各縣區(qū)（開(kāi)發(fā)區(qū)）醫(yī)保局、財(cái)政局、人社局(勞動(dòng)人事局)、衛(wèi)健（計(jì)）局、民政局、稅務(wù)局、殘聯(lián)，市醫(yī)保中心,各參保單位，參保人員:

為貫徹落實(shí)《國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號(hào))和《南寧市人民政府關(guān)于南寧市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的實(shí)施意見(jiàn)》（南府規(guī)〔2021〕3號(hào)）文件精神，切實(shí)做好我市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)實(shí)施工作，現(xiàn)將《南寧市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)實(shí)施辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

南寧市醫(yī)療保障局                                南寧市財(cái)政局

南寧市人力資源和社會(huì)保障局                        南寧市衛(wèi)生健康委員會(huì)

南寧市民政局                              國(guó)家稅務(wù)總局南寧市稅務(wù)局

南寧市殘疾人聯(lián)合會(huì)

2021年1月18日

南寧市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)實(shí)施辦法

第一章  總 則

第一條 根據(jù)《國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號(hào))和《南寧市人民政府關(guān)于南寧市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的實(shí)施意見(jiàn)》（南府規(guī)〔2021〕3號(hào)）文件精神，為確保我市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)）制度試點(diǎn)工作順利實(shí)施，結(jié)合實(shí)際，制定本實(shí)施辦法。

第二條 市醫(yī)保、財(cái)政、人社、衛(wèi)健、民政、稅務(wù)、殘聯(lián)7部門(mén)負(fù)責(zé)按職能分工分別組織實(shí)施；全市各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦管理工作；長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策宣傳、咨詢服務(wù)、協(xié)助定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理、組織失能評(píng)定、費(fèi)用初審、組織培訓(xùn)、協(xié)助稽核調(diào)查、服務(wù)監(jiān)管、信息系統(tǒng)建設(shè)及維護(hù)等委托經(jīng)辦事項(xiàng)。

第三條 全市各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)本級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)通力合作，推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦工作的有機(jī)銜接，提高經(jīng)辦效率和服務(wù)水平，逐步建立完善我市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金運(yùn)行評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。

第二章  基金籌集和權(quán)益管理

第四條 自然人、法人或其他組織對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金的捐助，以及福彩公益金對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金的捐贈(zèng)，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為受捐對(duì)象，捐助資金劃入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。

第五條 南寧市在職職工、符合享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇的退休人員（以下簡(jiǎn)稱退休人員）、靈活就業(yè)人員和在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)待遇期間的失業(yè)人員在參加我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，同步參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)；用人單位或參保人員個(gè)人辦理長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保登記手續(xù)有關(guān)事項(xiàng)與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)保持一致。

第六條 從2021年3月1日起，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保費(fèi)與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)同步征收，各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)會(huì)同稅務(wù)部門(mén)按職能做好長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保登記和參保費(fèi)用征收工作。

第七條 參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和個(gè)人在繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)的同時(shí)，按月足額繳納長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保費(fèi)；屬于單位繳納的部分，參照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)征收方式，每月在扣繳職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)的同時(shí)扣繳長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保費(fèi)；屬于個(gè)人繳納的部分每月從劃入職工醫(yī)保個(gè)人賬戶金額中扣繳。

第八條 參保人員享受的權(quán)益遵循權(quán)利與義務(wù)對(duì)等的原則，合理劃分籌資責(zé)任和保障責(zé)任，實(shí)現(xiàn)參保人員履行參保繳費(fèi)義務(wù)和享受保障待遇相對(duì)應(yīng)。

（一）我市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度啟動(dòng)實(shí)施后，用人單位未按社會(huì)保險(xiǎn)申報(bào)繳納管理規(guī)定為職工辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)及長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保繳費(fèi)的，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定清償欠繳的費(fèi)用；醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員個(gè)人補(bǔ)繳職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)的，應(yīng)在補(bǔ)記職工醫(yī)保個(gè)人賬戶時(shí)，補(bǔ)扣應(yīng)從職工醫(yī)保個(gè)人賬戶扣繳的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保費(fèi)。

（二）我市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度啟動(dòng)實(shí)施后，用人單位或參保人員個(gè)人中斷長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)繳費(fèi)的，中斷繳費(fèi)期間不享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇；用人單位或參保人員個(gè)人因停保再續(xù)保，在足額補(bǔ)繳職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)的同時(shí)補(bǔ)繳長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保費(fèi)，其享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇的規(guī)定參照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。

（三）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保關(guān)系已轉(zhuǎn)出、參保年度內(nèi)用人單位或參保人員個(gè)人終止或退出長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的，停止享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇，已按規(guī)定繳納的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保費(fèi)不予退還。

（四）探索逐步建立完善長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限制度，參保人員累計(jì)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)或長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保費(fèi)年限達(dá)到最低繳費(fèi)年限的，方可按規(guī)定享受長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)待遇；設(shè)定最低繳費(fèi)年限應(yīng)結(jié)合長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金運(yùn)行能力綜合考慮，具體辦法由市醫(yī)療保障部門(mén)另行制定。

第三章  失能評(píng)定

第九條 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能評(píng)定工作由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織實(shí)施，各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)失能評(píng)定工作全流程進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)，建立現(xiàn)場(chǎng)核查與檔案核查相結(jié)合的監(jiān)督機(jī)制，將抽查發(fā)現(xiàn)的違規(guī)情況納入對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)的年度考核。

第十條 成立由市醫(yī)保、財(cái)政、人社、衛(wèi)健、民政、殘聯(lián)6部門(mén)組成的南寧市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能人員評(píng)定工作委員會(huì)，作為南寧市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能評(píng)定工作的監(jiān)督機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)對(duì)全市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能評(píng)定各項(xiàng)工作的監(jiān)督，南寧市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能人員評(píng)定工作委員會(huì)辦公室設(shè)在市醫(yī)療保障局。

第十一條 失能評(píng)定工作按照自評(píng)、申請(qǐng)、受理、前置調(diào)查、評(píng)估、結(jié)論公示、異議復(fù)評(píng)等程序進(jìn)行。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度試點(diǎn)運(yùn)行期間，參保人員使用《Katz日常生活功能指數(shù)評(píng)價(jià)量表》自評(píng)，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)在受理環(huán)節(jié)采取綜合參保人員自評(píng)情況與查閱既往病史資料相結(jié)合的方式進(jìn)行初審，初審合格后，由評(píng)估人員采用《日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表》（Barthel指數(shù)評(píng)定量表）進(jìn)行評(píng)估，評(píng)定分值40分以下的重度失能人員納入長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保障對(duì)象。

市醫(yī)療保障部門(mén)探索建立本地適用的失能評(píng)定機(jī)制并組織實(shí)施，如國(guó)家、自治區(qū)醫(yī)保部門(mén)頒布統(tǒng)一的失能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，按新的規(guī)定執(zhí)行。

第十二條 符合長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)享受待遇條件的參保人員或其委托代理人，主動(dòng)向長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)提出喪失生活自理能力程度的評(píng)估申請(qǐng)，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)工作人員對(duì)申請(qǐng)人提供材料不完整或不符合失能評(píng)定條件的，應(yīng)當(dāng)一次性告知其需要補(bǔ)正的全部材料或不符合失能評(píng)定條件的具體原因；對(duì)不能確定是否符合失能等級(jí)評(píng)定條件的，應(yīng)進(jìn)行充分的前置調(diào)查；對(duì)明確不符合享受待遇條件的參保人員做好政策解釋工作，避免造成不必要的資源浪費(fèi)。

建立完善長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能人員動(dòng)態(tài)評(píng)估和復(fù)評(píng)機(jī)制，每2年對(duì)享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇的重度失能人員進(jìn)行重新評(píng)定，以重新評(píng)定的結(jié)論作為享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇的依據(jù)。

第十三條 市醫(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)會(huì)同市衛(wèi)生健康部門(mén)組建南寧市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能評(píng)估員庫(kù)和長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能評(píng)估專家?guī)欤婚L(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能評(píng)估員應(yīng)具備臨床、護(hù)理、康復(fù)類(lèi)專業(yè)中級(jí)職稱，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能評(píng)估專家原則上應(yīng)具備臨床、護(hù)理、康復(fù)類(lèi)專業(yè)副高級(jí)以上職稱。失能人員初次評(píng)定、2年期末復(fù)評(píng)及動(dòng)態(tài)評(píng)估由失能評(píng)估員負(fù)責(zé)實(shí)施，異議復(fù)評(píng)由失能評(píng)估專家負(fù)責(zé)實(shí)施。

試點(diǎn)運(yùn)行期間，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)建立完善對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能評(píng)估人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和考核制度，并定期組織培訓(xùn)。

第十四條 申請(qǐng)人符合失能評(píng)定條件的，由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)從長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能評(píng)估員庫(kù)中隨機(jī)抽取 2名評(píng)估員實(shí)施評(píng)定，評(píng)定為重度失能人員的結(jié)論有效期為2年，評(píng)估員評(píng)估費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以實(shí)際接受評(píng)估的人數(shù)按200元/人·次的標(biāo)準(zhǔn)支付，評(píng)估員評(píng)估費(fèi)的支出計(jì)入長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)成本。失能人員初次評(píng)定、2年期末復(fù)評(píng)及動(dòng)態(tài)評(píng)估的評(píng)定結(jié)論由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定出具，報(bào)本級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

申請(qǐng)人對(duì)失能評(píng)定結(jié)論有異議的，可向長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)提出復(fù)評(píng)申請(qǐng)，由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)從長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能評(píng)估專家?guī)熘须S機(jī)抽取2名評(píng)估專家實(shí)施復(fù)評(píng)，由本級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具異議復(fù)評(píng)結(jié)論，異議復(fù)評(píng)結(jié)論為最終結(jié)論；評(píng)估專家復(fù)評(píng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以實(shí)際接受評(píng)估人數(shù)按300元/人·次的標(biāo)準(zhǔn)支付，評(píng)估專家評(píng)估費(fèi)從長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金中列支。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)在每月10日前將上月實(shí)際復(fù)評(píng)人數(shù)明細(xì)報(bào)表向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)撥付，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在接到報(bào)表的5個(gè)工作日內(nèi)將專家評(píng)估費(fèi)用撥付給長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)。

異議復(fù)評(píng)的發(fā)生率和誤差率應(yīng)控制在10%以內(nèi)，作為對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)的考核指標(biāo)。異議復(fù)評(píng)的評(píng)估專家費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整由市醫(yī)療保障部門(mén)會(huì)同市財(cái)政部門(mén)制定。

第十五條  參保人員本人因?qū)嶋H需要長(zhǎng)期居住地在自治區(qū)內(nèi)南寧市外，符合長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)享受待遇條件的，應(yīng)當(dāng)返回參保地接受失能評(píng)定，失能評(píng)定程序、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與參保地有關(guān)規(guī)定一致。

第十六條  長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立完善對(duì)重度失能人員的跟蹤回訪機(jī)制，通過(guò)設(shè)立舉報(bào)投訴渠道、隨機(jī)抽查等方式，對(duì)享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇的重度失能人員進(jìn)行調(diào)查回訪，必要時(shí)可開(kāi)展動(dòng)態(tài)評(píng)估；經(jīng)回訪發(fā)現(xiàn)失能等級(jí)發(fā)生變化或不符合長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇支付條件的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)告知本級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)整或終止其長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇。

第四章  保險(xiǎn)待遇與費(fèi)用結(jié)算

第十七條 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保人員經(jīng)申請(qǐng)通過(guò)評(píng)估認(rèn)定為重度失能人員，愿意接受我市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策規(guī)定的護(hù)理服務(wù)方式，在我市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)協(xié)議定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生符合護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目和內(nèi)容的費(fèi)用，由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。

（一）符合長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇享受條件的參保人員，從評(píng)定結(jié)論下達(dá)的次月起享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇。

（二）重度失能人員或其委托代理人選擇異地居住護(hù)理的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)方式前，要充分考慮居住地長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的實(shí)際，居住地護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)不能按規(guī)定提供我市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目和內(nèi)容或不能滿足我市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)協(xié)議定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l件的，應(yīng)當(dāng)返回參保地按規(guī)定享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇。

（三）參保人員根據(jù)實(shí)際需要，取得長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)同意，可在機(jī)構(gòu)上門(mén)護(hù)理、入住機(jī)構(gòu)護(hù)理、異地居住護(hù)理三種長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)方式中相互轉(zhuǎn)換，自變更的次日起享受變更后的待遇。

（四）重度失能人員或其委托代理人在長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)的協(xié)助下，與提供護(hù)理服務(wù)的機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，約定相關(guān)服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)頻次、服務(wù)時(shí)長(zhǎng)、雙方的責(zé)任與義務(wù)等事項(xiàng)。

（五）重度失能人員因病住院治療，從享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇的次日起停止享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇，辦理出院后的次日恢復(fù)享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇。

第十八條 待遇計(jì)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)。

（一）機(jī)構(gòu)上門(mén)護(hù)理。重度失能人員或其委托代理人選擇機(jī)構(gòu)上門(mén)實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的，由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金按照每月護(hù)理待遇標(biāo)準(zhǔn)（2463元）的75%支付（即長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金每日支付標(biāo)準(zhǔn)為62元），余下25%由個(gè)人支付。

（二）入住機(jī)構(gòu)護(hù)理。重度失能人員或其委托代理人選擇入住定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)接受基礎(chǔ)護(hù)理和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的，由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金按照每月護(hù)理待遇標(biāo)準(zhǔn)（2463元）的70%支付（即長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金每日支付護(hù)理待遇為57元），余下30%由個(gè)人支付。

（三）異地居住護(hù)理。異地居住的重度失能人員或其委托代理人選擇在居住地接受機(jī)構(gòu)上門(mén)護(hù)理或入住機(jī)構(gòu)護(hù)理的，由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金按照每月護(hù)理待遇標(biāo)準(zhǔn)（2463元）的60%支付（即每天由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支付護(hù)理待遇為49元），余下40%由個(gè)人支付。

第十九條 已享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇的重度失能人員有下列情形之一的，停止享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇，重度失能人員或其委托代理人應(yīng)及時(shí)配合長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)辦理待遇停止手續(xù)，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)同步停止相關(guān)服務(wù)計(jì)費(fèi)：

（一）重度失能人員失能情況發(fā)生變化，經(jīng)治療后恢復(fù)部分生活自理能力，不再符合長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇享受條件、按規(guī)定期末復(fù)評(píng)及動(dòng)態(tài)評(píng)估后不符合重度失能等級(jí)、不符合長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇支付條件的，從認(rèn)定的次日起不再享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇。

（二）重度失能人員辭世，從次日起停止享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇。

第二十條 已享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇的參保人有下列情形之一的，暫停享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇：

（一）評(píng)定結(jié)論2年有效期屆滿，但未按規(guī)定申請(qǐng)重新評(píng)定的，自評(píng)定的結(jié)論有效期屆滿的次日起暫停享受待遇；

（二）享受待遇期間，參保單位或參保個(gè)人中斷繳費(fèi)的，自中斷繳費(fèi)的次月1日起暫停享受待遇。

第二十一條 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金用于支付長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇的部分由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。從長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)運(yùn)行次月起，由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)在每月10日前將上月長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇費(fèi)用明細(xì)報(bào)表向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在接到費(fèi)用申報(bào)的5個(gè)工作日內(nèi)完成審核結(jié)算，并將上月符合規(guī)定的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)護(hù)理費(fèi)用撥付給長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)在每月20日前負(fù)責(zé)與定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第二十二條 定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算。

（一）重度失能人員入住定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)或居家接受定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)上門(mén)提供護(hù)理服務(wù)，發(fā)生屬于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用，由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)按協(xié)議約定結(jié)算；屬于重度失能人員支付的部分，由重度失能人員或其委托代理人與定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。

（二）定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)于每月5日前，將上個(gè)月度發(fā)生的護(hù)理服務(wù)費(fèi)用明細(xì)向長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)申報(bào)。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)在每月20日前完成申報(bào)費(fèi)用的審核結(jié)算，并將上月符合規(guī)定的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇支付費(fèi)用撥付給定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)。

第二十三條 異地定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算。

重度失能人員在自治區(qū)內(nèi)南寧市外，選擇入住定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)或居家接受定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)上門(mén)提供護(hù)理服務(wù)發(fā)生的合規(guī)費(fèi)用，由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)按協(xié)議約定結(jié)算；屬于重度失能人員支付的部分，由重度失能人員或其委托代理人與定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)結(jié)算。異地定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)與長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算的方式由雙方協(xié)商約定。

第五章  定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)管理

第二十四條 各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)與護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)三方簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，協(xié)議應(yīng)明確權(quán)利與義務(wù)，服務(wù)范圍、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算方式等內(nèi)容。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)協(xié)議原則上一年一簽，定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)向長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)報(bào)備收費(fèi)項(xiàng)目及價(jià)格，不得向參保人員重復(fù)收取已簽訂長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)方案中包含的護(hù)理服務(wù)費(fèi)用。

第二十五條 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生違反協(xié)議約定情形的，由所在地的醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)根據(jù)協(xié)議約定予以處理直至解除服務(wù)協(xié)議。違約行為涉及的護(hù)理服務(wù)費(fèi)用，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金不予支付，已支付的違規(guī)費(fèi)用由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)全額追回。

第二十六條 定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的，應(yīng)具備相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)或與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合作服務(wù)協(xié)議，配備注冊(cè)在本機(jī)構(gòu)或協(xié)議合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)人員，由具有醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)的人員提供服務(wù)。

第二十七條 定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)機(jī)構(gòu)內(nèi)護(hù)理服務(wù)人員實(shí)施專業(yè)、規(guī)范化的護(hù)理服務(wù)技能培訓(xùn)，建立對(duì)機(jī)構(gòu)內(nèi)服務(wù)人員的考評(píng)制度，定期考評(píng)不合格的不予上崗；定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)要配合醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)做好全市統(tǒng)一的護(hù)理服務(wù)技能培訓(xùn)工作。

第六章  經(jīng)辦管理

第二十八條 各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)職責(zé)，統(tǒng)籌協(xié)作，相互配合，共同做好長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦、監(jiān)督和管理工作。

（一）市級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織制定和實(shí)施全市統(tǒng)一的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)流程，負(fù)責(zé)全市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦管理和經(jīng)辦業(yè)務(wù)培訓(xùn)、指導(dǎo)、監(jiān)督及考核工作。負(fù)責(zé)制定并組織實(shí)施定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法，做好對(duì)協(xié)議定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的日常監(jiān)管。負(fù)責(zé)組織長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)信息系統(tǒng)開(kāi)發(fā)建設(shè)、維護(hù)及操作培訓(xùn)。負(fù)責(zé)做好長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇的審核與結(jié)算。負(fù)責(zé)組織實(shí)施長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)的招標(biāo)工作，按照協(xié)議約定做好對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)、管理、監(jiān)督和考核。

（二）縣區(qū)（開(kāi)發(fā)區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)在本轄區(qū)內(nèi)貫徹全市統(tǒng)一的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦管理工作，積極開(kāi)展長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策宣傳和咨詢服務(wù)。組織實(shí)施對(duì)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，做好對(duì)轄區(qū)內(nèi)失能評(píng)定工作及失能人員護(hù)理服務(wù)情況的日常監(jiān)管。配合做好長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)信息系統(tǒng)日常監(jiān)管和維護(hù)。負(fù)責(zé)做好對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和指導(dǎo)，按照協(xié)議約定做好對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)、管理、監(jiān)督和考核。

第二十九條 為提升管理效能和經(jīng)辦效率，按照社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)合作管理的模式，市醫(yī)療保障部門(mén)將圍繞參保人員享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇密切相關(guān)的經(jīng)辦業(yè)務(wù)，通過(guò)招標(biāo)的方式確定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)，簽訂合作協(xié)議，明確經(jīng)辦合作事項(xiàng)、要求及法律責(zé)任等內(nèi)容。

（一）投標(biāo)資質(zhì)。參與競(jìng)標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備在本市開(kāi)展健康保險(xiǎn)等相關(guān)業(yè)務(wù)的資質(zhì)，同屬一家商業(yè)保險(xiǎn)（集團(tuán)）公司參與投標(biāo)的子公司不得超過(guò)一家。

（二）基本要求。參與競(jìng)標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備充分的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦服務(wù)能力，具備獨(dú)立、完善的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)系統(tǒng)，能夠滿足長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)全流程網(wǎng)上經(jīng)辦受理、服務(wù)實(shí)時(shí)監(jiān)控、電子檔案記錄及費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的要求，適應(yīng)我市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策及經(jīng)辦管理要求。

（三）承辦分區(qū)。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)運(yùn)行期間，以我市參保職工所在縣區(qū)（開(kāi)發(fā)區(qū)）為單位劃分為3個(gè)承辦區(qū)域，通過(guò)招標(biāo)的方式確定3家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)；按中標(biāo)評(píng)分由高至低的順序確定承辦片區(qū)，承辦合作期限為2年，合同一年一簽。

（四）經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)用。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)用的最高支付上限以當(dāng)年長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)實(shí)際征繳保費(fèi)總額的5%確定，當(dāng)年長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)用提取金額以合同最終約定為準(zhǔn)；經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)實(shí)行預(yù)付制管理，年度預(yù)付基數(shù)以長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)預(yù)計(jì)征繳保費(fèi)1.52億的5%確定，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度實(shí)施年度的前三季度分別按年度預(yù)付基數(shù)25%的標(biāo)準(zhǔn)撥付給3家長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)；一個(gè)服務(wù)年度終結(jié)后，市醫(yī)療保障部門(mén)會(huì)同市財(cái)政部門(mén)對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)情況進(jìn)行年度考核，依據(jù)年度考核結(jié)果進(jìn)行清算。

第七章  考核與監(jiān)督

第三十條 市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)共同做好對(duì)協(xié)議定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理，不斷完善考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，建立護(hù)理服務(wù)與參保人員滿意度和考核結(jié)果掛鉤的結(jié)算支付機(jī)制。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)制、運(yùn)行分析等管理制度，通過(guò)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)稽核、隨機(jī)抽查等手段，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理服務(wù)情況的跟蹤管理。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)要完善信息化智能監(jiān)管手段，加強(qiáng)對(duì)參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)外接受護(hù)理服務(wù)的日常跟蹤考核及事中監(jiān)管力度。

第三十一條 市醫(yī)療保障部門(mén)會(huì)同市財(cái)政部門(mén)建立對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)的年度考核制度，在一個(gè)服務(wù)年度期末進(jìn)行年度考核，將考核結(jié)果作為清算當(dāng)年支付長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)用的依據(jù)，考核內(nèi)容包括但不限于經(jīng)辦服務(wù)工作情況、失能評(píng)定工作情況、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督檢查情況以及其他需要考核的內(nèi)容。年度考核的具體辦法由市醫(yī)療保障部門(mén)另行制定。

第三十二條 各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立舉報(bào)投訴、信息披露、內(nèi)部控制、欺詐防范等風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制，提高長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)防范能力。

第三十三條 建立我市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)聯(lián)席會(huì)議制度，由市醫(yī)療保障部門(mén)牽頭，成員由市財(cái)政、人社、衛(wèi)健、民政、稅務(wù)、殘聯(lián)7部門(mén)組成，定期研究我市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)運(yùn)行期間存在的問(wèn)題并協(xié)調(diào)解決，遇到重大問(wèn)題及時(shí)向南寧市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組報(bào)告。

第三十四條 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)、協(xié)議定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)、培訓(xùn)機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦工作人員、參保人員、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)人員等以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支出的，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令退回騙取的費(fèi)用，并依據(jù)法律、法規(guī)以及長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策和管理規(guī)定，視情節(jié)輕重責(zé)令改正、限期整改、暫停護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)或解除服務(wù)協(xié)議，構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

第八章  附則

第三十五條 市醫(yī)療保障部門(mén)會(huì)同相關(guān)部門(mén)根據(jù)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)運(yùn)行的實(shí)際情況，適時(shí)對(duì)本辦法內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整完善。

第三十六條 本實(shí)施辦法自2021年3月1日起試行，有效期2年，今后國(guó)家、自治區(qū)有新規(guī)定的，從其規(guī)定。