各區(qū)、縣（市）人民政府,市政府各部門、各直屬單位：

現(xiàn)將《杭州市全面做實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施方案》印發(fā)給你們，請認真組織實施。

杭州市人民政府

2021年11月16日

（此件公開發(fā)布）

杭州市全面做實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施方案

為全面做實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，進一步完善基本醫(yī)療保險制度，增強基本醫(yī)療保險基金運行效率和抗風險能力，提高醫(yī)療保障服務水平，根據(jù)國家和省關于深化醫(yī)療保障制度改革的有關要求，結合我市實際，制定本實施方案。

一、目標任務

自2022年1月1日起，按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務一體的標準，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，加快構建更加公平、可持續(xù)、高質量的基本醫(yī)療保障體系。

二、基本原則

（一）堅持公平享有、聯(lián)動協(xié)同。按照“盡力而為、量力而行”的要求，完善并統(tǒng)一全市基本醫(yī)療保險政策，深化“三醫(yī)聯(lián)動”“六醫(yī)統(tǒng)籌”，實現(xiàn)參保人員依法參保繳費、公平享受基本醫(yī)療保障。

（二）堅持基金統(tǒng)籌、風險共擔。實行基本醫(yī)療保險基金市級統(tǒng)一收支管理、統(tǒng)一核算、統(tǒng)籌使用，嚴格執(zhí)行基金收支預算管理，建立健全市與區(qū)、縣（市）兩級基金風險責任分擔機制，提高基金整體抗風險水平。

（三）堅持理順體制、權責清晰。按照“市級統(tǒng)籌、分級管理”要求，均衡各方利益，明確市與區(qū)、縣（市）兩級責任分工，建立與管理績效相掛鉤的激勵約束機制。

（四）堅持平穩(wěn)銜接、服務便民。穩(wěn)慎調整醫(yī)療保障政策，確保參保人員待遇水平總體不降低；優(yōu)化“全市通辦”的經辦流程，促進醫(yī)療保障公共服務更加智慧便捷。

三、主要措施

（一）制度政策統(tǒng)一。

按照《杭州市人民政府關于印發(fā)杭州市基本醫(yī)療保障辦法的通知》（杭政〔2020〕56號，以下簡稱《辦法》）等市級醫(yī)療保障政策及有關規(guī)定，全市執(zhí)行統(tǒng)一的職工基本醫(yī)療保險（含生育保險，以下簡稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）參保范圍、籌資標準和待遇保障等基本政策；執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保支付方式，建立分級經辦管理機制；執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療服務項目（含醫(yī)用材料）目錄、醫(yī)療服務價格、藥械招標采購等政策。

1.參保繳費政策。

（1）低邊人員資助參保。對持有《最低生活保障邊緣家庭證》人員按規(guī)定應由其個人繳納的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費，統(tǒng)一調整為由政府全額補貼。

（2）職工醫(yī)保繳費基數(shù)。用人單位職工工資總額按照單位參保職工繳費工資之和確定，在職職工繳費工資基數(shù)按照本人上一年度月平均工資確定。職工繳費工資低于上一年度浙江省全社會單位就業(yè)人員月平均工資（以下簡稱省平工資）60%的，按照上一年度省平工資的60%確定；高于上一年度省平工資300%的，按照上一年度省平工資的300%確定。

2.待遇等待期政策。

（1）在職職工。在職職工中斷參保的，在重新辦理參保繳費手續(xù)后，自繳費月起的第3個自然月開始享受職工醫(yī)保待遇。用人單位未按時足額繳納職工醫(yī)保費的，其參保人員自第2個自然月起暫停享受職工醫(yī)保待遇；稅務機關應當責令用人單位限期繳納補足，限期繳納補足的期限，一般自作出決定之日起不超過60日。用人單位在限期內足額補繳職工醫(yī)保費的，參保人員自足額補繳的第2個自然月起恢復享受職工醫(yī)保待遇，在暫停至恢復職工醫(yī)保待遇期間發(fā)生的醫(yī)療費用由基本醫(yī)療保險基金報銷。用人單位逾期仍未繳納補足職工醫(yī)保費的，自欠繳保險費的第2個自然月起，其參保人員應當享受的職工醫(yī)保待遇由用人單位承擔。

（2）靈活就業(yè)人員。靈活就業(yè)人員首次參加本市職工醫(yī)保的，自辦理參保登記的第2個自然月起享受職工醫(yī)保待遇。靈活就業(yè)人員中斷參保的，中斷參保期間不享受職工醫(yī)保待遇；恢復正常繳費的，自正常繳費月起的第3個自然月開始享受職工醫(yī)保待遇。

（3）城鄉(xiāng)居民。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員未在《辦法》規(guī)定的時間內辦理參（續(xù)）保繳費手續(xù)的，可以申請在當年補繳全年個人應繳的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費，并自繳費月起的第3個自然月起享受該結算年度剩余月份的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

（4）其他。除上述情形外，參保人員在轉換醫(yī)保險種或辦理轉移接續(xù)手續(xù)后，按照《辦法》規(guī)定需承擔待遇等待期的，統(tǒng)一調整為自新參保繳費月起的第3個自然月開始享受新參保險種對應的醫(yī)保待遇。

3.職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法。

在職職工和靈活就業(yè)人員的個人賬戶資金，統(tǒng)一按杭州市區(qū)的標準劃入。2021年12月31日前已辦理醫(yī)保退休人員的個人賬戶資金，統(tǒng)一按其2021年度核定的退休劃賬金額定額劃入；2022年1月1日之后新辦理醫(yī)保退休人員的個人賬戶劃賬定額標準，按照2021年原醫(yī)療保障管理轄區(qū)個人賬戶劃入政策確定。省另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

4.門診待遇政策。

（1）慢性病門診。參保人員在一個結算年度內發(fā)生的慢性病門診醫(yī)療費用中符合基本醫(yī)療保險基金支付范圍、應由個人負擔的部分，列入大病保險基金支付范圍。慢性病種管理范圍按省、市有關規(guī)定執(zhí)行。

（2）慢性腎功能衰竭門診透析。將患慢性腎功能衰竭須進行門診透析治療的參保人員納入我市特殊醫(yī)療救助對象。對在透析定點醫(yī)療機構發(fā)生且符合規(guī)定的門診透析費用，職工醫(yī)保參保人員個人承擔5%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員個人承擔10%；其余按規(guī)定經基本醫(yī)療保險、大病保險結算后原應由個人負擔部分的醫(yī)療費，由醫(yī)療救助資金予以支付?；鹬Ц斗秶徒Y算管理辦法統(tǒng)一按照杭州市區(qū)政策執(zhí)行。

5.就醫(yī)管理待遇政策。

全市統(tǒng)一按照杭州市區(qū)政策完善分級診療制度。充分發(fā)揮醫(yī)共體對縣域內外診療結構和醫(yī)療費用結構的調節(jié)作用，促進因病施治、合理檢查、合理用藥。執(zhí)行統(tǒng)一的異地就醫(yī)管理政策，參保人員原則上應憑本人有效就醫(yī)憑證直接結算。省內異地就醫(yī)實行免備案，就醫(yī)待遇按杭州市區(qū)有關規(guī)定執(zhí)行，其中未能直接結算的生育保險醫(yī)療費用由個人全額墊付后至醫(yī)保經辦機構按規(guī)定結算。省外異地就醫(yī)待遇一般按杭州市區(qū)臨時外出就醫(yī)待遇政策執(zhí)行，其中符合條件的參保人員按規(guī)定辦理轉診備案、長住外地備案手續(xù)后，就醫(yī)待遇按杭州市區(qū)有關規(guī)定執(zhí)行。

（二）基金統(tǒng)收統(tǒng)支。

1.統(tǒng)一基金預決算管理。根據(jù)社會保險基金預算管理有關規(guī)定，統(tǒng)一編制職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；痤A算草案、決算草案，實行全市統(tǒng)一審核并按程序報批后執(zhí)行。實行全程預決算監(jiān)督，增強基金預決算的約束力和嚴肅性。

2.統(tǒng)一基金收支管理。明確基金征收主體，調整收入級次，統(tǒng)一收入劃轉、基金使用和支付管理等規(guī)則。實行市級基金統(tǒng)收統(tǒng)支、統(tǒng)一核算、專戶管理。

3.統(tǒng)一基金移交存放。在基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌前，對桐廬縣、淳安縣和建德市的醫(yī)?；痖_展專項審計，明確歷年債務、欠費和基金結余及移交辦法，建立健全基金結余存款管理機制。

4.統(tǒng)一責任分擔機制。按照“基金統(tǒng)一收支、責任分級負責、缺口合理分擔”的原則，建立健全市與區(qū)、縣（市）兩級責任分擔機制，實現(xiàn)權利與義務相對等、財權與事權相匹配、激勵與約束相結合。

具體的基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)收統(tǒng)支實施細則由市醫(yī)療保障部門會同財政、稅務和審計等部門另行制定。

（三）管理服務一體。

深入推進醫(yī)保領域“放管服”改革，打造高效便民的醫(yī)保服務體系，切實提高服務效能和服務水平。

1.統(tǒng)一協(xié)議管理。制定并執(zhí)行統(tǒng)一的定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理辦法，健全準入退出動態(tài)管理機制，執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)藥機構定點準入條件、評估規(guī)則和工作程序，簽訂統(tǒng)一的協(xié)議，實行統(tǒng)一的考核辦法。

2.統(tǒng)一經辦服務。統(tǒng)一經辦網(wǎng)點布局，利用銀行、保險公司、醫(yī)療機構等合作網(wǎng)點布局優(yōu)勢，打造“30分鐘醫(yī)保服務圈”，力爭構建“15分鐘醫(yī)保服務圈”。統(tǒng)一經辦服務標準，實現(xiàn)場地設置、經辦流程、服務形象標準化。統(tǒng)一經辦管理模式，建立健全分層分類經辦管理體系，實現(xiàn)醫(yī)保經辦業(yè)務“受辦分離、一網(wǎng)通辦、一窗受理、全城通辦”。統(tǒng)一經辦平臺建設，按照省“智慧醫(yī)保”信息系統(tǒng)建設要求，建設完善統(tǒng)一的醫(yī)保經辦服務平臺。

3.明晰市與區(qū)、縣（市）分工。積極探索與我市實際相符合、與基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌相適應的醫(yī)療保障管理體制。市政府及其相關部門負責制定與調整全市醫(yī)療保障政策，指導管理各項醫(yī)療保障業(yè)務，建設維護醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，統(tǒng)籌做好基金監(jiān)督管理工作，組織實施對各區(qū)、縣（市）的考核。各區(qū)、縣（市）政府及其相關部門負責貫徹執(zhí)行各項醫(yī)保政策，完成參保擴面、基金收支、醫(yī)保業(yè)務經辦等工作任務。

四、組織保障

（一）加強組織領導。全面做實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內容，關系廣大參保人員切身利益，事關改革、發(fā)展和穩(wěn)定大局。各區(qū)、縣（市）要切實提高認識，加強領導，精心組織，扎實推進各項政策落實。要持續(xù)完善醫(yī)療保障體系，加強人員隊伍、信息系統(tǒng)等建設，確保與新時代醫(yī)保事業(yè)發(fā)展相適應。

（二）強化部門協(xié)同。醫(yī)療保障部門要牽頭抓好具體實施工作，妥善開展市級統(tǒng)籌政策的平穩(wěn)銜接，做好基金監(jiān)管、基金精算平衡等工作，根據(jù)基金運行情況適時提出政策調整建議，確?；鹌椒€(wěn)運行，提高管理服務效率。財政部門要加強和完善基金財政專戶管理，按規(guī)定落實各項政府補助。衛(wèi)生健康部門要加強對市級統(tǒng)籌體系內的醫(yī)療機構的綜合監(jiān)管，做好分級診療體系建設等工作。稅務部門要依法履行基本醫(yī)療保險費征繳職責，做好征收級次調整及相關征收工作。審計部門要加強對市級統(tǒng)籌前后全市基本醫(yī)療保險基金的審計監(jiān)督。其他市級有關部門和各區(qū)、縣（市）政府按職責做好相關工作，對工作實施過程中遇到的問題及時研究解決，對難以解決的，按規(guī)定請示報告。

（三）注重宣傳引導。加強正面宣傳和輿論引導，深入準確解讀基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌政策，及時主動回應群眾關切問題，積極引導參保人員合理有序就醫(yī)，有效提升社會各界對相關政策的知曉度、認可度和滿意度。

本實施方案自2022年1月1日起施行，由市醫(yī)療保障局負責牽頭組織實施。國家、省另有規(guī)定的，從其規(guī)定。前發(fā)文件與本實施方案規(guī)定不一致的，以本實施方案為準。