)康復(fù)和養(yǎng)老服務(wù)融合，建立醫(yī)療康復(fù)機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和家庭有序轉(zhuǎn)接機(jī)制，為老年人提供穩(wěn)定期康復(fù)、出院后護(hù)理等服務(wù)。

（一）拉高標(biāo)桿、找準(zhǔn)定位。把握人民群眾對康養(yǎng)服務(wù)的需求，將康養(yǎng)聯(lián)合體建設(shè)作為推進(jìn)基本養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)重要組成部分，納入共同富裕示范區(qū)建設(shè)。發(fā)揮市（縣）級康養(yǎng)聯(lián)合體的資源鏈接和啟上承下作用，盤活康養(yǎng)資源，提高服務(wù)效能。

（二）問題導(dǎo)向、體驗為先。圍繞失能失智老年人照護(hù)難問題，做足“聯(lián)合”文章，增強(qiáng)康養(yǎng)聯(lián)合體整體服務(wù)能力。立足老年人的實際需求，推動康養(yǎng)服務(wù)不斷迭代更新。

（三）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、分類推進(jìn)。建立健全主管民政部門牽頭，衛(wèi)健、醫(yī)保、人社、教育、殘聯(lián)等部門配合的部門協(xié)同機(jī)制，定期召開會議，協(xié)調(diào)處理康養(yǎng)聯(lián)合體建設(shè)的重大問題。建立完善針對不同老年人群體的康養(yǎng)服務(wù)模式，分層分類開展建設(shè)。

二、建設(shè)內(nèi)容

依托轄區(qū)醫(yī)療、康復(fù)、教育機(jī)構(gòu)，為康復(fù)需要的老年人提供醫(yī)療類康復(fù)護(hù)理、訓(xùn)練、轉(zhuǎn)介，精神類輔導(dǎo)，生活類照護(hù)等康養(yǎng)服務(wù)。

（一）有設(shè)施

1.1  建設(shè)要求

1.1.1  評估中心：面積不低于30平方米，對老年人的機(jī)體功能狀況進(jìn)行評估，制定合理的康復(fù)治療方案。

1.1.2  康復(fù)中心：面積不低于100平方米，區(qū)域包括運動治療、作業(yè)治療、語言治療等，根據(jù)老年人需求制定個性化康復(fù)方案，進(jìn)而開展針對性的治療。

1.1.3  培訓(xùn)中心：面積不低于50平方米，通過培訓(xùn)提高員工的康養(yǎng)知識技能，培育正確的康養(yǎng)服務(wù)價值觀。

1.1.4  認(rèn)知癥專區(qū)：不少于5張床，面積不低于100平方米，區(qū)域包括休養(yǎng)區(qū)、活動康復(fù)區(qū)、就餐區(qū)、衛(wèi)生洗浴區(qū)等，針對認(rèn)知障礙不同等級設(shè)置相應(yīng)的認(rèn)知區(qū)域，開展個性化的康養(yǎng)服務(wù)。

1.1.5  其他：面積不低于60平方米，包括但不限于手工、音樂、圖書等功能區(qū)域。通過組織各類活動，豐富和活躍老年人的康養(yǎng)文化生活，達(dá)到身心健康的目的。

1.2  聯(lián)合機(jī)制

與省級康養(yǎng)聯(lián)合體或大型醫(yī)院康復(fù)轉(zhuǎn)診、轄區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)轉(zhuǎn)介、基層康復(fù)機(jī)構(gòu)康復(fù)轉(zhuǎn)護(hù)、老年家庭康復(fù)轉(zhuǎn)養(yǎng)的康養(yǎng)聯(lián)合機(jī)制。

1.2.1  對因技術(shù)和設(shè)備條件有限而無法進(jìn)行康復(fù)診治的老年人，經(jīng)康復(fù)科（室）共同討論后由科（室）負(fù)責(zé)人提出，報主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)并提前與轉(zhuǎn)入的省級康養(yǎng)聯(lián)合體或醫(yī)院聯(lián)系，進(jìn)行康復(fù)轉(zhuǎn)診；

1.2.2  對接受醫(yī)療康復(fù)服務(wù)告一段落或服務(wù)結(jié)束的康復(fù)老年人，康復(fù)醫(yī)生通過評估老年人情況，如有其他康復(fù)服務(wù)需求，應(yīng)主動與轄區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系，為老年人提供適宜的轉(zhuǎn)介服務(wù)；

1.2.3  對經(jīng)過康復(fù)治療病情相對穩(wěn)定的老年人進(jìn)行基層康復(fù)機(jī)構(gòu)的康復(fù)轉(zhuǎn)護(hù)，為老年人提供家門口的康復(fù)服務(wù)；

1.2.4  對經(jīng)過康復(fù)治療病情穩(wěn)定的老年人進(jìn)行家庭康復(fù)轉(zhuǎn)養(yǎng)，讓老年人在生活中逐步康復(fù)。

（二）有器材

2.1  建設(shè)要求

根據(jù)老年人康復(fù)需求配備相應(yīng)的康復(fù)器械，通過康養(yǎng)機(jī)構(gòu)自行配備、與其他專業(yè)機(jī)構(gòu)合作運營等方式實現(xiàn)。

2.1.1  康養(yǎng)機(jī)構(gòu)主體基本配備范圍

2.1.1.1  運動治療類：PT床、PT椅、電動起立床、平行杠、訓(xùn)練階梯、肋木、啞鈴、沙袋、功率自行車、站立架、腋拐杖、助行器、手杖、踝關(guān)節(jié)矯形板、量角器等；

2.1.1.2  作業(yè)治療類：鐵棍插盤、套圈、上螺母、肋木和肩梯、滾筒、分指板、磨砂桌、木插板、升降OT桌、Bobtth球手指階梯、幾何及動物圖形插板、進(jìn)食自助具、梳洗自助具、助行器等；

2.1.1.3  理療康復(fù)類：治療床、床頭柜、靠背椅、磁療儀、紅外線燈、中頻治療儀、智能熏蒸儀、溫?zé)崾降椭懿ㄖ委焹x、機(jī)電生物反饋治療儀、吞咽治療儀等。

2.1.2  康養(yǎng)機(jī)構(gòu)主體選擇配備范圍

2.1.2.1  運動治療類：減重步態(tài)訓(xùn)練儀、上肢CPM機(jī)、下肢CPM機(jī)等；

2.1.2.2  作業(yè)治療類：重錘式手指訓(xùn)練桌、OT綜合訓(xùn)練臺、上肢協(xié)調(diào)功能訓(xùn)練器等；

2.1.2.3  理療康復(fù)類：智能溫?zé)釥恳到y(tǒng)、曼迪森激光治療儀、腦功能（障礙）治療儀、電腦中頻藥物導(dǎo)入治療儀；

2.1.2.4  認(rèn)知癥專區(qū)類：繪畫用具、手工材料、樂器、書畫、投影儀、話筒、音響、老照片墻及適老化懷舊物品等；

2.1.3  其他專業(yè)機(jī)構(gòu)合作運營。

根據(jù)轄區(qū)內(nèi)老年人個體康復(fù)需求，配備相應(yīng)的康復(fù)器械，通過委托方式，交由其他專業(yè)機(jī)構(gòu)運營，老年人優(yōu)先優(yōu)惠享受。

2.2  聯(lián)合機(jī)制

通過簽訂轉(zhuǎn)介或租賃協(xié)議，與省級康養(yǎng)聯(lián)合體或大型醫(yī)院、轄區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)、其他康復(fù)機(jī)構(gòu)共享康復(fù)設(shè)施及康復(fù)輔具，提高資源利用效率，讓老年人享受更高品質(zhì)的服務(wù)。

2.2.1  康復(fù)服務(wù)過程中，隨時跟進(jìn)與評估康復(fù)老年人情況，一旦發(fā)現(xiàn)其存在其他康復(fù)服務(wù)需求時，應(yīng)主動對接其他康復(fù)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以租賃等方式獲得相應(yīng)的康復(fù)器材進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；

2.2.2  在康復(fù)患者康復(fù)治療結(jié)束或告一段落時，應(yīng)為其提供適宜的康復(fù)器材轉(zhuǎn)介服務(wù)，配置合適的康復(fù)輔具，使康復(fù)服務(wù)后的生活質(zhì)量得以保障。

（三）有隊伍

3.1  建設(shè)要求

建立一支以專職人員為主體、兼職人員和志愿者為輔助的社會化康養(yǎng)服務(wù)隊伍，為康養(yǎng)服務(wù)專業(yè)化發(fā)展提供人才保障。

3.1.1  專業(yè)醫(yī)師：執(zhí)業(yè)康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師、中醫(yī)醫(yī)師、精神科醫(yī)師、家庭簽約醫(yī)師；

3.1.2  護(hù)理人員：護(hù)士（康復(fù)）、養(yǎng)老護(hù)理員；

3.1.3  心理專業(yè)人員：心理治療師、心理咨詢師、社會工作者；

3.1.4  其他：健康管理師、家庭照護(hù)者、認(rèn)知癥照護(hù)團(tuán)隊。

3.2  聯(lián)合機(jī)制

通過部門協(xié)作、院校合作、機(jī)構(gòu)運作等措施，立足內(nèi)部培養(yǎng)，引培并舉，提升康養(yǎng)服務(wù)專業(yè)能力。

3.2.1  人才培訓(xùn)：與高校合作建立康養(yǎng)結(jié)合實訓(xùn)基地，開展康養(yǎng)服務(wù)從業(yè)人員的規(guī)范培訓(xùn)和管理；

3.2.2  人才就業(yè)：鼓勵相關(guān)人員到康養(yǎng)機(jī)構(gòu)就業(yè)，對院校對口畢業(yè)生就職康養(yǎng)機(jī)構(gòu)給予政策傾斜；

3.2.3  人才挖掘：對有意向從事康養(yǎng)服務(wù)的退休醫(yī)生、護(hù)士等社會潛在護(hù)理力量，采取政策引導(dǎo)、工作補(bǔ)貼等方式支持其轉(zhuǎn)崗；

3.2.4  技能提升：大力推進(jìn)養(yǎng)老護(hù)理員職業(yè)技能等級認(rèn)定工作；

3.2.5  加強(qiáng)聯(lián)動：尋求上級康養(yǎng)聯(lián)合機(jī)構(gòu)關(guān)于人、財、物的輻射與支持；

3.2.6  結(jié)對互學(xué)：建立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員結(jié)對互學(xué)機(jī)制，實現(xiàn)康復(fù)、護(hù)理、營養(yǎng)等專業(yè)技術(shù)人員的有序流動。

（四）有標(biāo)準(zhǔn)

4.1  建設(shè)要求

制定康養(yǎng)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，明確康養(yǎng)服務(wù)職責(zé)，健全康養(yǎng)服務(wù)機(jī)制。

4.1.1  康復(fù)輔助照護(hù)

4.1.1.1  能協(xié)助老年人四肢主動與被動活動；

4.1.1.2  能為老年人翻身更換臥位；

4.1.1.3  能為老年人選擇使用輪椅、拐杖、助行器協(xié)助移動；

4.1.1.4  能為老年人選擇活動方式；

4.1.1.5  能指導(dǎo)老年人做保健操；

4.1.1.6  能訓(xùn)練老年人精細(xì)動作；

4.1.1.7  能根據(jù)老年人心理特點選擇互動游戲。

4.1.2  康復(fù)鍛煉

4.1.2.1  能協(xié)助肢體活動障礙老年人進(jìn)行日常生活功能鍛煉；

4.1.2.2  能協(xié)助肢體活動障礙老年人床上運動、起坐站立；

4.1.2.3  能協(xié)助軀體活動障礙老年人移動步行、上下樓梯、平衡功能鍛煉；

4.1.2.4  能協(xié)助老年人使用健身器材進(jìn)行功能鍛煉；

4.1.2.5  能為語言功能障礙老年人進(jìn)行溝通訓(xùn)練；

4.1.2.6  能指導(dǎo)手功能障礙老年人手部功能訓(xùn)練；

4.1.2.7  能指導(dǎo)關(guān)節(jié)功能障礙老年人進(jìn)行關(guān)節(jié)運動訓(xùn)練；

4.1.2.8  能協(xié)助腰椎間盤突出老年人康復(fù)訓(xùn)練；

4.1.2.9  能指導(dǎo)慢性呼吸功能障礙老年人進(jìn)行呼吸功能鍛煉。

4.1.3  中醫(yī)康復(fù)

4.1.3.1  能使用拔罐刮痧技術(shù)對老年人進(jìn)行中醫(yī)保??；

4.1.3.2  能使用艾灸養(yǎng)生調(diào)理對老年人進(jìn)行經(jīng)絡(luò)養(yǎng)生；

4.1.3.3  能使用穴位調(diào)理對老年人進(jìn)行經(jīng)絡(luò)養(yǎng)生。

4.1.4  認(rèn)知功能康復(fù)

4.1.4.1   能幫助思維障礙老年人利用殘存腦力，訓(xùn)練綜合分析、判斷、計算等能力；

4.1.4.2   能幫助情感障礙老年人利用感興趣話題，通過語言刺激訓(xùn)練使其恢復(fù)正常狀態(tài)；

4.1.4.3   能幫助記憶障礙老年人利用反復(fù)訓(xùn)練的方式，訓(xùn)練老年人的記憶力使其維持遠(yuǎn)期記憶；

4.1.4.4   能幫助定向力障礙老年人利用對地點、時間及人物的認(rèn)知訓(xùn)練，促進(jìn)產(chǎn)生正向的行為改變。

4.2  聯(lián)合機(jī)制

健全體制機(jī)制，加強(qiáng)專業(yè)機(jī)構(gòu)之間的協(xié)作聯(lián)動，打造康養(yǎng)服務(wù)聯(lián)盟。

（五）有數(shù)據(jù)

5.1  建設(shè)要求

及時發(fā)布、實時更新康養(yǎng)聯(lián)合體各機(jī)構(gòu)相關(guān)信息，方便社會公眾實時獲取，實現(xiàn)康養(yǎng)服務(wù)“事前-事中-事后”的一站式受理與監(jiān)管。

5.1.1  康養(yǎng)機(jī)構(gòu)基本情況：地理位置、基礎(chǔ)設(shè)施、服務(wù)項目、收費標(biāo)準(zhǔn)、團(tuán)隊構(gòu)成、床位動態(tài)；

5.1.2  康養(yǎng)服務(wù)開展情況：服務(wù)對象姓名、年齡、康復(fù)認(rèn)定等信息，康養(yǎng)服務(wù)時間、地點、項目、費用等信息，服務(wù)提供者姓名、職業(yè)身份等信息；

5.1.3  康養(yǎng)服務(wù)監(jiān)管：服務(wù)申請與評估情況，服務(wù)對象生命體征監(jiān)測，服務(wù)進(jìn)度查詢，服務(wù)滿意度測評。

5.2  聯(lián)合機(jī)制

推廣使用“浙里養(yǎng)”平臺，暢通康養(yǎng)服務(wù)輸送渠道。

5.2.1  搭建起本地區(qū)內(nèi)省、市、區(qū)康養(yǎng)聯(lián)合機(jī)構(gòu)之間的縱向與各級康養(yǎng)聯(lián)合機(jī)構(gòu)之間的橫向聯(lián)動平臺；

5.2.2  完善康養(yǎng)服務(wù)對象的識別機(jī)制，持續(xù)擴(kuò)大康養(yǎng)服務(wù)需求；

5.2.3  整合養(yǎng)老、醫(yī)療、康復(fù)機(jī)構(gòu)的優(yōu)質(zhì)服務(wù)資源，不斷提高康養(yǎng)服務(wù)供給能力。

三、服務(wù)流程

（一）申請或轉(zhuǎn)診接收。由服務(wù)對象本人或其監(jiān)護(hù)人攜帶申請者戶口本及身份證明原件、病例等相關(guān)資料向康養(yǎng)機(jī)構(gòu)提出申請，康養(yǎng)機(jī)構(gòu)了解康復(fù)對象病史，并對康復(fù)需求進(jìn)行初步評估。經(jīng)上級醫(yī)院診治后病情好轉(zhuǎn)或診斷明確的老年人，攜帶本人戶口本及身份證明原件、主診醫(yī)師開具的診斷和轉(zhuǎn)診要求，康養(yǎng)機(jī)構(gòu)認(rèn)可后即開展轉(zhuǎn)診康復(fù)。

（二）評估。由具有評估資質(zhì)的專業(yè)人員以上門入戶或集中評估的方式，對申請者進(jìn)行康復(fù)等級認(rèn)定，經(jīng)申請者、評估人員確認(rèn)無異議的評估結(jié)果作為康復(fù)服務(wù)開展依據(jù)。

（三）簽約。經(jīng)評估確認(rèn)的服務(wù)對象與康養(yǎng)機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，雙方就服務(wù)內(nèi)容以及相應(yīng)權(quán)利義務(wù)達(dá)成一致。

（四）服務(wù)。立足服務(wù)對象實際，制定個性化的康養(yǎng)服務(wù)方案，實施針對性的康養(yǎng)服務(wù)，并根據(jù)服務(wù)進(jìn)展情況適時調(diào)整優(yōu)化服務(wù)方案。

（五）記錄。建立健全服務(wù)對象一人一檔機(jī)制，做好服務(wù)開展、跟蹤和完結(jié)等全過程的資料歸檔工作。

（六）再評估及轉(zhuǎn)介。根據(jù)服務(wù)對象的個人意愿、健康狀況、治療情況等方面進(jìn)行全面評估，凡符合條件的，康養(yǎng)服務(wù)供需雙方可協(xié)商結(jié)束康養(yǎng)服務(wù)關(guān)系；對因本機(jī)構(gòu)設(shè)備或技術(shù)條件限制不能完成康復(fù)診療的老年人，向省級康養(yǎng)聯(lián)合體或有關(guān)醫(yī)院轉(zhuǎn)介。

（七）隨訪。以電話、上門隨訪等方式，了解服務(wù)對象康復(fù)效果，對后期康養(yǎng)出具專業(yè)性指導(dǎo)意見。

附件：

康養(yǎng)服務(wù)項目清單（參考價格）