各醫(yī)療衛(wèi)生單位：

根據(jù)浙江省衛(wèi)生健康委辦公室《關(guān)于開展衛(wèi)生健康數(shù)字化改革基層創(chuàng)新項(xiàng)目儲備庫建設(shè)的通知》（浙衛(wèi)辦規(guī)劃發(fā)函【2021】2號）要求，特制定《海寧市“數(shù)智助老 健康惠老”居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合全流程服務(wù)試點(diǎn)工作方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實(shí)際認(rèn)真貫徹落實(shí)。

海寧市老齡工作委員會辦公室         海寧市衛(wèi)生健康局

2021年11月17日

海寧市“數(shù)智助老 健康惠老”

居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合全流程服務(wù)試點(diǎn)工作方案

為貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院關(guān)于全面推進(jìn)健康中國建設(shè)，實(shí)施積極應(yīng)對人口老齡化國家戰(zhàn)略的重大決策部署，根據(jù)省衛(wèi)健委全面推進(jìn)衛(wèi)生健康領(lǐng)域數(shù)字化改革工作要求，經(jīng)研究，決定在部分鎮(zhèn)探索開展“數(shù)智助老健康惠老”居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合全流程服務(wù)試點(diǎn)工作，特制定本實(shí)施方案。

一、 總體目標(biāo)

進(jìn)一步完善綜合連續(xù)、覆蓋城鄉(xiāng)的老年健康服務(wù)體系，積極探索以患者為中心，以信息化技術(shù)為支撐，以縣域醫(yī)共體為依托，線上線下相結(jié)合的居家醫(yī)護(hù)服務(wù)新模式，精準(zhǔn)對接老年人群多樣化、差異化的迫切醫(yī)護(hù)服務(wù)需求，著力補(bǔ)齊醫(yī)養(yǎng)結(jié)合“最后一公里”短板，推動老齡健康服務(wù)更智能、更精準(zhǔn)、更可及。

二、 試點(diǎn)范圍

首批試點(diǎn)范圍為許村鎮(zhèn)、長安鎮(zhèn)、周王廟鎮(zhèn)。

三、 試點(diǎn)內(nèi)容

（一）服務(wù)對象

具有海寧市戶籍，常住試點(diǎn)轄區(qū)內(nèi)，有居家醫(yī)護(hù)服務(wù)需求且年滿60周歲的重度失能老年人（長護(hù)險享受對象），其中患有精神類疾病或者失智老年人建議到專業(yè)機(jī)構(gòu)接受治療。參加試點(diǎn)的老年人家庭應(yīng)當(dāng)具備家庭養(yǎng)老照護(hù)基礎(chǔ)，老年人及其家屬自愿參加試點(diǎn)服務(wù)，并與相關(guān)服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。

（二）服務(wù)主體

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)：以市中心醫(yī)院醫(yī)共體集團(tuán)為主，包括1家市級綜合醫(yī)院，4家鎮(zhèn)衛(wèi)生院和46家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。

2.醫(yī)務(wù)人員：以市中心醫(yī)院醫(yī)共體組建的家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)為主，包括醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)治療專業(yè)技術(shù)人員及藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員等醫(yī)務(wù)人員。

3.長護(hù)險定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)。

4.社會機(jī)構(gòu)和組織：鼓勵有能力的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)、康復(fù)護(hù)理院等社會機(jī)構(gòu)、組織與縣域醫(yī)共體建立多種形式的共建協(xié)作機(jī)制，進(jìn)一步充實(shí)服務(wù)力量。參與社會機(jī)構(gòu)、組織及醫(yī)務(wù)人員需提前向市衛(wèi)健局提交申請，經(jīng)認(rèn)證審核通過后方可參與服務(wù)試點(diǎn)工作。

（三）服務(wù)場景及服務(wù)內(nèi)容

1.智能電視+健康云服務(wù)。通過華數(shù)智能電視機(jī)頂盒，定制老年人健康頻道，嵌入預(yù)約掛號、視頻問診、健康宣教、在線簽約、體檢查詢等功能，方便老年人及家屬獲取智慧健康服務(wù)。

2.基本健康管理服務(wù)（上門）。每月1次隨訪，每季1次測量血壓、血糖，每年1次健康評估和中醫(yī)體質(zhì)辨識，慢性病用藥長期處方等服務(wù)。

3.個性化醫(yī)護(hù)服務(wù)。根據(jù)服務(wù)對象實(shí)際需求，開展適宜居家提供的診療服務(wù)、醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)治療、藥學(xué)服務(wù)、安寧療護(hù)、中醫(yī)服務(wù)等醫(yī)護(hù)服務(wù)，符合條件的可以設(shè)立家庭病床。（個性化服務(wù)項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由中心醫(yī)院醫(yī)共體自定）

4.數(shù)字駕駛艙。在市中心醫(yī)院建設(shè)集視頻問診、服務(wù)派單、過程監(jiān)管、大數(shù)據(jù)集成分析等功能于一體的醫(yī)共體數(shù)字駕駛艙，為各類服務(wù)機(jī)構(gòu)開展“線上+線下”醫(yī)護(hù)服務(wù)提供技術(shù)支撐。

老年人子女及其他依法負(fù)有贍養(yǎng)、扶養(yǎng)義務(wù)的人，應(yīng)當(dāng)履行對老年人的經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)、生活照料、精神慰藉義務(wù)，照顧老年人的特殊需要。提供居家醫(yī)護(hù)服務(wù)時，要求有具備完全民事行為能力的患者家屬或看護(hù)人員在場。

（四）辦理流程

1.宣傳告知。由村（社區(qū)）向符合條件的老年人家庭進(jìn)行上門告知，并接受居家醫(yī)護(hù)服務(wù)申請。

2.開展首診和評估。試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供居家醫(yī)護(hù)服務(wù)前應(yīng)當(dāng)對申請者進(jìn)行首診，結(jié)合本機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力，對失能老人身份信息、病歷資料、家庭醫(yī)生簽約協(xié)議、健康檔案等資料進(jìn)行核驗(yàn)，同時對其疾病情況、身心狀況、健康需求等進(jìn)行全面評估。經(jīng)評估認(rèn)為可以提供居家醫(yī)療服務(wù)的，可派出本機(jī)構(gòu)具備相應(yīng)資質(zhì)和技術(shù)能力的醫(yī)務(wù)人員提供相關(guān)醫(yī)護(hù)服務(wù)。

3.簽訂服務(wù)合同。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與服務(wù)對象商定后簽訂協(xié)議，并在協(xié)議中告知患者服務(wù)內(nèi)容、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)流程、雙方責(zé)任和權(quán)力以及可能出現(xiàn)的風(fēng)險等，簽訂知情同意書。發(fā)生相關(guān)糾紛時，按照有關(guān)法律法規(guī)處理。

4.改造和安裝。海寧華數(shù)廣電網(wǎng)絡(luò)有限公司負(fù)責(zé)為老年人家庭安裝電視機(jī)頂盒，并進(jìn)行必要的信息化建設(shè)。

5.服務(wù)。試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)執(zhí)業(yè)范圍及服務(wù)協(xié)議，為服務(wù)對象提供規(guī)范的基本健康管理服務(wù)和個性化醫(yī)護(hù)服務(wù)。

6.動態(tài)評估。試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)老年人身體狀況的變化，及時調(diào)整更新醫(yī)療計劃。

7.轉(zhuǎn)診。根據(jù)老年人及家屬意愿，為符合上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)的老年患者提供預(yù)約上級醫(yī)院門診、檢查檢驗(yàn)、住院等轉(zhuǎn)診服務(wù)。牽頭醫(yī)院為符合居家醫(yī)療條件的老年患者提供下轉(zhuǎn)服務(wù)，并告知家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為其提供后續(xù)治療與康復(fù)指導(dǎo)。

（五）收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和資金保障

1.智能電視+健康云服務(wù)：月租費(fèi)在原來的基礎(chǔ)上增加10元/月，設(shè)備升級及維護(hù)免費(fèi)，視頻問診、健康教育及查詢服務(wù)免費(fèi)。

2.基本健康管理服務(wù)：簽約后免費(fèi)提供。

3.個性化醫(yī)護(hù)服務(wù)：上門服務(wù)按有關(guān)規(guī)定收取40元/次·人的上門服務(wù)費(fèi)，其他診療費(fèi)用按物價部門核定標(biāo)準(zhǔn)另行收?。ò瘁t(yī)保政策報銷）。

4.數(shù)字駕駛艙：建設(shè)及運(yùn)營費(fèi)用由市衛(wèi)健局、市中心醫(yī)院協(xié)同保障。包括建設(shè)費(fèi)用（含硬件建設(shè)，信息系統(tǒng)改造升級，配置熱成像工作記錄儀、巡診箱）；配備接線派單員、流動服務(wù)車等。

四、 實(shí)施進(jìn)度

（一）籌備階段

1.制定試點(diǎn)方案、召開項(xiàng)目部署會（6月底前）；

2.建設(shè)中心醫(yī)院數(shù)字駕駛艙（7月底前完成硬件建設(shè)，8月底前完成系統(tǒng)安裝測試）；

3.定制升級華數(shù)電視老年人健康頻道（7月底前）；

4.開展服務(wù)對象篩查和評估（8月底前）；

（二）試運(yùn)行階段

1.啟用數(shù)字駕駛艙，選擇部分對象開展試點(diǎn)服務(wù)（9月份）；

2.完成試點(diǎn)對象家庭智慧健康適老化改造（9月15日前）；

3.服務(wù)主體錄入系統(tǒng)并完成認(rèn)證（9月15日前）；

4.開展醫(yī)務(wù)人員專題培訓(xùn)（9月15日前）；

（三）實(shí)施階段

1.召開項(xiàng)目發(fā)布會，正式啟動居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合全流程服務(wù)（10月份）；

2.通過各類媒體做好宣傳報道（10月份）；

3.做好監(jiān)督管理工作（常態(tài)化開展）；

（四）總結(jié)階段

1.召開座談會聽取各方意見，同時做好項(xiàng)目改進(jìn)工作（11月份）；

2.做好項(xiàng)目評估和總結(jié)，適時擴(kuò)大試點(diǎn)范圍（11-12月）。

五、 工作要求

（一）強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。全市成立由市老齡辦主任任組長的工作專班，統(tǒng)籌相關(guān)部門，明確責(zé)任分工，加強(qiáng)工作協(xié)同、統(tǒng)籌推進(jìn)和督查指導(dǎo)。試點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)要高度重視，將“數(shù)智助老，健康惠老”項(xiàng)目納入數(shù)字化改革、老齡工作要點(diǎn)，積極推進(jìn)，狠抓落實(shí)。

市衛(wèi)生健康局：負(fù)責(zé)全面協(xié)調(diào)推進(jìn)，完善配套政策，結(jié)合實(shí)際制定具體實(shí)施方案并推動落實(shí)落細(xì)。

市醫(yī)療保障局：負(fù)責(zé)完善居家醫(yī)護(hù)服務(wù)收費(fèi)政策，將符合條件的居家醫(yī)護(hù)服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍，通過醫(yī)保電子憑證等方式實(shí)現(xiàn)移動支付實(shí)時結(jié)算功能。

海寧華數(shù)廣電網(wǎng)絡(luò)有限公司：負(fù)責(zé)智能機(jī)頂盒入戶安裝、使用培訓(xùn)、系統(tǒng)升級、設(shè)備維護(hù)等。

中心醫(yī)院醫(yī)共體集團(tuán)：負(fù)責(zé)建設(shè)醫(yī)共體數(shù)字駕駛艙，并具體開展項(xiàng)目有關(guān)上門診療、人員培訓(xùn)、首診評估、視頻問診、質(zhì)量控制等工作。

（二）強(qiáng)化數(shù)字賦能。充分借助云計算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、智慧醫(yī)療、移動互聯(lián)網(wǎng)等信息化技術(shù)，實(shí)現(xiàn)老年人居家“知健康、享健康、保健康”。同時，借助熱成像工作記錄儀、移動巡診箱等終端設(shè)備，對開展居家醫(yī)護(hù)服務(wù)的人員、行為、評價等情況進(jìn)行監(jiān)管，確保服務(wù)情況可全程追蹤。

（三）強(qiáng)化日常監(jiān)管。醫(yī)共體牽頭醫(yī)院要制定并落實(shí)居家醫(yī)護(hù)服務(wù)的各項(xiàng)管理制度，加強(qiáng)業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)管，切實(shí)保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。

（四）強(qiáng)化風(fēng)險防控。市衛(wèi)健局和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要采取有效措施積極防控和有效應(yīng)對風(fēng)險。對提供居家醫(yī)護(hù)服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)培訓(xùn)，并對其資質(zhì)、服務(wù)范圍和項(xiàng)目內(nèi)容提出要求；對居家醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的適宜性進(jìn)行評估，嚴(yán)格項(xiàng)目范圍；為醫(yī)務(wù)人員提供手機(jī)APP定位追蹤系統(tǒng)，配置工作記錄儀等裝置；購買醫(yī)療責(zé)任險、人身意外傷害險等，切實(shí)保障醫(yī)患雙方安全。

六、 實(shí)施時間

本方案試點(diǎn)周期為1年，自2021年10月1日起施行，有效期至2022年9月30日。試點(diǎn)期間居家醫(yī)護(hù)服務(wù)時間為周一至周六，每天8:30——16:30。