各區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障局、民政局，兩江新區(qū)社會(huì)保障局，高新區(qū)政務(wù)服務(wù)和社會(huì)事務(wù)中心、公共服務(wù)局，萬(wàn)盛經(jīng)開(kāi)區(qū)人力社保局、民政局：

根據(jù)《國(guó)家醫(yī)保局財(cái)政部關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號(hào)）、《國(guó)家醫(yī)保局辦公室民政部辦公廳關(guān)于印發(fā)<長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（試行）>的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕37號(hào)）和《重慶市醫(yī)療保障局重慶市財(cái)政局關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的實(shí)施意見(jiàn)》（渝醫(yī)保發(fā)〔2021〕63號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定了《重慶市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)估管理暫行辦法》，現(xiàn)印發(fā)你們，請(qǐng)抓好落實(shí)。

重慶市醫(yī)療保障局辦公室  重慶市民政局辦公室

2021年11月29日

（此件公開(kāi)發(fā)布）

重慶市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)估管理暫行辦法

為加強(qiáng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)估管理，規(guī)范長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)估程序，根據(jù)《國(guó)家醫(yī)保局財(cái)政部關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號(hào)）、《國(guó)家醫(yī)保局辦公室民政部辦公廳關(guān)于印發(fā)<長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（試行）>的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕37號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第一條重慶市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估依據(jù)《長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（附件1）進(jìn)行，失能等級(jí)評(píng)估為3級(jí)（重度失能Ⅰ級(jí)）、4級(jí)（重度失能Ⅱ級(jí)）、 5級(jí)（重度失能Ⅲ級(jí)）時(shí)，達(dá)到我市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能標(biāo)準(zhǔn)。

第二條準(zhǔn)入評(píng)估

（一）申請(qǐng)資格

申請(qǐng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估需參保人同時(shí)具備以下條件：

1．申請(qǐng)時(shí)有含申請(qǐng)當(dāng)月前連續(xù)參加我市職工醫(yī)保24個(gè)月（含）以上的參保繳費(fèi)記錄（含視同繳費(fèi)年限）；

2．經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或康復(fù)機(jī)構(gòu)規(guī)范診療、失能狀態(tài)持續(xù)6個(gè)月（含）以上；

3．根據(jù)《長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)自評(píng)表》（表B）自行評(píng)估達(dá)到E、F、G級(jí)；

4．與最近一次評(píng)估結(jié)論時(shí)間間隔6個(gè)月（含）以上。

（二）申請(qǐng)

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)可由參保人本人或監(jiān)護(hù)人、委托代理人（以下統(tǒng)一簡(jiǎn)稱申請(qǐng)人）向委托承辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)失能等級(jí)評(píng)估，并提交以下資料：

1．《長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估申請(qǐng)表》（表A）；

2．《長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)自評(píng)表》；

3．經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或康復(fù)機(jī)構(gòu)規(guī)范診療、失能狀態(tài)持續(xù)6個(gè)月（含）以上的病歷資料或其它相關(guān)證明材料（原件查驗(yàn)后退還，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)提交的在現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估時(shí)查驗(yàn)原件）。

申請(qǐng)人可選擇就近或方便的委托承辦機(jī)構(gòu)，通過(guò)線下（當(dāng)面遞交或郵寄）、線上等各種方式遞交申請(qǐng)資料。委托承辦機(jī)構(gòu)名單和有關(guān)信息通過(guò)市醫(yī)保局官方網(wǎng)站及時(shí)公布。

（三）受理

委托承辦機(jī)構(gòu)接到申請(qǐng)后，對(duì)參保人是否達(dá)到申請(qǐng)條件和申請(qǐng)資料的完整性進(jìn)行核實(shí)。對(duì)符合申請(qǐng)條件的，由申請(qǐng)人選擇一家符合條件的失能評(píng)估機(jī)構(gòu)對(duì)參保人進(jìn)行失能評(píng)估；對(duì)資料不齊的，書(shū)面一次性告知需要完善的申請(qǐng)資料；對(duì)不符合申請(qǐng)條件的，出具《重慶市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估申請(qǐng)不予受理情況告知書(shū)》（附件2）。

申請(qǐng)人到委托承辦機(jī)構(gòu)當(dāng)面遞交申請(qǐng)的，委托承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)即反饋受理有關(guān)情況；其它方式遞交申請(qǐng)的，委托承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)反饋受理有關(guān)情況。

（四）現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估

受理通過(guò)后，委托承辦機(jī)構(gòu)組織失能評(píng)估機(jī)構(gòu)在15個(gè)工作日內(nèi)上門(mén)完成現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估信息采集工作?，F(xiàn)場(chǎng)評(píng)估及信息采集工作由至少2名評(píng)估員進(jìn)行，同時(shí)至少1名評(píng)估對(duì)象的監(jiān)護(hù)人或委托代理人在場(chǎng)。評(píng)估員做好評(píng)估對(duì)象失能狀況檢查及評(píng)估，同時(shí)做好現(xiàn)場(chǎng)全過(guò)程的影像記錄。

現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估期間，評(píng)估員應(yīng)在社區(qū)、鄰里等一定范圍內(nèi)進(jìn)行走訪調(diào)查評(píng)估對(duì)象的生活自理狀態(tài)，如實(shí)記載調(diào)查筆錄，作為失能評(píng)估的佐證資料。

（五）集中評(píng)估

失能評(píng)估機(jī)構(gòu)按月組織評(píng)估專家集中進(jìn)行失能等級(jí)評(píng)估。

（六）公示和結(jié)論送達(dá)

失能等級(jí)評(píng)估達(dá)到我市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能標(biāo)準(zhǔn)的，由失能評(píng)估機(jī)構(gòu)在評(píng)估對(duì)象常住地街道及社區(qū)進(jìn)行公示，接受社會(huì)監(jiān)督，公示時(shí)間不少于5天。

經(jīng)公示無(wú)異議的，失能評(píng)估機(jī)構(gòu)出具《重慶市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估結(jié)論書(shū)》（附件3，以下簡(jiǎn)稱《評(píng)估結(jié)論書(shū)》），由委托承辦機(jī)構(gòu)在5個(gè)工作日內(nèi)將送達(dá)申請(qǐng)人。對(duì)公示內(nèi)容有異議的，失能評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)處理，并反饋委托承辦機(jī)構(gòu)，委托承辦機(jī)構(gòu)根據(jù)具體情況組織復(fù)核。

（七）評(píng)估時(shí)限

準(zhǔn)入評(píng)估工作在接到有效申請(qǐng)的次月完成。情況復(fù)雜的，最長(zhǎng)不超過(guò)60天。

第三條再次評(píng)估

申請(qǐng)人對(duì)評(píng)估結(jié)論有異議的，可在收到《評(píng)估結(jié)論書(shū)》后15個(gè)工作日內(nèi)向委托承辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)?jiān)俅卧u(píng)估。再次評(píng)估由申請(qǐng)人重新選擇一家失能評(píng)估機(jī)構(gòu)進(jìn)行，并由該失能評(píng)估機(jī)構(gòu)出具《重慶市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)再次評(píng)估結(jié)論書(shū)》（附件4）。再次評(píng)估結(jié)論為最終結(jié)論。

第四條失能評(píng)估機(jī)構(gòu)和人員資質(zhì)

（一）失能評(píng)估機(jī)構(gòu)

符合以下條件并與我市區(qū)縣醫(yī)保部門(mén)簽訂了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)委托評(píng)估協(xié)議的機(jī)構(gòu)：

1．在我市依法注冊(cè)登記，業(yè)務(wù)范圍涉及養(yǎng)老服務(wù)評(píng)估，并正式運(yùn)營(yíng)滿 3 個(gè)月的企事業(yè)單位、社會(huì)組織；

2．相關(guān)行業(yè)領(lǐng)域信用信息記錄良好，遵守國(guó)家和我市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)管理和基金使用方面規(guī)定，近一年內(nèi)未因違反長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定受到行政處罰；

3．未同時(shí)作為我市長(zhǎng)護(hù)護(hù)理機(jī)構(gòu)；

4．具備專業(yè)化評(píng)估隊(duì)伍，配備符合我市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)管理要求的軟、硬件設(shè)備，能夠按要求接入我市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)信息系統(tǒng)。

（二）評(píng)估員

1．臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理、康復(fù)、精神心理、社會(huì)工作、老年服務(wù)與管理等專業(yè)及2年以上相關(guān)工作經(jīng)歷；

2．熟練掌握失能等級(jí)評(píng)估相關(guān)知識(shí)，能勝任現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估工作；

3．具有良好的職業(yè)道德，在工作中能夠做到客觀公正、廉潔自律、遵紀(jì)守法；

4．相關(guān)行業(yè)領(lǐng)域信用信息記錄良好。

（三）評(píng)估專家

1．具備中級(jí)及以上職稱，在衛(wèi)生行政主管部門(mén)認(rèn)定的二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)科、老年科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、骨科、精神科等臨床科室執(zhí)業(yè)5年以上的醫(yī)、技、護(hù)人員；或是具備中級(jí)及以上職稱，在三星級(jí)及以上的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)（當(dāng)?shù)責(zé)o此等級(jí)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)時(shí)可降為二星）從事5年以上的業(yè)務(wù)評(píng)估、護(hù)理、醫(yī)療等相關(guān)工作的管理人員或?qū)I(yè)技術(shù)人員；

2．熟練掌握失能等級(jí)評(píng)估相關(guān)知識(shí)，能勝任集中評(píng)估工作；

3．具有良好的職業(yè)道德，在工作中能夠做到客觀公正、廉潔自律、遵紀(jì)守法；

4．相關(guān)行業(yè)領(lǐng)域信用信息記錄良好。

第五條動(dòng)態(tài)管理

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇享受期間，發(fā)現(xiàn)待遇享受人員失能狀況發(fā)生變化的，由委托承辦機(jī)構(gòu)啟動(dòng)動(dòng)態(tài)管理評(píng)估程序，動(dòng)態(tài)管理評(píng)估參照準(zhǔn)入評(píng)估流程進(jìn)行。經(jīng)動(dòng)態(tài)管理評(píng)估失能等級(jí)不符合條件的，按規(guī)定停止其長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。待遇享受人員可自愿放棄待遇。

待遇享受人員或其監(jiān)護(hù)人、委托代理人對(duì)動(dòng)態(tài)管理評(píng)估結(jié)論有異議的，可按再次評(píng)估流程申請(qǐng)?jiān)俅卧u(píng)估。

第六條申請(qǐng)人和評(píng)估對(duì)象應(yīng)按要求做好失能等級(jí)評(píng)估配合工作。拒絕配合的，可終止評(píng)估；已享受待遇的，可暫停其待遇。

第七條本辦法從2022年1月1日起實(shí)施，《重慶市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)<重慶市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)定管理辦法（試行）>的通知》（渝醫(yī)保發(fā)〔2018〕16號(hào)）同時(shí)廢止。

附件：1．長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（試行）

2．重慶市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估申請(qǐng)不予受理情況告知書(shū)

3．重慶市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估結(jié)論書(shū)

4．重慶市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)再次評(píng)估結(jié)論書(shū)