各區(qū)人民政府，市政府各部門、各直屬機構：

《廣州市城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險辦法》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真組織實施。實施中遇到的問題，請徑向市醫(yī)保局反映。

廣州市人民政府辦公廳

2021年10月13日

廣州市城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險辦法

第一條 為完善本市社會醫(yī)療保障體系，促進城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障公共服務均等化，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和《廣州市社會醫(yī)療保險條例》，以及國家、省有關規(guī)定，結合本市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于下列人員（以下統(tǒng)稱城鄉(xiāng)居民）：

（一）本市行政區(qū)域內的各類高等學校、中等職業(yè)技術學校、技工學校及科研院所等院校（以下統(tǒng)稱大中專院校）、中小學校的全日制在校學生；

（二）具有本市戶籍且未參加職工社會醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民，包括未成年人（未滿18周歲的非在校學生）、靈活就業(yè)人員、非從業(yè)人員以及老年居民。

第三條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內的城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）參保、服務及其監(jiān)督管理等活動。

第四條 市、區(qū)人民政府應當將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保事業(yè)納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃，保障并逐步加大對社會醫(yī)療保險事業(yè)的投入，提高參保人員的社會醫(yī)療保障水平。

市、區(qū)人民政府應按規(guī)定的標準為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保提供經(jīng)費保障，并納入相關部門年度預算。具體標準由市財政部門與市醫(yī)療保障部門另行制定。

全市各級政府應組織本行政區(qū)域內城鄉(xiāng)居民依照本辦法參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

第五條 市醫(yī)療保障部門主管本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作。區(qū)政府依法指定本級政府組成部門負責轄區(qū)內城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的管理和經(jīng)費預算編制工作。

市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構按職能負責城鄉(xiāng)居民參保、資助醫(yī)療救助對象參保、就醫(yī)管理及待遇支付、基金財務、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析、咨詢、權益記錄等各項經(jīng)辦業(yè)務。

市、區(qū)財政部門按職能負責政府補貼資金的籌集和對基金財政專戶的監(jiān)督管理。

市、區(qū)教育部門按職能配合組織發(fā)動各類學校辦理參保手續(xù)等。

街道辦事處、鎮(zhèn)政府應當為轄區(qū)居民辦理參保登記、變更以及繳納社會醫(yī)療保險費手續(xù)等業(yè)務。

各類學校協(xié)助醫(yī)療保障經(jīng)辦機構和社會醫(yī)療保險費征收機構辦理在校學生社會醫(yī)療保險有關事務。

市、區(qū)發(fā)展和改革、公安、民政、人力資源和社會保障、衛(wèi)生健康、退役軍人事務、政務服務數(shù)據(jù)管理、殘聯(lián)等有關部門和組織，按照各自職責分工協(xié)同實施本辦法。

第六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保全市統(tǒng)一政策，統(tǒng)一管理，基金統(tǒng)收統(tǒng)支。

第七條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保以自然年度（即當年1月1日至當年12月31日）為保險年度（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度）。

第八條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸹I集實行個人繳費和政府補助相結合。

建立繳費標準與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機制。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保每年總體籌資計算公式為繳費基數(shù)乘以費率。每一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度以本市上上年度城市常住居民家庭人均可支配收入和農(nóng)村常住居民家庭人均可支配收入的算術平均數(shù)為繳費基數(shù)（以下簡稱繳費基數(shù)），費率為2.42%。

合理劃分政府與個人的籌資責任。在校學生的個人繳費率為0.73%，財政補助標準費率為1.69%；其他參保人員的個人繳費率為0.97%、財政補助標準費率為1.45%。上述計算結果如低于國家或省規(guī)定的個人繳費標準和政府補助標準，按國家或省規(guī)定的標準執(zhí)行。計算結果四舍五入精確到元。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標準和政府補助標準，結合本市統(tǒng)籌基金收支情況、醫(yī)療費增長情況及財政狀況等適時調整。具體調整方案由市醫(yī)療保障部門與市財政部門共同制訂，并報市政府批準實施。

第九條 政府補助社會醫(yī)療保險費所需的資金，由全市各級政府共同分擔，納入每年財政預算。

納入本市醫(yī)療救助金資助范圍的城鄉(xiāng)居民，其個人應繳納的社會醫(yī)療保險費由醫(yī)療救助金資助。

鼓勵有條件的農(nóng)村集體經(jīng)濟組織，對本村集體經(jīng)濟組織成員個人應繳納的社會醫(yī)療保險費給予補貼。

第十條 城鄉(xiāng)居民按以下方式辦理參保登記手續(xù)：

（一）集體經(jīng)濟組織（或村民委員會）的城鄉(xiāng)居民，以戶為單位由集體經(jīng)濟組織（或村民委員會）統(tǒng)一到所屬街道（鎮(zhèn)）公共服務機構辦理參保登記手續(xù)。

（二）納入本市醫(yī)療救助金資助范圍的城鄉(xiāng)居民，由本人或代理人根據(jù)申請人救助身份類別到所屬街道（鎮(zhèn)）辦理參保登記手續(xù)。

（三）除已經(jīng)按本條第（一）（二）項方式參保的在校學生外，其他在校學生由所在學校協(xié)助向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構申請辦理參保登記手續(xù)。

（四）其他城鄉(xiāng)居民，由本人或代理人自主選擇到戶籍所在地或者本市居住地街道（鎮(zhèn)）公共服務機構辦理參保登記手續(xù)。

市醫(yī)療保障部門依法探索推進新出生嬰兒預參保登記繳費工作。

第十一條 城鄉(xiāng)居民應當在每年9月1日至12月20日辦理次年的參保繳費手續(xù)，并按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度足額繳納社會醫(yī)療保險費。

（一）集體經(jīng)濟組織（或村民委員會）的城鄉(xiāng)居民由所在集體經(jīng)濟組織（或村民委員會）向城鄉(xiāng)居民收取或從集體經(jīng)濟收益分配中代扣代繳個人應繳納的社會醫(yī)療保險費。集體經(jīng)濟組織（或村民委員會）在辦理參保登記時向街道（鎮(zhèn)）公共服務機構申報銀行繳費賬戶，由銀行自動劃賬繳納社會醫(yī)療保險費。

（二）納入本市醫(yī)療救助金資助范圍的城鄉(xiāng)居民，由醫(yī)療保障部門負責繳納社會醫(yī)療保險費。

（三）除已經(jīng)按本條第（一）（二）項方式參保繳費的在校學生外，其他在校學生由所在學校協(xié)助辦理社會醫(yī)療保險費繳納手續(xù)。

（四）其他城鄉(xiāng)居民在辦理參保登記時向街道（鎮(zhèn)）公共服務機構申報個人銀行繳費賬戶，由銀行自動劃賬繳費。

第十二條 全市各級政府和醫(yī)療救助金提供的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保補助資金應按時足額劃入社會保障基金財政專戶。

上述補助資金的具體分擔、劃撥辦法由市財政部門會同市醫(yī)療保障部門另行制訂并報市政府批準后實施。

第十三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度內發(fā)生下列情形的城鄉(xiāng)居民，可在當年度內按全年度繳費標準參保繳費：

（一）終止職工社會醫(yī)療保險關系的人員；

（二）本市行政區(qū)域外轉入本市各類學校全日制就讀的學生；

（三）新出生嬰兒；

（四）新遷入戶人員；

（五）新增的醫(yī)療救助對象；

（六）經(jīng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構確認需在當年度內繳費參保的其他人員。

第十四條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員可按規(guī)定享受住院、指定單病種、門診特定病種、普通門診（含急診，下同）以及符合計劃生育政策規(guī)定的生育醫(yī)療待遇。

第十五條 參保人員享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇時間規(guī)定如下：

（一）參保人員在規(guī)定的時間內足額繳納社會醫(yī)療保險費的，次年1月1日至12月31日期間享受相應的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇；未按時繳納社會醫(yī)療保險費的，次年停止享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。年度中期參保繳費人員自繳費次月開始享受相應的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

（二）新出生嬰兒在出生之日后90天內參保并繳納了當年度社會醫(yī)療保險費的，從出生之日起享受相應的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。新出生嬰兒從出生到辦理參保登記時跨兩個城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度的，足額繳納兩個年度的社會醫(yī)療保險費后，從出生之日起享受相應的2個年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇；只繳納出生次年社會醫(yī)療保險費的，自出生次年1月1日起開始享受相應的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

（三）未參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的秋季新入學學生，入學當年在規(guī)定的繳費期內足額繳納下一年度社會醫(yī)療保險費的，自當年9月1日開始享受相應的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。未參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的春季新入學學生，在入學當年6月30日前足額繳納當年度社會醫(yī)療保險費的，從入學之日起開始享受相應的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

（四）已參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度內參加職工社會醫(yī)療保險的，在享受職工社會醫(yī)療保險待遇期間不再享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

（五）在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度內新增的本市醫(yī)療救助對象，在完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保登記、做好身份標識之日起即可享受相應的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

第十六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金（以下簡稱統(tǒng)籌基金）支付基本醫(yī)療費用，應當符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)用耗材目錄及醫(yī)療服務設施范圍的相關規(guī)定。

統(tǒng)籌基金支付門診特定病種基本醫(yī)療費用，應當符合社會醫(yī)療保險門診特定病種目錄范圍相關規(guī)定。

統(tǒng)籌基金支付符合計劃生育政策規(guī)定的生育醫(yī)療費用，應當符合生育保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)用耗材目錄及社會醫(yī)療保險的相關規(guī)定。

第十七條 參保人員使用基本醫(yī)療保險乙類藥品、特殊診療項目及特殊醫(yī)用材料，個人先自付費用比例按以下規(guī)定執(zhí)行：

（一）使用基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍中的乙類藥品，個人先自付費用比例為15%；

（二）使用基本醫(yī)療保險診療項目范圍中統(tǒng)籌基金支付部分費用的診療項目，個人先自付費用比例為：治療項目20%，檢查項目30%，可單獨收費的一次性醫(yī)用材料30%，安裝各種人造器官和體內置放材料50%。

參保人員在經(jīng)衛(wèi)生健康部門批準實施國家基本藥物制度、并實行了基本藥物零差率銷售的社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構就醫(yī)，使用基本藥物發(fā)生的費用，統(tǒng)籌基金的支付比例在相應規(guī)定標準基礎上增加10%。

第十八條 參保人員每次住院基本醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金的起付標準（以下簡稱住院起付標準），按以下規(guī)定確定：

（一）一級醫(yī)療機構150元，二級醫(yī)療機構300元，三級醫(yī)療機構500元；

（二）參保人每次住院支付一次起付標準，連續(xù)住院治療時間每超過90天需重新支付一次起付標準；

（三）參保人在?？漆t(yī)院連續(xù)住院治療結核病的，每超過180天需重新支付一次起付標準；

（四）參保人因精神病在本市精神病專科醫(yī)療機構或指定綜合性醫(yī)療機構精神病專區(qū)住院治療的，無需支付起付標準。

第十九條 參保人員住院起付標準以上的基本醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按以下比例支付：

未成年人及在校學生按一級醫(yī)療機構90%、二級醫(yī)療機構85%、三級醫(yī)療機構80%的比例支付；其他城鄉(xiāng)居民按一級醫(yī)療機構90%、二級醫(yī)療機構80%、三級醫(yī)療機構70%的比例支付。

參保人員每次住院納入基本醫(yī)療費用計算的檢驗檢查費用，按醫(yī)療機構級別設置最高支付限額，一級醫(yī)療機構500元，二級醫(yī)療機構1000元，三級醫(yī)療機構1500元；因精神病在本市精神病?？漆t(yī)療機構或指定綜合性醫(yī)療機構精神病專區(qū)住院治療的，不設檢驗檢查費用最高支付限額。

第二十條 參保人員按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生指定單病種、門診特定病種基本醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付。

具體病種和項目范圍、準入標準、支付標準及辦法，由市醫(yī)療保障部門會同市財政、衛(wèi)生健康等部門按規(guī)定的權限、程序另行制定，并向社會公布。

動物致傷的狂犬病暴露者在門診接種狂犬病疫苗，統(tǒng)籌基金按參保人員相應的住院基本醫(yī)療費用支付比例支付，不設起付標準，每人每年最高支付200元，納入年度最高支付限額。

第二十一條 未成年人及在校學生應選擇1家基層醫(yī)療機構作為其普通門診就醫(yī)的選定醫(yī)療機構（以下簡稱選定基層醫(yī)療機構），選擇1家其他定點醫(yī)療機構作為其普通門診專科就醫(yī)的選定醫(yī)療機構（以下簡稱選定的其他醫(yī)療機構）。未成年人及在校學生在指定的專科醫(yī)療機構進行相應?？崎T診就醫(yī)不受選點限制。

其他城鄉(xiāng)居民選擇1家基層醫(yī)療機構作為其普通門診就醫(yī)的選定醫(yī)療機構。

社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務中心統(tǒng)一管理的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務站、鎮(zhèn)衛(wèi)生院實行鎮(zhèn)村一體化管理的村衛(wèi)生站，可作為社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務中心或鎮(zhèn)衛(wèi)生院普通門診醫(yī)療服務網(wǎng)點。

第二十二條 普通門診統(tǒng)籌待遇按以下規(guī)定執(zhí)行：

（一）參保人員按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的普通門診藥品費用，由統(tǒng)籌基金按以下規(guī)定支付：

未成年人及在校學生在選定基層醫(yī)療機構門診就醫(yī)按80%比例支付；經(jīng)選定基層醫(yī)療機構轉診后30日內在選定的其他醫(yī)療機構和指定?？漆t(yī)療機構門診就醫(yī)按50%比例支付，未經(jīng)選定基層醫(yī)療機構轉診直接到選定的其他醫(yī)療機構和指定?？漆t(yī)療機構門診就醫(yī)按40%比例支付；自2022年1月1日起，經(jīng)選定基層醫(yī)療機構轉診后30日內在選定的其他醫(yī)療機構和指定專科醫(yī)療機構門診就醫(yī)按55%比例支付，未經(jīng)選定基層醫(yī)療機構轉診直接到選定的其他醫(yī)療機構和指定?？漆t(yī)療機構門診就醫(yī)按50%比例支付。

其他居民在選定醫(yī)療機構門診就醫(yī)按60%比例支付。

（二）參保人員在經(jīng)衛(wèi)生健康部門批準實施基本藥物制度，并實行基本藥物零差率銷售的定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)，一般診療費按70%比例支付。

（三）統(tǒng)籌基金支付的普通門診費用，未成年人及在校學生每人每年不超過1000元，其他城鄉(xiāng)居民每人每年不超過600元。

（四）參保人員在患病住院治療期間，不得同時享受普通門診統(tǒng)籌待遇；參保人員享受門診特定病種統(tǒng)籌待遇的部分，統(tǒng)籌基金不再重復支付普通門診統(tǒng)籌待遇。

第二十三條 大中專院校學生普通門診也可選擇按以下辦法管理：

（一）大中專院校自主選擇本校醫(yī)療機構或其他醫(yī)療機構（以下統(tǒng)稱學校選定醫(yī)療機構）為本校學生提供普通門診醫(yī)療服務，并與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構簽訂協(xié)議。大中專院校應當制定相應的普通門診醫(yī)療管理辦法，明確管理機構及職責、門診就醫(yī)管理、就診及費用信息登記、門診轉診及零星報銷等內容。

（二）統(tǒng)籌基金向大中專院校按參保學生人數(shù)限額支付普通門診醫(yī)療保險資金（以下統(tǒng)稱普通門診專項資金），由大中專院校統(tǒng)籌管理，專款專用。普通門診專項資金年度清算結余部分須結轉使用，超支部分統(tǒng)籌基金不予補償。普通門診專項資金限額支付標準，由市醫(yī)療保障部門根據(jù)大中專院校學生實際發(fā)生的普通門診費用情況及統(tǒng)籌基金收支情況等依法確定。

（三）學校選定醫(yī)療機構按照普通門診藥品目錄及社會醫(yī)療保險有關規(guī)定為大中專院校學生提供普通門診醫(yī)療服務。大中專院校學生在學校選定醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的普通門診費用，普通門診專項資金的支付比例不得低于90%；在其他醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的普通門診費用，普通門診專項資金的支付比例由大中專院校依法確定。

（四）按上述辦法享受普通門診待遇的大中專院校學生因畢業(yè)、退學等情況的，可到本市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構辦理普通門診醫(yī)療機構選定手續(xù)后，按規(guī)定到其選定醫(yī)療機構享受相應的普通門診待遇。

第二十四條 參保人員在本市發(fā)生符合計劃生育政策規(guī)定的生育或終止妊娠的住院醫(yī)療費用，按照生育保險醫(yī)療費支付的項目和目錄范圍及本辦法規(guī)定的標準執(zhí)行；統(tǒng)籌基金支付產(chǎn)前門診檢查的具體項目參照生育保險規(guī)定的診療項目執(zhí)行，不分甲、乙類。

享受產(chǎn)前門診檢查醫(yī)療待遇的參保人員，選定1家本市生育保險指定的社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構就醫(yī)，產(chǎn)前門診檢查選點及改點手續(xù)參照普通門診有關規(guī)定辦理。產(chǎn)前門診檢查相關醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按50%的標準支付，統(tǒng)籌基金支付每人每孕次300元。

第二十五條 在一個城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度內，參保人員住院、指定單病種、門診特定病種、普通門診以及符合計劃生育政策規(guī)定的生育醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金年度累計最高支付限額為繳費基數(shù)的6倍。

第二十六條 本辦法參保人員就醫(yī)管理、醫(yī)療費用結算及定點醫(yī)療機構管理等規(guī)定，按照本市社會醫(yī)療保險有關規(guī)定執(zhí)行。參保人員普通門診選點規(guī)定，由市醫(yī)療保障部門會同有關部門根據(jù)國家、省有關要求，結合本市經(jīng)濟社會發(fā)展水平、統(tǒng)籌基金收支情況等依法適時調整。

參保人員未按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)發(fā)生的住院、門診特定病種基本醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按35%比例支付，相應的起付標準為1000元。

第二十七條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構和社會醫(yī)療保險費征收機構等部門應提高線上服務適老化水平，優(yōu)化線下服務模式，保障老年人、重度殘疾人等特殊人群順暢便捷辦理社會醫(yī)療保險業(yè)務。堅持線上與線下結合，推進參保人員辦理參保登記、申報繳費、查詢信息、欠費提醒等“一次不用跑”。

第二十八條 建立城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險制度，具體辦法另行制訂。

第二十九條 統(tǒng)籌基金納入社會保障基金財政專戶，單獨建賬，獨立核算，?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€人不得擠占挪用。

統(tǒng)籌基金當年出現(xiàn)缺口時，不足部分先從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸺韧Y余中劃撥，沒有結余或結余不足時，由全市各級政府按規(guī)定給予補貼。

第三十條 在本市居住的，廣東省人才優(yōu)粵卡或廣州市高層次人才證持有人的未就業(yè)配偶及子女、持有永久居留證外國人以及辦理港澳臺居民居住證的未就業(yè)港澳臺居民參照本辦法執(zhí)行。國家、省另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

第三十一條 本辦法自印發(fā)之日起施行，有效期5年?！稄V州市人民政府辦公廳關于印發(fā)廣州市城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險辦法的通知》（穗府辦規(guī)〔2017〕24號）同時廢止。

公開方式：主動公開

廣州市人民政府辦公廳 2021年10月14日印發(fā)