一、服務(wù)項目

1.基本生活照料包括：頭面部清潔和梳理、洗發(fā)、指/趾甲護(hù)理、手、足部清潔、溫水擦浴、沐浴、協(xié)助進(jìn)食/水、口腔清潔、協(xié)助更衣、整理床單位、排泄護(hù)理、失禁護(hù)理、床上使用便器、人工取便術(shù)、晨間護(hù)理、晚間護(hù)理、會陰護(hù)理、藥物管理、協(xié)助翻身叩背排痰、協(xié)助床上移動、借助器具移動、皮膚外用藥涂擦、安全護(hù)理、生活自理能力訓(xùn)練、壓瘡預(yù)防護(hù)理、留置尿管護(hù)理、人工肛門便袋護(hù)理。

2.常用臨床護(hù)理包括：開塞露/直腸栓劑給藥、鼻飼、藥物喂服、物理降溫、生命體征監(jiān)測、吸氧、灌腸、導(dǎo)尿（女性）、血糖監(jiān)測、壓瘡傷口換藥、靜脈血標(biāo)本采集、肌肉注射、皮下注射、造口護(hù)理、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（picc）維護(hù)。

二、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范

1.頭面部清潔、梳理

面部清潔

（1）水溫適宜，擦洗動作輕柔；

（2）顏面部干凈，口角、耳后、頸部無污垢，鼻、眼部無分泌物；

（3）眼角、耳道及耳廓等褶皺較多部位重點擦拭；

（4）尊重護(hù)理對象的個人習(xí)慣，必要時涂抹潤膚霜，防止干燥。

梳頭

（1）宜選擇圓鈍的梳子；

（2）由發(fā)根到發(fā)梢梳理，動作輕柔；

（3）鼓勵護(hù)理對象每天多梳頭，起到改善頭部血液循環(huán)等作用。

剃須

（1）保持顏面部無長須；

（2）剃須用具保持清潔；

（3）涂剃須膏或用溫?zé)崦矸竽?，軟化胡須?/p>

（4）動作輕柔，防止刮傷皮膚；

（5）剃完后用溫水擦拭干凈，適當(dāng)涂抹潤膚霜；

（6）定期消毒、更換剃須刀片，避免細(xì)菌滋生。

2.洗發(fā)

（1）控制水溫40℃~45℃，操作者前臂內(nèi)側(cè)試溫后，用手掬少許熱水于護(hù)理對象頭部濕潤，洗發(fā)時防止水流入眼睛及耳朵；

（2）使用洗發(fā)液（膏），由發(fā)際向頭頂部用指腹揉搓頭皮及頭發(fā)，力量適中，避免抓傷頭皮；

（3）注意觀察護(hù)理對象面色、脈搏、呼吸，操作中適時詢問護(hù)理對象，有異常時停止操作；

（4）洗凈后吹干頭發(fā)，防止受涼；

（5）衰弱護(hù)理對象不宜洗發(fā)。

3.指/趾甲護(hù)理

（1）根據(jù)護(hù)理對象的病情、生活自理能力以及個人生活習(xí)慣等，適時進(jìn)行護(hù)理，保持無長指（趾）甲；

（2）選擇合適的指甲刀；動作輕柔，防止皮膚破損；

（3）修剪過程中，應(yīng)注意指/趾甲的長度，切不可過短，過短容易造成嵌甲；同時，避免損傷甲床及周圍皮膚。修剪后指（趾）甲邊緣用銼刀輕磨；

（4）如有灰指甲等，需要具備一定專業(yè)的人員進(jìn)行處理。

4.手、足部清潔

（1）洗手、洗腳用具應(yīng)分開專用，即時清洗；

（2）將手、腳放入調(diào)節(jié)好水溫的臉盆或水桶中充分浸泡；

（3）用適量肥皂或洗手液等細(xì)致擦洗，去除手腳部污垢和死皮，動作輕柔；

（4）注意指/趾縫的清洗；

（5）尊重護(hù)理對象的個人習(xí)慣，必要時涂抹潤膚霜，防止干燥。

5.溫水擦浴

（1）房間溫度控制在（24±2）℃，盡量較少暴露，注意保暖和保護(hù)隱私；

（2）保持水溫在40℃~50℃為宜，并根據(jù)護(hù)理對象耐受性及季節(jié)調(diào)溫，擦浴的方法和順序正確；

（3）擦浴過程中，適時換水，毛巾臉盆等用具應(yīng)分開專用，即時清洗；

（4）擦浴時注意保護(hù)傷口和各種管路；

（5）擦浴后檢查和妥善固定各種管路。

6.沐浴

（1）評估護(hù)理對象一般情況，選擇合適的沐浴方式（淋浴或盆?。?dāng)身體不適或衰弱時不宜沐??；

（2）沐浴前有安全提示：避免空腹或飽餐時沐浴，忌突然蹲下或站立；沐浴時間應(yīng)適度；

（3）室溫控制在（24±2）℃，注意浴室內(nèi)的通風(fēng)，防止對流風(fēng)；

（4）沐浴前先調(diào)節(jié)水溫，水溫一般控制在40℃~45℃，可根據(jù)護(hù)理對象耐受性及季節(jié)因素合理調(diào)溫，調(diào)節(jié)順序為先開冷水，再開熱水，沐浴過程中注意水溫變化，如需再次調(diào)節(jié)水溫應(yīng)離開老人身體；

（5）沐浴時取舒適、穩(wěn)固的座位，肢體處于功能位，擦洗順序為先面部后軀體，沐浴過程中注意觀察護(hù)理對象身體情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理，應(yīng)防止?fàn)C傷、跌倒、著涼等不良事件的發(fā)生；

（6）沐浴后身上無異味、無污垢，皮膚清潔；浴后適當(dāng)飲水。

7.協(xié)助進(jìn)食/水

（1）用餐前護(hù)理對象和照護(hù)者須洗手；

（2）對有咀嚼和吞咽功能障礙的護(hù)理對象，要將食物切碎、攪拌并提供對應(yīng)的食物；

（3）用餐時關(guān)注和糾正護(hù)理對象的進(jìn)食姿勢（坐位：身體微傾；臥位：宜抬高床頭20。~30。，斜側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)。）；

（4）保持正確的喂食姿勢，并注意喂食時的速度、總進(jìn)食量及食物的溫度；

（5）協(xié)助進(jìn)食/水時照護(hù)者位于護(hù)理對象側(cè)面，由下方將食物/水送入口中；

（6）每次進(jìn)食前應(yīng)先協(xié)助護(hù)理對象進(jìn)湯或水；

（7）協(xié)助進(jìn)食時讓護(hù)理對象有充分時間咀嚼吞服，防止嗆噎；

（8）進(jìn)食完畢后給予護(hù)理對象漱口并維持原臥位20~30分鐘。

8.口腔清潔

（1）評估護(hù)理對象的生活自理能力，鼓勵并協(xié)助有自理能力或上肢功能良好的半自理護(hù)理對象采用漱口、自行刷牙的方法清潔口腔；對不能自理護(hù)理對象采用棉棒或棉球擦拭法；

（2）協(xié)助護(hù)理對象取舒適體位，若有不適馬上告知。

（3）指導(dǎo)護(hù)理對象正確的漱口方法，避免嗆咳或者誤吸，必要時協(xié)助；

（4）遵醫(yī)囑選擇合適的口腔護(hù)理溶液濕潤棉球；操作時擦拭手法正確，擦拭用具切忌傷及口腔黏膜及牙齦；對昏迷患者應(yīng)當(dāng)注意棉球干濕度，禁止漱口。對昏迷、不合作、牙關(guān)緊閉的患者，使用開口器、舌鉗、壓舌板。使用開口器時，應(yīng)從臼齒處放入。

（5）擦拭時應(yīng)夾緊棉球（或紗布），一次一個，棉球（或紗布）不應(yīng)過濕，以不能擠出液體為宜，防止引起嗆咳；

（6）操作前、后必須清點核對棉球（或紗布）數(shù)量。

9.協(xié)助更衣

（1）了解護(hù)理對象的肢體功能，注意穿脫衣的順序（脫衣順序：無肢體活動障礙時，先近側(cè)，后遠(yuǎn)側(cè)；一側(cè)肢體活動障礙時，先健側(cè)，后患側(cè)。穿衣順序：無肢體活動障礙時，先遠(yuǎn)側(cè)，后近側(cè)；一側(cè)肢體活動障礙時，先患側(cè)，后健側(cè)。）；

（2）保持肢體在功能位范圍內(nèi)活動，防止?fàn)坷軗p，防跌倒、墜地；

（3）根據(jù)護(hù)理對象意愿及時更換衣物，必要時隨時更換；

（4）保護(hù)護(hù)理對象隱私。

10.整理床單

（1）床單每日進(jìn)行清掃擦拭；

（2）每周定期更換床單、被套；

（3）對大小便失禁的護(hù)理對象應(yīng)隨時更換污染的床單被套等用品；

（4）被褥應(yīng)經(jīng)常太陽下暴曬，以保持清潔、松軟；

（5）保持床鋪的清潔、干燥、平整、柔軟，使護(hù)理對象舒適。

11.排泄護(hù)理

（1）對有能力控制便意的護(hù)理對象適時提醒如廁，對行動不便的護(hù)理對象扶助如廁及協(xié)助使用便器；

（2）對失禁的護(hù)理對象及時更換尿布，保持皮膚清潔干燥，無污跡；

（3）對排泄異常的護(hù)理對象觀察二便的性狀、顏色、排量及頻次，作記錄；

（4）便器使用后即時傾倒，定期消毒，污染尿片即時置于污物桶內(nèi)，防止污染環(huán)境；

（5）排泄后按需及時做好護(hù)理對象會陰部或肛周清潔；

（6）排泄后適當(dāng)通風(fēng)，但要避免對流風(fēng)；

（7）保護(hù)護(hù)理對象隱私。

12.失禁護(hù)理

（1）評估護(hù)理對象的失禁情況，準(zhǔn)備相應(yīng)的物品；

（2）護(hù)理過程中，與護(hù)理對象溝通，清潔到位，注意保暖，保護(hù)患者隱私；

（3）根據(jù)病情，采取相應(yīng)的保護(hù)措施，如女性患者可以采用尿墊等（留置導(dǎo)尿除外），男性可采用尿套技術(shù)等；

（4）鼓勵并指導(dǎo)患者進(jìn)行膀胱功能及盆底肌的訓(xùn)練；

（5）保持床單位清潔、干燥，注意局部皮膚的護(hù)理。

13.床上使用便器

（1）根據(jù)護(hù)理對象的生活自理能力及活動情況，幫助或協(xié)助其使用便器，滿足其要求；

（2）準(zhǔn)備并檢查便器，便器表面無破損裂痕等，注意保暖，保護(hù)護(hù)理對象隱私；

（3）排便時采取合適體位，置入便器時動作要輕柔，避免硬塞硬拽；

（4）便器使用后即時傾倒，定期消毒；

（5）便后觀察排泄物性狀及尾骶部位的皮膚；

（6）保持床單位清潔、干燥。

14.人工取便術(shù)

（1）評估護(hù)理對象的便秘嚴(yán)重程度和通便藥物的使用后情況及用藥反應(yīng)；

（2）右手帶手套，右手食指涂肥皂液潤滑；

（3）操作時由淺入深，手法輕柔，注意保護(hù)隱私，操作過程中注意觀察老人的神志、面色；

（4）操作后及時做好護(hù)理對象肛周清潔；

（5）操作后適當(dāng)通風(fēng)，但要避免對流風(fēng)。

15.晨間護(hù)理

（1）協(xié)助護(hù)理對象排便、漱口（口腔護(hù)理）、洗臉、洗手、梳頭；

（2）檢查皮膚受壓情況；

（3）按需為護(hù)理對象更換衣、被、大單等；

（4）觀察護(hù)理對象情況；

（5）整理床單位，適時開窗通風(fēng)；

（6）操作時室溫、水溫適宜，服務(wù)對象舒適、安全，穿著適時。

16.晚間護(hù)理

（1）協(xié)助護(hù)理對象漱口（口腔護(hù)理）、洗臉、洗手、擦洗背部、清洗會陰、洗腳；

（2）酌情關(guān)閉門窗，放下窗簾，開地?zé)?，關(guān)大燈，減少噪音，強光等不良刺激，協(xié)助護(hù)理對象處于舒適臥位，使其易于入睡；

（3）經(jīng)常巡視居室，了解護(hù)理對象睡眠情況，發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)務(wù)人員、聯(lián)系家屬。

17.會陰護(hù)理

（1）操作時水的溫度要適宜，避免燙傷；

（2）女性應(yīng)從前向后，由恥骨向肛門擦拭陰部；

（3）注意保暖，保護(hù)隱私；

（4）操作時動作要輕柔。

18.藥物管理

（1）根據(jù)護(hù)理對象的自理能力代為保管藥品；

（2）設(shè)置專用藥柜或者放置藥物的專用容器，藥品按規(guī)定儲存區(qū)分且均在有效期內(nèi)；藥品有外包裝，包裝上標(biāo)明護(hù)理對象的姓名、床號等；養(yǎng)老機構(gòu)接收自帶藥品時應(yīng)有接收登記，并由接收者及家屬雙方簽名，精神類、鎮(zhèn)靜類等藥品應(yīng)專柜上鎖保管，班班交接；

（3）按醫(yī)囑分發(fā)藥品，特殊藥物發(fā)放時送藥到口或看服；

（4）藥柜或者放置藥物的專用容器放置處環(huán)境整潔、通風(fēng)、干燥且專人保管。

19.協(xié)助翻身叩背排痰

（1）根據(jù)護(hù)理對象不同的身體狀況及護(hù)理要求，確定翻身的頻次、體位、方式，選擇合適的皮膚減壓用具；

（2）翻身時，給予護(hù)理對象叩背，護(hù)理服務(wù)人員的手指并攏彎曲，拇指緊靠食指，手呈握杯狀，以手腕力量有節(jié)律地叩擊，每次叩擊10分鐘左右，促進(jìn)排痰；

（3）拍背原則：從下至上、從外至內(nèi)，背部從第十肋間隙、胸部從第六肋間隙開始向上叩擊至肩部，注意避開乳房及心前區(qū)，力度適宜密切觀察護(hù)理對象，及時清除口腔分泌物。在移動的過程中，避免拖拉拽，妥善處理各種管路；

（4）有活動性內(nèi)出血、咯血、氣胸、肋骨骨折、肺水腫、低氣壓、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等，禁止背部叩擊。

20.協(xié)助床上移動

（1）根據(jù)護(hù)理對象病情，肢體活動能力等，協(xié)助其在床上適度移動；

（2）在移動的過程中，妥善處理各種管路；

（3）做好安全保護(hù)措施，避免拖拉拽，保護(hù)局部皮膚。

21.借助器具移動

（1）根據(jù)護(hù)理對象照護(hù)等級的需求提供借助器具的坐立、行走、上下樓梯的服務(wù)；

（2）評估護(hù)理對象肢體活動能力，告知家屬提供適宜的手杖、助行器、輪椅、平車或其它輔助器具；

（3）護(hù)理人員應(yīng)掌握助行器、輪椅及其它輔助器具的正確使用方法；

（4）告知借助器具移動的注意事項，取得護(hù)理對象的理解和配合；

（5）助行過程中注意觀察護(hù)理對象器具使用適應(yīng)情況，發(fā)現(xiàn)異常情況及時處理；

（6）助行過程中注意保護(hù)護(hù)理對象安全；

（7）助行器具性能保持良好，如輪椅剎閘穩(wěn)固；有安全保護(hù)帶。

22.皮膚外用藥涂擦

（1）遵醫(yī)囑選擇合適的外用藥；

（2）根據(jù)用藥部位選擇合適體位；注意保護(hù)護(hù)理對象隱私；

（3）用藥時清潔雙手；

（4）用棉簽蘸藥膏均勻涂抹于患處，并告知護(hù)理對象盡量避免碰觸患處；

（5）涂藥后應(yīng)注意觀察局部反應(yīng)，用藥后效果，及時向醫(yī)護(hù)人員反饋。

23.安全護(hù)理

（1）根據(jù)護(hù)理對象的病情、活動能力、環(huán)境等，做好墜床、跌倒、燙傷、誤吸、誤食、錯服藥物、出走、消極等意外的防護(hù)；

（2）根據(jù)護(hù)理對象的病情、活動能力需要使用保護(hù)用具保證其安全時，使用保護(hù)用具前應(yīng)告知家屬并征得同意；

（3）使用的保護(hù)用具松緊度適宜，護(hù)理對象肢體處于功能位，體位舒適；

（4）保護(hù)期間定時放松，及時了解觀察護(hù)理對象的肢體血運狀況。

（5）對護(hù)理對象進(jìn)行安全教育，叮囑護(hù)理對象注意自身安全，提高自我防范意識；

（6）指導(dǎo)護(hù)理對象或其家屬根據(jù)安全要求，改造居家設(shè)施，消除不安全因素。

24.生活自理能力訓(xùn)練

（1）評估護(hù)理對象的日常生活自理能力；

（2）合理布置環(huán)境，將床、椅放在適當(dāng)?shù)奈恢?，所有生活用品也要放在適當(dāng)?shù)奈恢谩?/p>

（3）在康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)下，協(xié)助護(hù)理對象完成進(jìn)食、個人衛(wèi)生、穿脫衣褲鞋襪、翻身、如廁等日常生活自理能力訓(xùn)練，提高生活質(zhì)量。

（4）訓(xùn)練時讓護(hù)理對象處于舒適的位置，護(hù)理人員處于可以清楚地觀察護(hù)理對象活動全過程的位置；

（5）訓(xùn)練時發(fā)布指令需緩慢、耐心，逐步講解過程，強調(diào)要點，及時糾正錯誤動作?；顒恿繎?yīng)逐漸增加，掌握時間，不宜過度疲勞。

25.壓瘡預(yù)防護(hù)理

（1）評估和確定護(hù)理對象發(fā)生壓瘡的危險程度；

（2）采取預(yù)防措施：如定時翻身、氣墊減壓等；對需協(xié)助翻身的護(hù)理對象每2小時翻身1次，特殊情況根據(jù)需要可適當(dāng)增加翻身頻次，掌握不同的翻身姿勢（如一般翻身側(cè)臥姿勢及偏癱者翻身側(cè)臥姿勢）；

（3）保持護(hù)理對象皮膚清潔干燥，床單位整潔；

（4）與護(hù)理對象及家屬溝通，提供心理支持及壓瘡預(yù)防護(hù)理的健康指導(dǎo)。

26.留置尿管的護(hù)理

（1）評估護(hù)理對象尿管留置時間、尿液顏色、性狀、量，膀胱功能，有無尿頻、尿急、腹痛等癥狀；

（2）鼓勵護(hù)理對象每日攝入足夠的液體，以減少尿路感染和結(jié)石的發(fā)生；

（3）防止泌尿系統(tǒng)逆行感染：

①保持尿道口清潔，女性護(hù)理對象用安爾碘等消毒棉球擦拭外陰及尿道口，男護(hù)理對象用安爾碘等消毒棉球擦拭尿道口、龜頭及包皮，1~2次/天；

②更換集尿袋1次/天，定時排空尿袋，必要時記錄尿量；

（4）留置尿管期間，保持引流通暢，避免導(dǎo)尿管受壓、扭曲、堵塞；妥善固定尿管及尿袋，尿袋的高度不能高于膀胱；

（5）采用間歇性夾管方式，協(xié)助長期留置尿管的護(hù)理對象進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練。夾閉導(dǎo)尿管，每4小時開放1次，使膀胱定時充盈和排空，促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)；

（6）拔管后根據(jù)病情，鼓勵護(hù)理對象多飲水，觀察護(hù)理對象自主排尿及尿液情況，有排尿困難及時處理。

27.人工肛門便袋護(hù)理

（1）評估護(hù)理對象造口大小及周圍皮膚情況，向護(hù)理對象做好解釋，以取得合作；

（2）當(dāng)便袋有滲漏或便袋內(nèi)容物超過三分之一時，應(yīng)將便袋取下清洗，替換另一便袋；

（3）協(xié)助患者取平臥位、半坐臥位或坐位，揭去原有的便袋，撕離時要一只手按著皮膚，另一只手由上往下撕，以免扯傷皮膚；

（4）更換便袋前先用溫水清潔造口及周圍皮膚，不要使用酒精等刺激性強的外用藥擦洗；用軟紙輕輕擦干，確保皮膚干燥；

（5）粘貼便袋時，先除去膠片外面的粘紙貼于造口位置，輕壓便袋膠片環(huán)及其周圍，使其與皮膚充分接觸緊貼，防止?jié)B漏；

（6）更換便袋后將便袋兩旁的扣洞用腰帶扣上，固定于護(hù)理對象腰間。

28.開塞露/直腸栓劑給藥

（1）雙手洗凈并擦干，無長指甲或指環(huán)；

（2）對護(hù)理對象進(jìn)行核對解釋并說明栓劑的用法和采取的姿勢；

（3）操作時動作輕柔，觀察護(hù)理對象用藥反應(yīng)；

（4）注意保暖，保護(hù)隱私。

29.鼻飼

（1）鼻飼前做好核對解釋工作，以取得護(hù)理對象的合作；

（2）鼻飼前檢查胃管是否在胃內(nèi)，確認(rèn)在胃內(nèi)后再進(jìn)行鼻飼。檢查的方法有三種：

①用注射器抽吸，有胃液抽出；

②用注射器從胃管注入10ml空氣，用聽診器聽胃部，聽到氣過水聲；

③將胃管末端放于盛水碗中，無氣體溢出。

（3）每次鼻飼前后檢查鼻飼飲食的種類，保證食品新鮮無污染；

（4）每次鼻飼前后先注入少量溫開水，沖洗管道，避免食物積存在管腔中變質(zhì)，防止管道堵塞；

（5）每次鼻飼量不超過200ml，間隔時間不少于2小時，鼻飼飲食溫度為38~40℃；

（6）鼻飼前應(yīng)將床頭抬高30-50，每次鼻飼后應(yīng)維持原臥位20-30分鐘，以防嘔吐；

（7）所有用物每日消毒一次；

（8）長期鼻飼的護(hù)理對象，應(yīng)做好口腔護(hù)理（2次/日）；

（9）注明置管時間，按期提醒醫(yī)生或家屬需更換導(dǎo)管。

30.藥物喂服

（1）評估護(hù)理對象的病情、過敏史、用藥史、不良反應(yīng)史；了解護(hù)理對象所服藥物的作用、不良反應(yīng)以及某些藥物服用的特殊要求，如有疑問應(yīng)核對無誤后方可給藥；

（2）遵醫(yī)囑協(xié)助護(hù)理對象服藥。喂服前嚴(yán)格遵循查對制度，仔細(xì)核對姓名、藥物名稱、劑量、有效期、服用方法等；

（3）服藥時盡量讓服務(wù)對象取坐位或半坐臥位，以利藥物進(jìn)入胃內(nèi)；

（4）一般服藥用水量以50-100毫升溫水為宜；服藥時不可與茶水一起服用，服藥時速度適宜，必要時碾碎喂服；

（5）為鼻飼護(hù)理對象給藥時，應(yīng)當(dāng)將藥物研碎溶解后由胃管注入；

（6）觀察護(hù)理對象的服藥效果及不良反應(yīng)。

31.物理降溫

（1）評估護(hù)理對象病情、意識、局部組織灌注情況、皮膚情況、配合程度、有無酒精過敏史；

（2）遵醫(yī)囑選擇合適的物理降溫方法（物理降溫方法包括冰袋的使用、酒精擦浴、溫水擦浴等）；

（3）口頭告知護(hù)理對象物理降溫的目的及注意事項；

（4）囑護(hù)理對象在高熱期間攝入足量的水分；實施物理降溫時應(yīng)觀察局部血液循環(huán)和體溫變化情況。重點觀察護(hù)理對象皮膚狀況，如護(hù)理對象發(fā)生皮膚蒼白、青紫或者有麻木感時，應(yīng)立即停止使用，防止凍傷發(fā)生；

（5）物理降溫時，應(yīng)當(dāng)避開護(hù)理對象的枕后、耳廓、心前區(qū)、腹部、陰囊（男性）及足底部位；

（6）半小時后復(fù)測護(hù)理對象體溫，并及時記錄體溫和病情的變化，告知家屬，及時與醫(yī)師溝通。

32.生命體征監(jiān)測

（1）體溫：對老年癡呆、精神異常、意識不清、煩躁和不合作者，應(yīng)采取恰當(dāng)?shù)臏y量方法或在床旁協(xié)助測量體溫。體溫計消毒方法符合要求。測腋溫、口溫、肛溫時，應(yīng)選擇合適的體溫計，并注意將體溫計放置在正確的位置；

（2）脈搏：一般患者可以測量30秒，脈搏異常的患者，測量1分鐘，避免在偏癱側(cè)、形成動靜脈瘺側(cè)肢體、術(shù)肢等部位測量脈搏；

（3）呼吸：測量呼吸時護(hù)理對象取自然體位，觀察護(hù)理對象胸部或腹部起伏，測量30秒。觀察護(hù)理對象呼吸頻率、節(jié)律、幅度和類型等情況；

（4）血壓：測量血壓時，協(xié)助護(hù)理對象采取坐位或者臥位，保持血壓計零點、肱動脈與心臟同一水平。選擇寬窄度適宜的袖帶，驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整地纏于護(hù)理對象上臂中部，松緊以能放入一指為宜，下緣距肘窩2-3厘米。正確判斷收縮壓與舒張壓。如血壓聽不清或有異常時，應(yīng)間隔1-2分鐘后重新測量。長期觀察血壓的護(hù)理對象，做到四定：定時間、定部位、定體位、定血壓計。

33.吸氧

（1）評估護(hù)理對象病情、呼吸狀態(tài)、缺氧程度、鼻腔情況。強調(diào)不能自行調(diào)節(jié)氧流量；

（2）遵醫(yī)囑，選擇合適的氧療方法，調(diào)節(jié)合適的氧流量。密切觀察護(hù)理對象氧氣治療的效果；

（3）使用氧氣時，應(yīng)先調(diào)節(jié)氧流量后應(yīng)用。停用氧氣時，應(yīng)先拔出導(dǎo)管或面罩，再關(guān)閉氧氣開關(guān)；

（4）使用氧氣時，應(yīng)注意環(huán)境安全。

34.灌腸

（1）評估護(hù)理對象的年齡、意識、情緒及配合程度，有無灌腸禁忌癥。告知護(hù)理對象及家屬灌腸的目的及注意事項，指導(dǎo)護(hù)理對象配合；

（2）核對醫(yī)囑，做好準(zhǔn)備，保證灌腸溶液的濃度、劑量、溫度適宜。協(xié)助護(hù)理對象取仰臥位或左側(cè)臥位，注意保暖，保護(hù)護(hù)理對象隱私；

（3）按照要求置入肛管，置入合適長度后固定肛管，使灌腸溶液緩慢流入并觀察護(hù)理對象反應(yīng)。灌腸過程中，護(hù)理對象有便意，指導(dǎo)護(hù)理對象做深呼吸，同時適當(dāng)調(diào)低灌腸筒的高度，減慢流速；護(hù)理對象如有心慌、氣促等不適癥狀，立即平臥，避免發(fā)生意外；

（4）灌腸完畢，囑護(hù)理對象平臥，根據(jù)灌腸目的保持適當(dāng)時間再排便，并觀察大便性狀。操作結(jié)束后，做好肛周清潔。

35.導(dǎo)尿（女性）

（1）告知護(hù)理對象或家屬留置尿管的目的、注意事項，取得護(hù)理對象的配合。導(dǎo)尿過程中嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)操作原則，避免污染，保護(hù)護(hù)理對象隱私；

（2）選擇合適的導(dǎo)尿管；

（3）插入氣囊導(dǎo)尿管后向氣囊內(nèi)注入10-15毫升無菌生理鹽水，輕拉尿管以證實尿管固定穩(wěn)妥；

（4）尿潴留護(hù)理對象一次導(dǎo)出尿量不超過1000毫升，以防出現(xiàn)虛脫和血尿；

（5）指導(dǎo)護(hù)理對象在留置尿管期間防止尿管打折、彎曲、受壓、脫出等情況發(fā)生，保持通暢。保持尿袋高度低于恥骨聯(lián)合水平，防止逆行感染。尿管與尿袋連接緊密，引流通暢，固定穩(wěn)妥；

（6）指導(dǎo)長期留置尿管的護(hù)理對象進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練及骨盆底肌的鍛煉，以增強控制排尿的能力。護(hù)理對象留置尿管期間，尿管要定時夾閉。

36.血糖監(jiān)測

（1）告知護(hù)理對象監(jiān)測血糖的目的，評估護(hù)理對象穿刺部位皮膚狀況；

（2）確認(rèn)血糖儀的型號與試紙型號一致，正確安裝采血針，確認(rèn)監(jiān)測血糖的時間（如空腹、餐后2小時等）；

（3）確認(rèn)護(hù)理對象手指酒精消毒干透后實施采血，采血量充足，應(yīng)使試紙試區(qū)完全變成紅色；

（4）將結(jié)果告知護(hù)理對象/家屬，做好記錄；

（5）對需要長期監(jiān)測血糖的護(hù)理對象，穿刺部位應(yīng)輪換，并指導(dǎo)護(hù)理對象血糖監(jiān)測的方法。

37.壓瘡傷口換藥

（1）根據(jù)護(hù)理對象的病情及壓瘡傷口局部情況準(zhǔn)備用物，并做好有效溝通及心理護(hù)理；

（2）根據(jù)壓瘡傷口情況選擇合適的傷口清洗液，并注意無菌操作；

（3）必要時根據(jù)實際情況，進(jìn)行傷口分泌物培養(yǎng)及藥物敏感實驗，根據(jù)結(jié)果合理使用敷料；

（4）根據(jù)壓瘡創(chuàng)面床、滲液的色質(zhì)量等情況選擇合適的敷料（如自溶性清創(chuàng)、肉芽生長、爬皮、滲液管理等），并進(jìn)行外敷料的妥善固定；

（5）根據(jù)壓瘡傷口的情況及所選敷料的特性確定，傷口換藥的間隔時間；

（6）換藥過程中注意護(hù)理對象的病情變化，如有異常及時處理。

38.靜脈血標(biāo)本采集

（1）評估護(hù)理對象的病情、靜脈情況，準(zhǔn)備用物。若護(hù)理對象正在進(jìn)行靜脈輸液、輸血，不宜在同側(cè)手臂采血；

（2）告知護(hù)理對象或家屬采血的目的及采血前后的注意事項，并協(xié)助護(hù)理對象，取舒適體位；

（3）采血時，應(yīng)正確選用真空試管，并按正確的順序和要求血量采集血標(biāo)本。采血后指導(dǎo)護(hù)理對象壓穿刺點5-10分鐘，勿揉，凝血機制差的護(hù)理對象適當(dāng)延長按壓時間；

（4）按要求正確處理血標(biāo)本，盡快送檢。

39.肌肉注射

（1）遵循查對制度，符合無菌技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、安全給藥原則；

（2）評估護(hù)理對象病情、過敏史、用藥史，以及注射部位皮膚情況。告知護(hù)理對象藥物名稱及注意事項，取得護(hù)理對象配合；

（3）選擇合適的注射器及注射部位，需長期注射者，有計劃地更換注射部位；

（4）協(xié)助護(hù)理對象采取適當(dāng)體位，告知護(hù)理對象注射時勿緊張，肌肉放松；

（5）注射中、注射后觀察護(hù)理對象反應(yīng)、用藥效果及不良反應(yīng)。根據(jù)藥物的性質(zhì)，掌握推注藥物速度；

（6）需要兩種藥物同時注射時，應(yīng)注意配伍禁忌。

40.皮下注射

（1）相關(guān)操作要求參見肌肉注射；

（2）皮下注射胰島素時，囑護(hù)理對象注射后15分鐘開始進(jìn)食，避免不必要的活動，注意安全。

41.造口護(hù)理

（1）評估患者的心理情況，做好有效溝通及心理護(hù)理；

（2）評估患者的造口及周圍皮膚情況，準(zhǔn)備用物；

（3）房間溫度適宜，盡量減少暴露，注意保暖和保護(hù)隱私；

（4）用生理鹽水或溫水清洗造口及周圍皮膚后，用紙巾或紗布擦干；

（5）根據(jù)造口直徑大小修剪造口底盤（大于造口實際尺寸1-2mm）；

（6）噴灑少許造口粉在造口周圍，均勻涂抹，將多余造口粉末去除。必要時使用液體保護(hù)膜及防漏膏或條；

（7）黏貼底盤并安裝造口袋。囑患者手心成空心狀按壓造口底盤處5-10分鐘，使底盤黏貼牢固；

（8）有造口并發(fā)癥的護(hù)理對象，按實際情況進(jìn)行處理（如：使用凸面底板、安裝造口腰帶等）；

（9）更換造口袋盡量選擇在空腹或進(jìn)食后3小時。

42.經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（picc）維護(hù)

（1）評估患者導(dǎo)管是否通暢；

（2）評估穿刺點局部情況；

（3）記錄導(dǎo)管刻度、貼膜更換時間、置管時間，測量雙側(cè)上臂臂圍，并與置管前對照；

（4）輸液接頭每周更換1次，如輸注胃腸外營養(yǎng)液，需24小時更換1次；

（5）沖、封管遵循sash原則：s-生理鹽水；a-藥物注射；s-生理鹽水；h-肝素鹽水（若禁用肝素者，則實施sas原則），根據(jù)藥液選擇適當(dāng)?shù)娜芤好}沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，每8小時沖管1次；輸注黏稠液體后，用生理鹽水10-20ml脈沖正壓沖管后，再輸入其他液體；封管時使用10-100u/ml肝素鹽水脈沖式正壓封管，封管液量應(yīng)2倍于導(dǎo)管+附加裝置容積；

（6）更換敷料時，由導(dǎo)管遠(yuǎn)心端向近心端除去無菌透明敷料，戴無菌手套，以穿刺點為中心消毒，先用乙醇清潔，待干后，再用碘伏消毒3遍，或選擇取得國務(wù)院衛(wèi)生行政部門衛(wèi)生許可批件的消毒劑進(jìn)行消毒，消毒面積應(yīng)大于敷料面積；

（7）無菌透明敷料無張力粘貼固定；注明貼無菌敷料的日期、時間、置管深度和操作者姓名；

（8）記錄穿刺部位情況及更換敷料的日期、時間。