一、目標定位

發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）居家養(yǎng)老服務(wù)中心的輻射、服務(wù)和轉(zhuǎn)介作用，全面鏈接市（縣）級康養(yǎng)聯(lián)合體、醫(yī)療機構(gòu)、康復機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)、社會組織和居家養(yǎng)老站點等資源，響應老年人康養(yǎng)服務(wù)需求，打通老年人康養(yǎng)服務(wù)“最后一公里”。

（一）提高站位、群眾受益。堅持以人民為中心，強化基層康養(yǎng)服務(wù)機構(gòu)的老年人康復“守門人”能力，推進慢性病預防、治療、康復、管理相結(jié)合，方便老年人就近康復，減輕家庭負擔，增強老年人獲得感。

(二)服務(wù)優(yōu)先、多元探索。在本轄區(qū)范圍內(nèi)，以提供更多、更好、便捷的康養(yǎng)服務(wù)為核心，建立新型的連續(xù)性康復服務(wù)管理的康養(yǎng)服務(wù)模式。鼓勵基層康養(yǎng)聯(lián)合體根據(jù)需求與現(xiàn)狀，開展不同模式的改革探索。

（三）質(zhì)量第一、協(xié)同攻堅。把提高康養(yǎng)質(zhì)量、保障服務(wù)安全放在首位，強化基層康養(yǎng)聯(lián)合體內(nèi)質(zhì)量管理，確保老年人安全。建立健全鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）分管領(lǐng)導牽頭，區(qū)縣（市）民政、衛(wèi)健、人社、醫(yī)保、教育、殘聯(lián)等部門配合的康養(yǎng)聯(lián)合體建設(shè)協(xié)同機制。

二、建設(shè)內(nèi)容

以鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）居家養(yǎng)老服務(wù)中心為主體，聯(lián)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)級衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、康復機構(gòu)、殘疾人之家，通過建設(shè)家庭養(yǎng)老床位、建立康養(yǎng)顧問等，為有康復需要的老年人提供個性化、專業(yè)化預防性康復和功能性康復服務(wù)，打造老年人康養(yǎng)服務(wù)閉環(huán)。

（一）有設(shè)施

1.1 建設(shè)要求

在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）居家養(yǎng)老服務(wù)中心建設(shè)相應的康復區(qū)域，為老年人康復提供設(shè)施支撐。

1.1.1  康復訓練區(qū)：面積不低于50平方米，至少包含日常生活能力評估、運動治療、作業(yè)治療等，通過對老年人的機體功能狀況進行評估，制定合理康復治療方案，開展針對性康復訓練；

1.1.2  手工藝品區(qū)：面積不低于20平方米，通過組織老年人參與各類手工藝活動，鍛煉手部靈活性，增強手眼協(xié)調(diào)能力；

1.1.3  培訓活動區(qū)：面積不低于30平方米，通過開展培訓及其他活動，提升老年人、康復護理員工和家庭照護者的知識技能、工作方法、工作態(tài)度等；

1.1.4  圖書、繪畫區(qū):面積不低于20平方米，通過開展閱讀、繪畫等活動，讓老人眼、手、腦緊密配合，鍛煉觀察能力和記憶能力等；

1.1.5  音樂認知記憶訓練區(qū)（非必要項）：通過老年人觸摸不同樂器圖標對應演奏不同樂曲和歌曲，并開展“我愛記歌詞”等認知記憶訓練與游戲，預防老人的記憶力和思維能力下降；

1.1.6  體驗區(qū)（非必要項）：通過情景互動形式，激發(fā)老年人主動參與個性化的運動訓練。

1.2  聯(lián)合機制

與市（縣）級養(yǎng)老機構(gòu)康復轉(zhuǎn)護、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）級衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與殘疾人之家康復轉(zhuǎn)介、老年家庭康復轉(zhuǎn)養(yǎng)的康養(yǎng)聯(lián)合機制。

1.2.1  門診及院后康復：對接受醫(yī)療康復服務(wù)告一段落或服務(wù)結(jié)束的老年人，康復醫(yī)生通過評估老年人情況，發(fā)現(xiàn)其病情穩(wěn)定，可轉(zhuǎn)護到居家養(yǎng)老服務(wù)中心接受康復服務(wù)；

1.2.2  康復轉(zhuǎn)介：對設(shè)施條件有限而無法進行康復訓練的老年人，經(jīng)康復治療師與家屬協(xié)商，提前與鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、殘疾人之家服務(wù)銜接，進入相應專業(yè)機構(gòu)接受康復服務(wù)；

1.2.3  居家康養(yǎng)：為有需要的經(jīng)過康復治療病情穩(wěn)定老年人提供家庭養(yǎng)老床位服務(wù)；

1.2.4  康復預防：依托老年失能失智評估，及時篩查發(fā)現(xiàn)老年人身體狀況，提供相應康養(yǎng)服務(wù)，提高老年康復預防的科學性和針對性。

（二）有器材

2.1  建設(shè)要求

根據(jù)老年人康復需求，通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）居家養(yǎng)老服務(wù)中心自行配備、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）級衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與殘疾人之家轉(zhuǎn)介、其他專業(yè)機構(gòu)合作運營等方式配備相應康復器械，并提供康復輔具租賃服務(wù)。

2.1.1   鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）居家養(yǎng)老服務(wù)中心基本配備范圍

2.1.1.1  適老家具類：適老沙發(fā)、茶幾、床頭柜、方桌、椅子、自理床、洗澡椅、坐浴設(shè)備等；

2.1.1.2  運動康復類：平行杠、肋木、啞鈴、沙袋、站立架、腋拐杖、手杖、適老拐杖、輪椅、雙階助行器、可折疊步行訓練器、下肢功率車、放松按摩器等；

2.1.1.3  作業(yè)治療類：認知圖形插板、幾何圖形插板、手功能訓練器、套圈等；

2.1.1.4  智能訓練類（非必要項）：情景互動康復訓練系統(tǒng)、數(shù)字益智訓練系統(tǒng)、墻面音樂認知記憶訓練互動系統(tǒng)等；

2.1.1.5  模擬體驗類（非必要項）：老年模擬體驗套裝等。

2.2  聯(lián)合機制

通過簽訂轉(zhuǎn)介或租賃協(xié)議，與市縣級康養(yǎng)聯(lián)合體、殘疾人之家、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）級衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、其他居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)共享康復設(shè)施及康復輔具，減少資源閑置，讓老年人享受更高品質(zhì)的服務(wù)。

2.2.1  康復服務(wù)過程中，隨時跟蹤評估康復老年人情況，如發(fā)現(xiàn)有其他康復服務(wù)需求，應主動銜接其他機構(gòu)，以租賃等方式獲得相應的康復器材進行康復訓練；

2.2.2  老年人在居家養(yǎng)老服務(wù)中心康復服務(wù)進入穩(wěn)定期后，指導其租賃康復器具進行居家康復，做到在生活中康復、在康復中生活。

（三）有隊伍

3.1  建設(shè)要求

建立一支以基層康養(yǎng)服務(wù)人員為主體、區(qū)域性康養(yǎng)專業(yè)技術(shù)人員為支撐、兼職人員和志愿者為輔助的康養(yǎng)服務(wù)隊伍，為康養(yǎng)服務(wù)提供人才保障。

3.1.1  專職（兼職）醫(yī)師：執(zhí)業(yè)康復醫(yī)師、康復治療師、家庭簽約醫(yī)師；

3.1.2  護理人員：護士（康復）、養(yǎng)老護理員；

3.1.3  心理專業(yè)人員：心理治療師、心理咨詢師、社會工作者；

3.1.4  家庭照護者：家庭保姆、老年人親屬；

3.1.5  養(yǎng)老顧問：吸納高校養(yǎng)老專家、政府養(yǎng)老專職人員、養(yǎng)老社會化專業(yè)機構(gòu)相關(guān)人員，建立養(yǎng)老服務(wù)專家?guī)?，為康養(yǎng)服務(wù)提供專業(yè)支持和政策建議；

3.1.6  其他：康養(yǎng)志愿者、認知癥照護團隊等。

3.2  聯(lián)合機制

通過“請進來、走出去”等方式組織開展各類業(yè)務(wù)培訓，提升康養(yǎng)服務(wù)專業(yè)能力。

3.2.1  人才培訓：參加上級業(yè)務(wù)部門組織的各類培訓，組織基層康復人員到市縣級康養(yǎng)聯(lián)合體和大型康復機構(gòu)進修學習；

3.2.2  人才就業(yè)：鼓勵相關(guān)人員到居家養(yǎng)老服務(wù)中心就業(yè)，實現(xiàn)養(yǎng)老機構(gòu)和居家養(yǎng)老服務(wù)中心人員自由流動；

3.2.3  人才挖掘：對有意向從事康養(yǎng)服務(wù)的社會潛在護理人員（如退休醫(yī)生、護士等），采取政策引導、工作補貼等方式支持其轉(zhuǎn)崗；

3.2.4  技能提升：大力推進養(yǎng)老護理員、康復師等職業(yè)技能鑒定工作；

3.2.5  加強聯(lián)動：加強康養(yǎng)資源上下貫通、信息互通共享，發(fā)揮專業(yè)機構(gòu)專業(yè)技術(shù)的輻射支持作用；結(jié)合“三社聯(lián)動”，整合鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）為老服務(wù)社會組織團隊作用，運開展康復服務(wù)活動；

3.2.6  結(jié)對互學：建立居家養(yǎng)老服務(wù)中心與醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)專業(yè)人員、社會工作者、康養(yǎng)志愿者結(jié)對互學機制，實現(xiàn)康復、護理、社會工作等服務(wù)的有序流動。

（四）有標準

4.1  建設(shè)要求

制定康養(yǎng)服務(wù)標準，明確康養(yǎng)服務(wù)職責，健全康養(yǎng)服務(wù)機制。

4.1.1  康復輔助照護

4.1.1.1  能協(xié)助老年人四肢主動與被動活動；

4.1.1.2  能為老年人翻身更換臥位；

4.1.1.3  能為老年人選擇使用輪椅、拐杖、助行器協(xié)助移動；

4.1.1.4  能為老年人選擇活動方式；

4.1.1.5  能指導老年人做保健操；

4.1.1.6  能訓練老年人精細動作；

4.1.1.7  能根據(jù)老年人心理特點選擇互動游戲。

4.1.2  康復鍛煉

4.1.2.1  能協(xié)助肢體活動障礙老年人日常生活功能鍛煉；

4.1.2.2  能協(xié)助肢體活動障礙老年人床上運動、起坐站立；

4.1.2.3  能協(xié)助軀體活動障礙老年人移動步行、上下樓梯、平衡功能鍛煉；

4.1.2.4  能協(xié)助老年人使用健身器材進行功能鍛煉；

4.1.2.5  能為語言功能障礙老年人進行溝通訓練；

4.1.2.6  能指導手功能障礙老年人手部功能訓練；

4.1.2.7  能指導關(guān)節(jié)功能障礙老年人進行關(guān)節(jié)運動訓練；

4.1.2.8  能協(xié)助腰椎間盤突出老年人康復訓練；

4.1.2.9  能指導慢性呼吸功能障礙老年人進行呼吸功能鍛煉。

4.1.3  中醫(yī)康復

4.1.3.1  能使用拔罐刮痧技術(shù)對老年人進行中醫(yī)保健；

4.1.3.2  能使用艾灸養(yǎng)生調(diào)理對老年人進行經(jīng)絡(luò)養(yǎng)生；

4.1.3.3  能使用穴位調(diào)理對老年人進行經(jīng)絡(luò)養(yǎng)生。

4.2  聯(lián)合機制

健全體制機制，加強與養(yǎng)老機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、殘疾人之家的協(xié)作聯(lián)動，打造鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）康養(yǎng)服務(wù)聯(lián)盟。

（五）有數(shù)據(jù)

5.1  建設(shè)要求

及時發(fā)布、實時更新居家養(yǎng)老機構(gòu)康養(yǎng)服務(wù)相關(guān)信息，方便社會公眾實時獲取，實現(xiàn)康養(yǎng)服務(wù)“事前—事中—事后”的一站式受理與監(jiān)管。

5.1.1  居家養(yǎng)老服務(wù)中心基本情況：地理位置、基礎(chǔ)設(shè)施、服務(wù)項目、收費標準、團隊構(gòu)成、床位動態(tài)等；

5.1.2  康養(yǎng)服務(wù)開展情況：服務(wù)對象姓名、年齡、康復認定等信息，康養(yǎng)服務(wù)時間、地點、項目、費用等信息，服務(wù)提供者姓名、職業(yè)身份等；

5.1.3  康養(yǎng)服務(wù)監(jiān)管：服務(wù)申請與評估情況，服務(wù)對象生命體征監(jiān)測，服務(wù)進度查詢，服務(wù)滿意度測評。

5.2  聯(lián)合機制

推廣使用“浙里養(yǎng)”智慧養(yǎng)老平臺，暢通康養(yǎng)服務(wù)輸送渠道。

5.2.1  搭建與市縣級康養(yǎng)聯(lián)合體之間的縱向與居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)之間的橫向聯(lián)動平臺，實現(xiàn)上下級康養(yǎng)服務(wù)機構(gòu)、轄區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、社會服務(wù)機構(gòu)和社區(qū)在內(nèi)的信息互通；

5.2.2  完善康養(yǎng)服務(wù)對象的識別機制，建立老年人基本信息及身體狀況信息庫，掌握并完善康養(yǎng)服務(wù)信息；

5.2.3  整合養(yǎng)老、醫(yī)療、康復機構(gòu)、殘疾人之家的優(yōu)質(zhì)服務(wù)資源，提高康養(yǎng)服務(wù)供給能力。

三、服務(wù)流程

（一）申請。由服務(wù)申請對象本人或其監(jiān)護對象攜帶申請者戶口本及身份證明原件、病例等相關(guān)資料向居家養(yǎng)老服務(wù)中心提出申請，中心了解康復對象病史，并對康復需求進行初步評估。由上級康養(yǎng)聯(lián)合體康復訓練后病情好轉(zhuǎn)或醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)病情明確的老年人，攜帶本人戶口本及身份證明原件，經(jīng)居家養(yǎng)老服務(wù)中心認可后即開展轉(zhuǎn)介康復。

（二）評估。由具有評估資質(zhì)的專業(yè)人員以上門入戶或集中評估的方式，對申請者進行康復等級認定，經(jīng)申請者、評估人員確認無異議后，作為康復服務(wù)開展的依據(jù)。

（三）協(xié)定。經(jīng)評估確認的服務(wù)對象或其法定監(jiān)護人與居家養(yǎng)老服務(wù)中心簽訂服務(wù)意向書，雙方就服務(wù)內(nèi)容達成一致。

（四）服務(wù)。根據(jù)實際制定個性化的康養(yǎng)服務(wù)方案，實施個性化康養(yǎng)服務(wù)，并根據(jù)服務(wù)進展情況適時進行方案的調(diào)整優(yōu)化。

（五）記錄。建立健全服務(wù)對象一人一檔機制，做好服務(wù)開展、跟蹤和完結(jié)的資料歸檔工作。

（六）結(jié)束。根據(jù)服務(wù)對象的個人意愿、健康狀況、治療情況等方面進行全面評估，凡符合條件的，康養(yǎng)服務(wù)供需雙方協(xié)商結(jié)束康養(yǎng)服務(wù)。

（七）隨訪。以電話、上門隨訪等方式，了解服務(wù)對象結(jié)束康養(yǎng)服務(wù)后呈現(xiàn)出的治療效果和病情變化和恢復情況，對后期康復保養(yǎng)出具專業(yè)性指導意見。