機構(gòu)基本信息

機構(gòu)名稱

機構(gòu)代碼

登記屬性

r事業(yè)r民辦非企業(yè)r工商r其他（公建民營）

機構(gòu)地址

郵編

負(fù)責(zé)人

辦公電話

手機

E-mail

傳真

備注

機構(gòu)床位總數(shù)_______,目前入住老人人數(shù)：其中：r重度失能老人人數(shù)：

r中度失能老人人數(shù)：

r輕度失能老人人數(shù)：

r自理老人人數(shù)：

開辦時間：年月

最近一次自評時間：

在申請評價前三年內(nèi)是否受到行政處罰或發(fā)生過質(zhì)量、環(huán)境、職業(yè)健康安全、消防及食品安全等事故？r否r是，如選擇此項，請簡述有關(guān)情況：

擬定接受實地評價時間：年月

應(yīng)附文件和資料

1.養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立許可證（正副本）復(fù)印件或備案文件、組織機構(gòu)代碼證復(fù)印件、事業(yè)單位法人登記證或企業(yè)法人登記證或民辦非企業(yè)法人登記證復(fù)印件

2.《陜西省養(yǎng)老機構(gòu)星級自評表》（附件3）

3.機構(gòu)簡介（主要包括機構(gòu)基本情況、服務(wù)內(nèi)容、管理流程、工作人員情況、組織機構(gòu)圖和所或榮譽和獎項）

根據(jù)我機構(gòu)自評的情況，現(xiàn)申請陜西?。╔X市）養(yǎng)老機構(gòu)星級評定，申請級別為：_____星。聲明：我機構(gòu)確認(rèn)以上提供的信息（包括資料）均屬實。

機構(gòu)代表簽字：

（簽章）

年月日

市、縣（市、區(qū)）民政部門推薦意見：

□ 同意推薦該機構(gòu)參加陜西省養(yǎng)老機構(gòu)星級評定

□不同意推薦該機構(gòu)參加陜西省養(yǎng)老機構(gòu)星級評定，理由如下：

（簽章）：

年  月  日

市（區(qū)）民政部門初評意見（附初評報告）：

□ 同意推薦該機構(gòu)參加陜西省養(yǎng)老機構(gòu)星級評價

□不同意推薦該機構(gòu)參加陜西省養(yǎng)老機構(gòu)星級評價，理由如下：

（簽章）：

年  月  日

機構(gòu)名稱

自評時間

自評人員

組長：組員：、、、

自評基本情況

自評項目

分值

自評得分

備注

1.1現(xiàn)場驗證基本條件

/

1.2人力資源

25分

1.3衛(wèi)生環(huán)境

20分

1.4急救設(shè)施設(shè)備

15分

1.5員工權(quán)益保障

15分

1.6行政管理

50分

1.7養(yǎng)醫(yī)結(jié)合方式

25分

1.8設(shè)施設(shè)備

100分

2.1機構(gòu)安全管理

50分

2.2護理業(yè)務(wù)管理

20分

2.3護理質(zhì)量

30分

2.4護理安全

50分

2.5質(zhì)量檢查與改進

20分

2.6藥物管理

20分

2.7院內(nèi)感染控制

35分

2.8生活照料服務(wù)

81分

2.9醫(yī)療護理服務(wù)

69分

2.10出入院服務(wù)

30分

2.11評估服務(wù)

20分

2.12老年人健康管理

20分

2.13洗滌服務(wù)

15分

2.14膳食服務(wù)

35分

2.15心理/精神支持和休閑娛樂閑娛樂

35分

2.16安寧服務(wù)

10分

2.17教育服務(wù)

10分

2.18居家服務(wù)

15分

3.1床位入住率

30分

3.2重度失能老人入住比例

30分

3.3跌倒率

20分

3.4限制性防護使用率

20分

3.5壓瘡率

20分

3.6機構(gòu)上年綜合責(zé)任保險賠付率

20分

3.7顧客滿意度

30分

3.8員工滿意度

30分

自評總得分

自評星級

□五星□四星□三星□二星□一星

特色服務(wù)項目（每次申請不得超過4項，并需提供服務(wù)規(guī)范）

□

□

以上自評結(jié)論為我機構(gòu)自行組織實施，真實、可信。

機構(gòu)負(fù)責(zé)人（簽章）：

年月日

1.0評定指標(biāo)

評定標(biāo)準(zhǔn)

分值

得分

1.1

現(xiàn)場驗證

基本條件

具備并提供《養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立許可證》（備案文件）及其他合法證明許可（備案）文件,建立養(yǎng)老機構(gòu)年度報告制度。

基本條件

具備并提供事業(yè)單位、工商企業(yè)法人登記或民辦非企業(yè)單位登記的合法證明文件。

有簽訂預(yù)防事故的責(zé)任書、具備并提供《消防驗收合格證》或《建筑工程消防設(shè)計備案受理憑證》、具備電氣防火檢測、避雷檢測報告。若提供消防安全檢查表或符合《建筑設(shè)計防火規(guī)范》（GB 50016）的要求可視為效力同等，符合基本條件。

涉及生命安全、危險性較大的鍋爐、壓力容器（含氣瓶）、壓力管道、電梯等，有檢驗合格許可證并按時完成年檢。（如無特種設(shè)備，自動得分）

1.2

人力資源

25分

養(yǎng)老護理員符合《養(yǎng)老護理員國家職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》相關(guān)要求，持證上崗，并接受崗前培訓(xùn)，培訓(xùn)合格率達(dá)到100%。護理員與入住老人比例宜為：與自理老年人1：10，與輕度及中度失能老年人1：5，與重度失能老年人1：4。

5

機構(gòu)最高管理層結(jié)構(gòu)合理。其中，大專以上學(xué)歷的占70％以上，有衛(wèi)生技術(shù)職稱或有助理社工師職業(yè)資格以上的成員至少l名。

5

行政管理人員配置合理。職工人數(shù)在50名以上（含50名）的，不超過職工總數(shù)的10％；職工人數(shù)在50名以下的，不超過15％。

5

養(yǎng)老機構(gòu)應(yīng)具備經(jīng)行業(yè)主管部門認(rèn)證或委托其下屬機構(gòu)或委托其他具備資質(zhì)的機構(gòu)培訓(xùn)合格的老年人健康管理、老年人護理、老年人癡呆照護、老年人康復(fù)訓(xùn)練等專項能力人員及社工（職業(yè)鑒定）人員。

5

機構(gòu)建立并落實了內(nèi)部培訓(xùn)制度，培訓(xùn)制度應(yīng)包括不限于是否制定年度護理培訓(xùn)計劃、崗前培訓(xùn)制度、定期開展培訓(xùn)和考核等。

5

1.3

衛(wèi)生環(huán)境

20分

室內(nèi)外環(huán)境達(dá)成無積存垃圾、無衛(wèi)生死角、無紙屑、無灰塵等，提供舒適、清潔、安全的適老環(huán)境。

10

院內(nèi)綠化達(dá)到60%以上。

10

1.4

急救設(shè)施

設(shè)備

15分

急救設(shè)施設(shè)備是否完好并規(guī)范管理。

5

急救物品和藥品是否完好、管理規(guī)范，醫(yī)護人員熟練掌握急救藥品和物品的使用。

5

緊急呼叫系統(tǒng)是否完好。

5

1.5

員工權(quán)益

保障

15分

制定并執(zhí)行符合《勞動法》《勞動合同法》有關(guān)員工薪酬、考核以及勞動保護的相關(guān)制度。

5

近一年內(nèi)無發(fā)生被處罰的勞動糾紛事件。

5

對新進及在職員工每年進行健康體檢。

5

1.6

行政管理

50分

有介紹本機構(gòu)情況，說明本機構(gòu)的服務(wù)宗旨、對象、項目、收費及托養(yǎng)者申請加入和退出服務(wù)的辦法與發(fā)表意見的途徑，以及投訴處理承諾等。

5

有工作人員、管理機構(gòu)和決策機構(gòu)的職責(zé)說明、工作流程及組織機構(gòu)圖。

5

機構(gòu)制定長期發(fā)展規(guī)劃、年度計劃并定期就其實施情況進行分析和總結(jié)

5

有員工和入住老人花名冊。在工作時間內(nèi)員工是否分類統(tǒng)一著裝、佩證上崗。

5

有為老年癡呆、智殘和患有精神病的老人佩戴寫有姓名和聯(lián)系方式的卡片或標(biāo)識。

5

機構(gòu)建立并落實老年人滿意/不滿意信息定期收集、分析及處理的相關(guān)制度。

5

有建立每周一次行政查房制度，落實率≥90％。

5

嚴(yán)格執(zhí)行財務(wù)、審計等規(guī)定要求，如財務(wù)、出納不得一人兼任等。

5

機構(gòu)內(nèi)建立有老人參加的民主管理委員會，并定期開展相關(guān)活動。

5

建立并嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)人事、捐贈等方面規(guī)定。

5

1.7

養(yǎng)醫(yī)結(jié)合

方式

25分

養(yǎng)老機構(gòu)采用下列形式，為入住老年人提供醫(yī)療服務(wù)：（二選一，不可重復(fù)計分）

（1）不能自主提供醫(yī)療服務(wù)的，與周邊醫(yī)院簽訂長期合作協(xié)議，為老年人提供急救急診、預(yù)約就診、雙向轉(zhuǎn)診、定期巡診、常規(guī)醫(yī)療護理以及業(yè)務(wù)指導(dǎo)等醫(yī)療服務(wù)。

15

（2）養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)區(qū)域內(nèi)設(shè)有醫(yī)療機構(gòu)，并提供醫(yī)療服務(wù)。

15

養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)療機構(gòu)納入基本醫(yī)療保險定點協(xié)議管理范圍。

10

1.8 設(shè)施設(shè)備

100分

否定項

（養(yǎng)老機構(gòu)有任何一項不滿足，則設(shè)施設(shè)備條款不得分）

老年人居住建筑嚴(yán)禁采用螺旋樓梯或弧線樓梯。

老年人可觸及的散熱設(shè)備及供暖管道、配件等，必須有防止?fàn)C傷和碰傷的保護措施。

建筑內(nèi)設(shè)有老年人用房的各樓層垂直交通：二層及以上樓層設(shè)置老年人用房時應(yīng)設(shè)電梯、升降平臺、采用輪椅坡道或樓梯升降機（爬樓機）；當(dāng)機構(gòu)為單層建筑（或老年人用房均設(shè)在一層）時自動滿足該條件。

總平面道路系統(tǒng)應(yīng)保證救護車輛能?？吭诮ㄖ锏闹饕鋈肟谔?。

老年人生活用房不應(yīng)設(shè)置在地下、半地下。

老年人居室不應(yīng)與電梯井道、有噪音震動的設(shè)備機房等鄰近布置。

每間居室的使用面積應(yīng)滿足不小于6㎡/床的配建指標(biāo)。

1.8.1

建筑規(guī)劃、流線設(shè)計

10分

與其它建筑合建的老年人照料設(shè)施應(yīng)位于獨立的建筑分區(qū)內(nèi)，且有獨立的交通系統(tǒng)和對外出入口。

2

老年人照料設(shè)施道路系統(tǒng)設(shè)計宜人車分流。機動車道路應(yīng)設(shè)置限速行駛標(biāo)識和路面減速設(shè)施。機動車停車場距建筑物主要出入口最近的位置上應(yīng)設(shè)置無障礙停車位或無障礙停車下客點，無障礙停車位或停車下客點應(yīng)有明顯的標(biāo)志。

3

全部老年人用房與救護車輛?？康慕ㄖ锍鋈肟谥g均應(yīng)明確規(guī)劃出緊急送醫(yī)通道，應(yīng)確保緊急送醫(yī)通道的連續(xù)、便捷、暢通。遺體運出的通道不應(yīng)穿越老年人日?；顒訁^(qū)域。

3

建筑物及場地內(nèi)的物品運送應(yīng)潔污分流，且運送垃圾廢物、換洗被服等污物的流線不應(yīng)穿越食品存放、加工區(qū)域及老年人用餐區(qū)域。

2

1.8.2

無障礙設(shè)計

10分

老年人照料設(shè)施供老年人使用的場地及老年人用房均應(yīng)進行無障礙設(shè)計，經(jīng)過無障礙設(shè)計的場地和建筑空間均應(yīng)滿足輪椅進入。無障礙設(shè)施的地面應(yīng)達(dá)到國家防滑等級及防滑安全程度。

4

老年人使用的室外交通空間，當(dāng)?shù)孛嬗懈卟顣r，應(yīng)設(shè)輪椅坡道連接。交通空間的主要位置兩側(cè)應(yīng)設(shè)連續(xù)扶手，并應(yīng)符合下列要求：1、扶手的材質(zhì)宜選用防滑、熱惰性指標(biāo)好的材料，扶手直徑為30～45mm；2、扶手高度應(yīng)為0.85m～0.90m，設(shè)置雙層扶手時，下層扶手高度宜為0.65～0.70m，扶手臨墻側(cè)到墻面凈距不宜少于40mm。

3

衛(wèi)生間、盥洗室、浴室，以及其他用房中供老年人使用的盥洗設(shè)施，應(yīng)選用方便無障礙使用的潔具：坐便器高度不應(yīng)低于0.40m；浴盆外緣高度不宜高于0.45m，其一端宜設(shè)可坐平臺。

3

1.8.3

消防監(jiān)控、緊急呼叫和信息系統(tǒng)

12分

建筑內(nèi)以及室外活動場所（地）應(yīng)設(shè)置視頻安防監(jiān)控系統(tǒng)。各出入口走廊、單元起居廳、餐廳、文娛與健身用房，各樓層的電梯廳、樓梯間，電梯轎廂等場所應(yīng)設(shè)置安全監(jiān)控設(shè)施。

3

共用走廊、樓梯間、候梯廳和門廳等公共空間均應(yīng)設(shè)置疏散導(dǎo)向標(biāo)識、應(yīng)急照明裝置，宜設(shè)置音頻呼叫裝置；輔助逃生裝置應(yīng)與消防監(jiān)控系統(tǒng)相連。公共疏散通道的防火門扇和公共通道的分區(qū)門扇，距地0.60m以上，應(yīng)安裝透明的防火玻璃；防火門的閉門器應(yīng)帶有阻尼緩沖裝置。

3

老年人居室、單元起居室、餐廳、衛(wèi)生間、浴室、盥洗室、文娛與健身用房應(yīng)設(shè)緊急呼叫裝置，緊急呼叫信號應(yīng)能傳輸至相應(yīng)護理站或值班室。緊急呼叫裝置要保障老年人方便觸及。

3

信息設(shè)施系統(tǒng)：1、應(yīng)配置有線電視、電話、信息網(wǎng)絡(luò)等信息設(shè)施系統(tǒng)；2、老年人居室、單元起居廳和餐廳、文娛與健身用房、康復(fù)與醫(yī)療用房應(yīng)設(shè)置有線電視、電話及信息網(wǎng)絡(luò)插座，并應(yīng)設(shè)置無線局域網(wǎng)絡(luò)覆蓋。

3

1.8.4

空調(diào)、照明和環(huán)境要求

9分

最熱月平均室外氣溫高于25℃地區(qū)的養(yǎng)老設(shè)施建筑，應(yīng)設(shè)置降溫設(shè)施。老年人居室、單元起居室、餐廳、衛(wèi)生間、浴室、盥洗室、文娛與健身用房，以及康復(fù)與醫(yī)療用房宜設(shè)置溫度監(jiān)控及調(diào)控系統(tǒng)，并實現(xiàn)各用房內(nèi)單獨調(diào)控。

3

居室、單元起居廳、餐廳、文娛與健身用房宜設(shè)置備用照明，照度值不應(yīng)低于該場所一般照明照度標(biāo)準(zhǔn)值的10%。

3

老年人居住建筑裝修材料的有害物質(zhì)應(yīng)符合國家現(xiàn)行有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，嚴(yán)格控制室內(nèi)裝修污染。老年人居住建筑的環(huán)境噪聲和居室噪聲應(yīng)符合國家現(xiàn)行有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。

3

1.8.5

活動用房、戶外活動場地

11分

老年人照料設(shè)施建筑的文娛與健身用房總使用面積應(yīng)滿足不小于2㎡/床的配建指標(biāo)。

3

老年人照料設(shè)施建筑的總平面內(nèi)應(yīng)設(shè)置供老年人休閑、健身、娛樂等活動的室外活動場地；集中活動場地附近應(yīng)設(shè)置公共無障礙廁所。

3

室外輪椅坡道的凈寬不應(yīng)小于1.20m，坡道的起止點應(yīng)有直徑不小于1.50m的輪椅回旋空間。室外輪椅坡道的兩側(cè)應(yīng)設(shè)扶手，凌空側(cè)應(yīng)設(shè)置欄桿，并應(yīng)設(shè)置安全阻擋措施。

3

室外三級及三級以上的臺階應(yīng)在兩側(cè)設(shè)置扶手，應(yīng)在臺階起止位置設(shè)置明顯標(biāo)識，室外臺階應(yīng)設(shè)置照明設(shè)施。

2

1.8.6

走廊樓梯、電梯  10分

老年人使用的走廊，通行凈寬不應(yīng)小于1.80m，確有困難時不應(yīng)小于1.40m；當(dāng)走廊的通行凈寬大于1.40m米且小于1.80m時，走廊中應(yīng)設(shè)通行凈寬不小于1.80m的輪椅錯車空間，錯車空間的間距不宜大于15m。

3

電梯數(shù)量應(yīng)按服務(wù)規(guī)模經(jīng)計算確定，二層及以上樓層床位數(shù)累計超過120床，電梯數(shù)量（含升降平臺、樓梯升降機（爬樓機）及無障礙電梯）不應(yīng)少于2臺。若有輪椅坡道可視為自動符合條件。

3

轎廂內(nèi)壁周邊應(yīng)設(shè)有安全扶手和監(jiān)控及對講系統(tǒng)，選層按鈕和呼叫按鈕高度宜為0.90～1.10m。

2

老年人使用的樓梯應(yīng)采用防滑材料飾面，樓梯踏步起始與結(jié)束的部位應(yīng)有重點照明提示或設(shè)置熒光標(biāo)識，所有踏步上的防滑條、警示條等附著物均不應(yīng)突出踏面。

2

1.8.7

服務(wù)窗口、廚房、公共餐廳和洗衣房

11分

直接為老年人提供服務(wù)的窗口部門，用房位置應(yīng)明顯易找并設(shè)置醒目標(biāo)識。

4

廚房應(yīng)滿足衛(wèi)生防疫等要求，且應(yīng)避免廚房工作時對老年人用房產(chǎn)生干擾。廚房應(yīng)有供餐車停放及消毒的空間。

2

老年人集中使用的餐廳應(yīng)符合下列規(guī)定：1、使用面積應(yīng)滿足不小于1㎡/座的配建指標(biāo)；2、護理型床位照料單元的餐廳座位數(shù)，按所服務(wù)床位數(shù)的40%測算，非護理型床位照料單元的餐廳座位數(shù)按所服務(wù)床位數(shù)的70%測算；3、當(dāng)單元起居廳兼做老人集中使用的餐廳時，應(yīng)同時符合單元起居廳與餐廳的設(shè)計規(guī)定，但使用面積可不疊加計算。

3

洗衣房平面布置應(yīng)潔、污分區(qū)，并應(yīng)滿足洗衣、消毒、疊衣、存放等需求；墻面、地面應(yīng)易于清潔、不滲漏。洗衣房宜附設(shè)晾曬場地，當(dāng)?shù)孛娌贾美щy時，曬衣場地也可布置在上人屋面上，并應(yīng)設(shè)置門禁和防護措施。

2

1.8.8

生活單元

10分

1、按照料單元設(shè)計時，應(yīng)設(shè)居室、起居廳、就餐、護理站、藥存、清潔間、污物間、衛(wèi)生間、盥洗、洗浴等用房，可設(shè)老年人休息、家屬探視等用房；2、按生活單元設(shè)計時，應(yīng)設(shè)居室、衛(wèi)生間、盥洗、廚房或電炊操作臺等基本操作空間。

3

1、單人間居室使用面積不宜小于10㎡，雙人間居室使用面積不宜小于16㎡。非護理型床位的多人間居室，床位數(shù)不應(yīng)大于4床；護理型床位的多人間居室，床位數(shù)不應(yīng)大于6床；2、居室的凈高不宜低于2.40m。

3

照料單元的使用應(yīng)具有相對獨立性，每個照料單元規(guī)模不應(yīng)大于60床。失智老年人的照料單元應(yīng)單獨設(shè)置，每個照料單元規(guī)模不宜大于20床，失智老年人的照料單元應(yīng)設(shè)門禁系統(tǒng)。

4

1.8.9

公共浴室和盥洗室

8分

居室未附設(shè)洗浴設(shè)施時，應(yīng)集中設(shè)置浴室，并符合下列規(guī)定：1、浴位數(shù)量按所服務(wù)的老年人床位數(shù)測算。護理型床位每12床設(shè)1個，非護理型床位每8床設(shè)1個。其中輪椅老人的專用浴位不應(yīng)少于總浴位數(shù)的30%，且不應(yīng)少于1個；2、浴室內(nèi)應(yīng)配備助浴設(shè)施，并應(yīng)留有助浴空間；3、浴室應(yīng)附設(shè)無障礙廁位、無障礙盥洗盆或盥洗槽，并應(yīng)套設(shè)更衣間。4.在老年人公共浴室內(nèi)安裝安全可靠的供暖設(shè)備或預(yù)留安裝供暖設(shè)備的條件。

（若居室內(nèi)附洗浴設(shè)施可視為同等條件進行相應(yīng)的打分。）

4

居室未附設(shè)衛(wèi)生間或盥洗設(shè)施時，應(yīng)集中設(shè)置盥洗室，并符合下列規(guī)定：1、盥洗室的盥洗盆或盥洗槽龍頭數(shù)量應(yīng)按所服務(wù)的老年人床位數(shù)測算。護理型床位每12床設(shè)1個，非護理型床位每4床設(shè)1個；2、盥洗室與最遠(yuǎn)居室的距離不應(yīng)大于20m。（若居室內(nèi)附衛(wèi)生間或盥洗設(shè)施可視為同等條件進行相應(yīng)的打分。）

4

1.8.10

衛(wèi)生間

9分

衛(wèi)生間內(nèi)與坐便器相鄰墻面應(yīng)設(shè)水平高0.70m的“L”形安全扶手或在坐便器兩側(cè)設(shè)水平高0.70m的“I I”形落地式安全扶手；貼墻浴盆的墻面應(yīng)設(shè)水平高度0.60m的“L”形安全扶手，入盆一側(cè)貼墻設(shè)安全扶手。

3

照料單元應(yīng)設(shè)公用衛(wèi)生間，且座便器數(shù)量應(yīng)按所服務(wù)的老年人床位數(shù)測算（附設(shè)衛(wèi)生間的居室床位可不計在內(nèi)）。護理型床位每6床設(shè)1個，非護理型床位每4床設(shè)1個，且最小規(guī)模不應(yīng)小于2個坐便器。每個公用衛(wèi)生間內(nèi)至少應(yīng)設(shè)1個供輪椅老人使用的無障礙廁位，或合并設(shè)置為無障礙衛(wèi)生間；與盥洗室分設(shè)的公用衛(wèi)生間應(yīng)設(shè)1～2個盥洗盆或盥洗槽龍頭。

3

老年人居室的衛(wèi)生間應(yīng)至少配置坐便器、洗浴器、洗面器三件衛(wèi)生潔具，宜采用淺色衛(wèi)生潔具，三件衛(wèi)生潔具集中配置的衛(wèi)生間使用面積不應(yīng)小于3㎡，并應(yīng)滿足輪椅使用；衛(wèi)生間空間布置應(yīng)留有相應(yīng)的助潔、助廁、助浴等操作空間。在老年人居室的衛(wèi)生間內(nèi)安裝安全可靠的供暖設(shè)備或預(yù)留安裝供暖設(shè)備的條件。

3

評定指標(biāo)

評定標(biāo)準(zhǔn)

分值

得分

2.1

機構(gòu)安全管理

50分

建立落實各類安全管理制度，包括但不限于安全責(zé)任制度、安全教育制度；安全操作規(guī)范或規(guī)程；安全檢查制度；事故處理與報告制度；考核與獎懲制度等。

10

機構(gòu)對食物中毒、公共衛(wèi)生事件、自然災(zāi)害；老年人自傷、跌倒、墜床、噎食、窒息、誤吸、走失、燙傷等突發(fā)事件制定相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案并定期演練。應(yīng)急預(yù)案內(nèi)容應(yīng)包括：突發(fā)事件類型、組織機構(gòu)、職責(zé)分工、處理原則、處理流程和工作要求。工作人員了解并掌握預(yù)案。

10

機構(gòu)對消防安全設(shè)施每年進行1次全面檢測，以確保完好有效。

10

機構(gòu)每半年開展1次消防演練和各類應(yīng)急預(yù)案演練；每季度至少開展1次安全教育培訓(xùn)；每月至少組織1次防火檢查；白天防火巡查、夜間防火巡查每日各不少于2次。演練及檢查工作應(yīng)保持記錄。

10

機構(gòu)建立并落實老年人信息安全管理制度，避免老年人信息泄露。

10

2.2

護理業(yè)務(wù)管理

20分

機構(gòu)按責(zé)任制護理模式進行管理，包括不限于是否執(zhí)行責(zé)任制排班，是否制定責(zé)任制護理工作職責(zé)及內(nèi)容，老年人對責(zé)任護理員能知曉；失智老年人是否設(shè)專區(qū)提供服務(wù)。

5

機構(gòu)對老年人建立了護理個案計劃，提供24小時生活照料服務(wù)并按計劃100%落實護理項目及其要求。

5

護理人員掌握護理對象一般資料，如：老人姓名、年齡、疾病診斷、護理級別、飲食習(xí)慣、生活個人愛好、心理情況、家庭情況等。

5

養(yǎng)老機構(gòu)建立老年人常見疾病如：冠心病、糖尿病、腦梗塞后遺癥、慢性傷口/造口/失禁等護理常規(guī)并予以落實，無安全隱患。

5

2.3

護理質(zhì)量

30分

機構(gòu)制定并落實了對老年人實施限制性防護、使用尿不濕和鼻飼等護理措施的內(nèi)部管理規(guī)程。管理規(guī)程內(nèi)容是否包括：評估、使用登記、使用期觀察、解除評估及其機構(gòu)內(nèi)部管理權(quán)限等，以防止濫用。若無入住老年人實施限制性防護、使用尿不濕和鼻飼等情況，但制定了內(nèi)部管理規(guī)程，可視為自動符合條件。

5

機構(gòu)正確懸掛各類相應(yīng)護理等級標(biāo)識及相關(guān)防跌到、防壓瘡、防墜床、防噎食等安全警示標(biāo)識。

5

老年人符合“三短六潔”標(biāo)準(zhǔn)要求，老年人床單位物品是否清潔并定期更換，老人居室環(huán)境是否整潔、無異味，公用區(qū)域老年人物品擺放是否標(biāo)識清楚。

5

機構(gòu)根據(jù)老年人治療和病情康復(fù)的需要擺放正確臥位和規(guī)范使用防護用具如護床欄、防護墊，并及時實施預(yù)防措施。

5

機構(gòu)對不能自主翻身及存在壓瘡高風(fēng)險的老年人，及時的采取相應(yīng)的護理措施和預(yù)防措施，落實巡查制度，有巡查和翻身記錄。

5

機構(gòu)建立并落實管道管理規(guī)范，管道位置、標(biāo)示是否正確，引流是否通暢，老人和家屬是否知曉留置管道的目的并配合。若無該情況，但制定了相應(yīng)的管理規(guī)范，可視為自動符合條件。

5

2.4

護理安全

50分

機構(gòu)建立并落實老年人身份查對制度，護理操作是否落實“三查八對”。

10

機構(gòu)建立相應(yīng)的醫(yī)囑查對制度和執(zhí)行制度，并按要求落實，護士執(zhí)行醫(yī)囑后能及時簽全名及執(zhí)行時間，字跡清楚能辨認(rèn)，非搶救時不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。

10

機構(gòu)建立并落實老年人轉(zhuǎn)送、請假外出流程，確保轉(zhuǎn)送過程中老人安全及外出交接。

10

護理操作及討論病情時保護老年人隱私，操作時無不必要的暴露。

10

護理站、治療室等工作間按“五常法”管理，物品擺放有序，潔污分開。各類物品分類、定位擺放有標(biāo)識。標(biāo)示有效期限的物品按使用先后擺放。

10

2.5

質(zhì)量檢查與改進

20分

機構(gòu)建立并落實護理組長、護士、護理主管等各層級查房制度，其中護理組長查房每周不少于1次、護理主管查房每月不少于1次；查房記錄清晰明確，并保管期限不少于3年。

5

機構(gòu)建立并按要求執(zhí)行交接班制度，是否執(zhí)行早會交班、床邊交接班；交班記錄清楚，有重點，并且重點事情交代記錄具有連續(xù)性。所有記錄保管期限不少于 3 年。

5

機構(gòu)護理文件質(zhì)量管理符合規(guī)范：包括不限于護理文書記錄單、醫(yī)囑單、體溫單、護理病歷及醫(yī)生病歷均符合醫(yī)療文書書寫規(guī)范。

5

機構(gòu)建立護理工作質(zhì)量檢查制度及護理質(zhì)量缺陷管理制度：各級定期進行質(zhì)量檢查及安全分析，并且做好記錄。

5

2.6

藥物管理

20分

護士基本掌握常用藥品管理及使用特殊要求、基本掌握常用藥品的不良反應(yīng)，并密切觀察用藥后效果。

5

機構(gòu)對高危藥品限量、定位、單獨存放，使用專用標(biāo)識，且標(biāo)識醒目；對機構(gòu)自購的第二類精神藥品是否按規(guī)范進行管理。

5

對包裝容易混淆的藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識”。

5

對老人自備處方藥品進行統(tǒng)一登記、保管以及發(fā)放。冰箱藥品標(biāo)志明確、無混放，溫度恒定，有監(jiān)測記錄（每天二次）。

5

2.7

院內(nèi)感染控制

35分

機構(gòu)建立院內(nèi)感染控制工作小組，制定并實施院內(nèi)感染控制預(yù)防、控制、報告和處置等相關(guān)制度。

5

護理人員掌握手衛(wèi)生重點環(huán)節(jié)。如落實各環(huán)節(jié)的手衛(wèi)生措施、洗手操作規(guī)范。操作手套是否做到專人專用，避免交叉感染。

5

遵守?zé)o菌操作原則操作。物品使用一人一份；

治療盤有鋪盤時間無過期，盤內(nèi)藥品包裝符合要求；

棉簽、復(fù)合碘開啟后注明時間，無過期；配好的靜脈用藥2小時內(nèi)使用；

啟封溶媒不超過24小時；吸痰用物每日更換1-2次；干燥持物鉗、無菌容器開啟后4小時有效。

5

無菌物品存放管理規(guī)范。無菌物品按日期先后擺放，滅菌標(biāo)志明顯、規(guī)范，無過期失效；存放區(qū)域清潔，無非無菌物品及雜物；無菌物品在存放時應(yīng)保留大包裝，不得直接置于地面。

5

紫外線消毒登記及維護是否正確。

落實紫外線消毒、強度監(jiān)測、時間累計，并有記錄；紫外線燈使用不超過1000小時。使用其他消毒方式（如空氣消毒機等）應(yīng)提供定期消毒效果有效性驗證報告。

5

落實重度失能老年人床單位每天濕掃；是否落實終末消毒。

5

正確處理醫(yī)療垃圾。如醫(yī)療廢物分類放置；銳器盒及時有效封口，封條項目完整，封口后銳器盒24小時內(nèi)送出；有醫(yī)療廢物交接、稱重手續(xù)，并登記、簽名。

5

2.8

生活照料

服務(wù)

81分

清潔衛(wèi)生護理類（共15項）：

□協(xié)助穿/脫衣 □洗頭 □洗臉 □口腔清潔 □刷牙 □漱口 □洗手

□洗足 □洗澡 □床上擦浴□女性會陰清潔□修剪指（趾）甲  □壓瘡預(yù)防 □梳頭 □剃須

45

飲食護理類（共3項）：□喂水  □喂飯  □鼻飼

9

排泄護理類（共3項）：□協(xié)助排便  □人工取便  □更換尿不濕

9

轉(zhuǎn)移護理類（共3項）：□床上體位轉(zhuǎn)換 □輪椅轉(zhuǎn)移  □移動輔助器應(yīng)用指導(dǎo)

9

其他護理類（共3項）：□睡眠照顧  □更換床上用品 □使用熱水袋

9

2.9

醫(yī)療護理服務(wù)

69分

（需具備資格的醫(yī)護人員完成）

非侵入性醫(yī)療護理服務(wù)類（共8項）：

□生命體征監(jiān)測□口腔護理□氧氣吸入□霧化吸入□口服給藥

□壓瘡護理  □氣管切開護理 □傷口換藥(含造瘺口護理等)

24

侵入性醫(yī)療護理服務(wù)類（共14項）：

□測血糖□皮下注射（胰島素注射等）□更換引流袋（尿袋、糞袋、造口袋等）□吸痰護理  □膀胱沖洗  □鼻飼管置管  □密閉式輸液□靜脈采血  □靜脈注射

□肌肉注射  □皮內(nèi)注射（皮試等）  □導(dǎo)尿□灌腸□肛管排氣

42

康復(fù)護理類（共1項）：□關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練（需康復(fù)技師完成）

3

2.10

出入院服務(wù)30分

入住老年人服務(wù)合同簽訂率達(dá)到100%。

10

各類服務(wù)項目的收費按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。收費標(biāo)準(zhǔn)是否公開和便于查閱。

10

服務(wù)終止時，機構(gòu)通知第三方并協(xié)助辦理出院手續(xù)

10

2.11

評估服務(wù)

20分

機構(gòu)建立了老年人能力評估以及跌倒/墜床、吞咽、壓瘡、智能精神狀態(tài)專項評估的管理制度，管理制度應(yīng)包括：具備評估資格的專業(yè)團隊、專用設(shè)施設(shè)備、評估流程和方法、評價結(jié)果的運用以及再評估的相關(guān)要求等。

10

機構(gòu)評估人員正確實施各項評估，再評估是否及時。

5

機構(gòu)評估結(jié)果按規(guī)定在護理服務(wù)過程中得到了合理的運用。

5

2.12

老年人健康管理

20分

機構(gòu)建立老年人入住和健康檔案，檔案覆蓋率應(yīng)為100%；檔案內(nèi)容包括：服務(wù)合同、老年人身份證明、病史記錄、體檢報告及評估報告等；檔案保管期限不應(yīng)少于老年人出院后5年。

10

機構(gòu)每年不少于1次組織老年人體檢。

5

機構(gòu)不少于每季度開展1次老年人保健和傳染病預(yù)防等宣教活動，并保持其記錄。

5

2.13

洗滌服務(wù)

15分

配備了專門的洗滌人員、洗滌設(shè)備及固定場所或有監(jiān)控的洗滌外包。

5

嚴(yán)格執(zhí)行衣物分類清洗。被污染的織物應(yīng)單獨收集、清洗和消毒。

5

需浸泡消毒的衣物消毒采用含氯消毒劑，消毒時間不少于30分鐘，經(jīng)試紙檢測消毒一般物品有效氯含量≥250mg/L，消毒污染物品有效氯含量≥500mg/L，煮沸消毒時間為20-30分鐘，洗滌劑的洗滌時間為1小時。采用其他消毒方式，應(yīng)提供其消毒效果的有效性證據(jù)。

5

2.14

膳食服務(wù)

35分

每年不少于一次對入住老年人營養(yǎng)狀態(tài)進行評估，并提供營養(yǎng)健康報告。

10

根據(jù)老年人健康狀況和疾病要求，提供痛風(fēng)、高血脂、糖尿病等個性化膳食服務(wù)。

5

每周對老年人食譜內(nèi)容進行調(diào)整，食譜向老年人公布并存檔。

5

嚴(yán)格執(zhí)行食品衛(wèi)生法；符合GB 14934食（飲）具消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)要求；膳食服務(wù)提供者健康證持有率是否達(dá)到100%；成品與半成品分開、生熟分開。

10

廚房供應(yīng)的每餐食物留樣備查，留樣食品應(yīng)按品種分別盛于清潔消毒后的密封專用容器內(nèi)，在0℃-4℃的條件下存放48小時以上，每個品種留樣不少于100g。

5

2.15

心理/精神支持和

休閑娛樂

35分

機構(gòu)對新入住的老年人制定并實施入住適應(yīng)計劃，以幫助老年人熟悉機構(gòu)、融入集體生活。

10

建立入住老年人談話并記錄制度，發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時報告。必要時，應(yīng)由社工或心理咨詢師參與進行心理干預(yù)并記錄效果。

5

護理人員了解并掌握老年人心理評估基本方法及應(yīng)對措施。

5

機構(gòu)建立并實施了督促家屬或相關(guān)第三方定期探訪老年人的制度。

5

有必要的設(shè)施和場所并提供有社工組織的休閑娛樂活動，1項/日。

5

組織自理老人每季度參加1次公益活動

5

2.16安寧服務(wù)

10分

制定相關(guān)服務(wù)規(guī)程并有固定的場所，幫助老年人安詳、有尊嚴(yán)地度過生命終期。

5

設(shè)有專人進行哀傷輔導(dǎo)和后事指導(dǎo)。

5

2.17教育服務(wù)

10分

有獨立的場地，有專門的教學(xué)設(shè)備且能正常使用；教育內(nèi)容豐富，包括安全知識、思想道德、科學(xué)文化、心理健康、法律法規(guī)、消費理財、閑暇生活、代際溝通、生命尊嚴(yán)等。

5

能夠提供多種學(xué)習(xí)形式供老年人選擇，如網(wǎng)上學(xué)習(xí)、游學(xué)、志愿服務(wù)等；每季度至少舉辦1次老年課堂或各類知識講座。

5

2.18居家服務(wù)

15分

建立居家服務(wù)老年人檔案，檔案應(yīng)包括但不限于服務(wù)對象基礎(chǔ)信息、健康信息、需求信息和服務(wù)信息。

5

為社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)組織或老年人家屬提供專業(yè)支持，如人員技能培訓(xùn)、家庭照顧者培訓(xùn)、外派社會工作者到社區(qū)開展活動，為社區(qū)和家庭提供適老化改造咨詢服務(wù)、承接社區(qū)老年人社會工作項目等。

5

設(shè)有居家養(yǎng)老服務(wù)平臺（APP、微信小程序或網(wǎng)站）供老年人網(wǎng)絡(luò)下單或提供電話下單服務(wù)。

5

評定指標(biāo)

評定標(biāo)準(zhǔn)

定義/計算公式

分值

得分

3.1床位入住率

30分

無相應(yīng)數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)失實

0

50%（不含）以下

10

50%-65%(含)

20

65%-80%或以上

30

3.2重度失能老人入住比例

30分

無相應(yīng)數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)失實

0

<20%

10

≧20%

20

≧30%

30

3.3跌倒率20分

無相應(yīng)數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)失實

最近30天內(nèi)老年人跌倒的比率

0

>10%

10

≦10%

15

≦5%

20

3.4

限制性防護使用率

20分

無相應(yīng)數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)失實

最近七天內(nèi)以固定軀干、四肢方式限制老年人日常行動的比率

0

>10%

10

≦10%

15

≦5%

20

3.5壓瘡率20分

無相應(yīng)數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)失實

（排除低蛋白血癥、高度

水腫、癌癥晚期、惡液質(zhì)老人）。

0

最近30天是Ⅰ0壓瘡發(fā)生率≤5‰，Ⅱ0壓瘡發(fā)生率為0

20

3.6機構(gòu)上年綜合責(zé)任保險賠付率

20分

無參加機構(gòu)綜合責(zé)任保險

0

≦200%

10

≦120%

15

為0%

20

3.7顧客滿意度

30分

無相應(yīng)數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)失實

見附錄1：養(yǎng)老機構(gòu)入住人員滿意度測評表

0

<80%

10

≧80%

20

≧90%

30

3.8員工滿意度

30分

無相應(yīng)數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)失實

附錄2：養(yǎng)老機構(gòu)員工滿意度測評表

0

<80%

10

≧80%

20

≧90%

30

題號

項目

老年人評價

得分

1

您對入住價格和得到服務(wù)匹配滿意程度

□滿意（2分）□一般（1分）□不滿意（0分）

2

您對入住房間滿意程度

□滿意（2分）□一般（1分）□不滿意（0分）

3

您對服務(wù)人員的態(tài)度滿意程度

□滿意（2分）□一般（1分）□不滿意（0分）

4

您對服務(wù)人員的服務(wù)水平滿意程度

□滿意（2分）□一般（1分）□不滿意（0分）

5

您對機構(gòu)管理方式的滿意程度

□滿意（2分）□一般（1分）□不滿意（0分）

6

您對機構(gòu)的環(huán)境衛(wèi)生滿意程度

□滿意（2分）□一般（1分）□不滿意（0分）

7

您對機構(gòu)膳食滿意程度

□滿意（2分）□一般（1分）□不滿意（0分）

8

您對機構(gòu)的基本醫(yī)療設(shè)施滿意程度

□滿意（2分）□一般（1分）□不滿意（0分）

9

您對精神慰藉服務(wù)的滿意程度

□滿意（2分）□一般（1分）□不滿意（0分）

10

您對機構(gòu)的總體滿意程度

□滿意（2分）□一般（1分）□不滿意（0分）

得分合計

您的其他意見或建議：

調(diào)查表編號

調(diào)查人員

調(diào)查時間

題號

調(diào)查項目

員工評價

得分

1

您對工作條件與環(huán)境的滿意程度

□滿意（2分）□一般（1分）□不滿意（0分）

2

您對報酬與所做的工作量的滿意程度

□滿意（2分）□一般（1分）□不滿意（0分）

3

您對同事間關(guān)系的滿意程度

□滿意（2分）□一般（1分）□不滿意（0分）

4

您對直接主管領(lǐng)導(dǎo)的滿意程度

□滿意（2分）□一般（1分）□不滿意（0分）

5

您對自身發(fā)展空間的滿意程度

□滿意（2分）□一般（1分）□不滿意（0分）

6

您對職業(yè)培訓(xùn)的滿意程度

□滿意（2分）□一般（1分）□不滿意（0分

7

您對勞動強度和勞動時間的滿意程度

□滿意（2分）□一般（1分）□不滿意（0分

8

您家人對您目前工作的態(tài)度

□滿意（2分）□一般（1分）□不滿意（0分

9

您對院里的管理方式的滿意程度

□滿意（2分）□一般（1分）□不滿意（0分

10

綜合來看，您對在這里工作的滿意程度

□滿意（2分）□一般（1分）□不滿意（0分

得分合計

員工的建議：

被調(diào)查人工號或姓名

調(diào)查人員

調(diào)查時間