近日，廣西壯族自治區(qū)醫(yī)保局會同廣西壯族自治區(qū)財(cái)政廳、廣西銀保監(jiān)局印發(fā)了《關(guān)于完善廣西城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的通知》，實(shí)現(xiàn)全區(qū)大病保險(xiǎn)保障范圍、起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、籌資標(biāo)準(zhǔn)、招標(biāo)管理、盈虧分擔(dān)機(jī)制、“一站式”服務(wù)及監(jiān)督管理八個(gè)方面的統(tǒng)一。

統(tǒng)一保障范圍

參保人員一個(gè)參保年度內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用及門診特殊慢性病醫(yī)療費(fèi)用，除自費(fèi)藥品和自費(fèi)項(xiàng)目的費(fèi)用外，其余的醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)（包括乙、丙類醫(yī)藥費(fèi)先由個(gè)人自付部分和目錄內(nèi)超限價(jià)部分）的醫(yī)療費(fèi)用超過大病保險(xiǎn)起付線以上部分，由城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)給予保障。

統(tǒng)一起付標(biāo)準(zhǔn)

2021年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付線暫定8000元，以后逐步調(diào)整，達(dá)到國家規(guī)定“起付線原則上按上一年度居民人均可支配收入的50%確定”的相關(guān)要求。

統(tǒng)一支付比例

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保障范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例應(yīng)達(dá)到60%以上。參保年度內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)符合保障范圍內(nèi)、大病保險(xiǎn)起付線以上的醫(yī)療費(fèi)用，按以下標(biāo)準(zhǔn)支付，報(bào)銷額度累進(jìn)結(jié)算，年度大病保險(xiǎn)最高支付限額50萬元。屬于廣西城鄉(xiāng)特困救助供養(yǎng)對象、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童、城鄉(xiāng)低保對象、城鄉(xiāng)低收入對象以及建檔立卡貧困人口的，取消城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)封頂線。

1.個(gè)人負(fù)擔(dān)基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用在0至5萬元（含5萬元）的部分，支付60%;

2.個(gè)人負(fù)擔(dān)基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用在5萬元至10萬元（含10萬元）的部分，支付70%;

3.個(gè)人負(fù)擔(dān)基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用在10萬元以上的部分，支付80%；

4.屬于廣西城鄉(xiāng)特困救助供養(yǎng)對象、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童、城鄉(xiāng)低保對象、城鄉(xiāng)低收入對象以及建檔立卡貧困人口的，在以上大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例基礎(chǔ)上提高10%。

參保人員按規(guī)定在統(tǒng)籌地區(qū)外自治區(qū)內(nèi)、自治區(qū)外轉(zhuǎn)院治療的，符合保障范圍內(nèi)、大病保險(xiǎn)起付線以上的醫(yī)療費(fèi)，個(gè)人負(fù)擔(dān)基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用在0至5萬元（含5萬元）的部分，報(bào)銷比例為60%；個(gè)人負(fù)擔(dān)基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用在5萬元以上的部分，報(bào)銷比例在原來基礎(chǔ)上分別降低5%、10%。參保人員未按規(guī)定轉(zhuǎn)院治療的，符合保障范圍內(nèi)、大病保險(xiǎn)起付線以上的醫(yī)療費(fèi)，大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例在原來基礎(chǔ)上分別降低15%、20%。

統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)

結(jié)合近年來城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金支出、大病保險(xiǎn)賠付率趨勢等情況，由自治區(qū)醫(yī)保局有關(guān)部門合理確定城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn),籌資標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的收支結(jié)余運(yùn)行情況實(shí)行動態(tài)調(diào)整。

統(tǒng)一招標(biāo)管理

從2021年起，由自治區(qū)醫(yī)保局和廣西銀保監(jiān)局根據(jù)有關(guān)規(guī)定明確承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必備條件，堅(jiān)持公開、公平、公正和誠實(shí)信用的原則，建立健全招投標(biāo)機(jī)制，規(guī)范招投標(biāo)程序，選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；引入競爭機(jī)制，全區(qū)選定不超過3家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，合作期限以不低于3年為一個(gè)周期。自治區(qū)醫(yī)療保障部門牽頭制定服務(wù)區(qū)域的劃分規(guī)則,按照自愿、協(xié)商原則,合理確定服務(wù)區(qū)域。各市醫(yī)療保障部門與選定的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂保險(xiǎn)合同，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，保險(xiǎn)合同一年一簽；選定的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以市為單位承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

統(tǒng)一盈虧分擔(dān)機(jī)制

在扣除直接賠付和綜合管理成本（不超過大病保險(xiǎn)總額的3%）后，商業(yè)保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)盈利率控制在2％以內(nèi)，并在合同中載明，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因承辦大病保險(xiǎn)出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余，需向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸱颠€資金。非政策性虧損在目標(biāo)值5%以內(nèi)的，符合大病保險(xiǎn)政策支付范圍的，由基金和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)各負(fù)擔(dān)50%；虧損率超過5%以上的部分，全部由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。對因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整，或出現(xiàn)地震、洪水等自然災(zāi)害或重大公共衛(wèi)生事件導(dǎo)致當(dāng)年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金虧損的，應(yīng)建立公平合理的分?jǐn)倷C(jī)制，由自治區(qū)醫(yī)療保障部門和商業(yè)保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)協(xié)商確定分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)。

統(tǒng)一“一站式”服務(wù)

加快推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的對接，實(shí)現(xiàn)在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“一站式”“一單制”結(jié)算，逐步推進(jìn)全區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)“一站式”結(jié)算。

統(tǒng)一監(jiān)督管理

進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的聯(lián)合巡查、異地就醫(yī)真實(shí)性核查、醫(yī)療行為違規(guī)評審認(rèn)定的制度規(guī)定并切實(shí)加以落實(shí)。對于商業(yè)保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)的疑似問題病案，各市醫(yī)療保障管理部門應(yīng)在3個(gè)月內(nèi)作出復(fù)核認(rèn)定情況答復(fù)，并對核實(shí)的違法違規(guī)問題及時(shí)進(jìn)行處理。