各市醫(yī)療保障局、財(cái)政局、銀保監(jiān)分局：

為完善我區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉，經(jīng)自治區(qū)人民政府同意，現(xiàn)就完善我區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度有關(guān)事宜通知如下，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

一、明確保障對象和范圍

（一）保障對象。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)覆蓋城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)所有參保人員。新生兒在出生后3個(gè)月內(nèi)參保繳費(fèi)的，自出生之日起享受大病保險(xiǎn)待遇。

（二）保障范圍。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的保障范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接，大病保險(xiǎn)支付范圍執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。參保個(gè)人在一個(gè)參保年度內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用及門診特殊慢性病醫(yī)療費(fèi)用，除自費(fèi)藥品和自費(fèi)項(xiàng)目的費(fèi)用外，其余的醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)（包括乙、丙類醫(yī)藥費(fèi)先由個(gè)人自付部分和目錄內(nèi)超限價(jià)部分）的醫(yī)療費(fèi)用超過大病保險(xiǎn)起付線以上部分，由城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)給予保障。

二、統(tǒng)一保障水平

（一）起付標(biāo)準(zhǔn)。2021年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付線全區(qū)統(tǒng)一為8000元;以后由自治區(qū)醫(yī)保局根據(jù)廣西居民人均可支配收入增長情況實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，大病保險(xiǎn)起付線逐步調(diào)整至國家規(guī)定，即達(dá)到統(tǒng)計(jì)部門最新公布的上一年度廣西居民人均可支配收入的50%。屬于我區(qū)城鄉(xiāng)特困救助供養(yǎng)對象、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童、城鄉(xiāng)低保對象、城鄉(xiāng)低收入對象以及建檔立卡貧困人口的，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付線降低50%。

（二）支付比例。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保障范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例應(yīng)達(dá)到60%以上。參保年度內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)符合保障范圍內(nèi)、大病保險(xiǎn)起付線以上的醫(yī)療費(fèi)用，按以下標(biāo)準(zhǔn)支付，報(bào)銷額度累進(jìn)結(jié)算，年度大病保險(xiǎn)最高支付限額50萬元。屬于我區(qū)城鄉(xiāng)特困救助供養(yǎng)對象、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童、城鄉(xiāng)低保對象、城鄉(xiāng)低收入對象以及建檔立卡貧困人口的，取消城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)封頂線。

1.個(gè)人負(fù)擔(dān)基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用在0至5萬元（含5萬元）的部分，支付60%;

2.個(gè)人負(fù)擔(dān)基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用在5萬元至10萬元（含10萬元）的部分，支付70%;

3.個(gè)人負(fù)擔(dān)基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用在10萬元以上的部分，支付80%；

4.屬于我區(qū)城鄉(xiāng)特困救助供養(yǎng)對象、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童、城鄉(xiāng)低保對象、城鄉(xiāng)低收入對象以及建檔立卡貧困人口的，在以上大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例基礎(chǔ)上提高10%。

參保人員按規(guī)定在統(tǒng)籌地區(qū)外自治區(qū)內(nèi)、自治區(qū)外轉(zhuǎn)院治療的，符合保障范圍內(nèi)、大病保險(xiǎn)起付線以上的醫(yī)療費(fèi)，個(gè)人負(fù)擔(dān)基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用在0至5萬元（含5萬元）的部分，報(bào)銷比例為60%；個(gè)人負(fù)擔(dān)基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用在5萬元以上的部分，報(bào)銷比例在原來基礎(chǔ)上分別降低5%、10%。參保人員未按規(guī)定轉(zhuǎn)院治療的，符合保障范圍內(nèi)、大病保險(xiǎn)起付線以上的醫(yī)療費(fèi)，大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例在原來基礎(chǔ)上分別降低15%、20%。

三、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)

結(jié)合近年來城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金支出、大病保險(xiǎn)賠付率趨勢等情況，由自治區(qū)醫(yī)保局商有關(guān)部門合理確定城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn),籌資標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的收支結(jié)余運(yùn)行情況實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。在自治區(qū)統(tǒng)一招投標(biāo)時(shí)，各市醫(yī)療保障部門與承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在每年簽訂的大病保險(xiǎn)合同中載明。

四、統(tǒng)一承辦服務(wù)

（一）保險(xiǎn)承辦方式。從2021年起，由自治區(qū)醫(yī)保局和廣西銀保監(jiān)局根據(jù)有關(guān)規(guī)定明確承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必備條件，堅(jiān)持公開、公平、公正和誠實(shí)信用的原則，建立健全招投標(biāo)機(jī)制，規(guī)范招投標(biāo)程序，選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；引入競爭機(jī)制，全區(qū)選定不超過3家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，合作期限以不低于3年為一個(gè)周期。每年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保費(fèi)于當(dāng)年3月前劃轉(zhuǎn)，并于當(dāng)年6月完成上一年度保險(xiǎn)合同清算。合作期滿前6個(gè)月開始下一輪招投標(biāo)工作。

自治區(qū)醫(yī)療保障部門牽頭制定服務(wù)區(qū)域的劃分規(guī)則,按照自愿、協(xié)商原則,合理確定服務(wù)區(qū)域。由自治區(qū)統(tǒng)一組織招投標(biāo)、制定全區(qū)統(tǒng)一的合同范本，自治區(qū)醫(yī)保局牽頭商有關(guān)部門研究合同條款，提高合同的約束力，督促保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不斷提高服務(wù)質(zhì)量。各市醫(yī)療保障部門與選定的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂保險(xiǎn)合同，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，保險(xiǎn)合同一年一簽；選定的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以市為單位承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

（二）規(guī)范資金管理。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算、專賬管理，確保資金安全和償付能力。核定的綜合管理成本應(yīng)單獨(dú)劃撥，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)單獨(dú)設(shè)賬核算，對經(jīng)營大病保險(xiǎn)發(fā)生的成本自負(fù)盈虧。用于大病保險(xiǎn)待遇支付的保費(fèi)應(yīng)單獨(dú)設(shè)立賬戶，獨(dú)立核算。完善大病保險(xiǎn)收支結(jié)余和政策性虧損的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，大病保險(xiǎn)盈虧率計(jì)算公式在大病保險(xiǎn)合同中予以明確。

在扣除直接賠付和綜合管理成本（不超過大病保險(xiǎn)總額的3%）后，商業(yè)保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)盈利率控制在2％以內(nèi)，并在合同中載明，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因承辦大病保險(xiǎn)出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余，需向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸱颠€資金。

對因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整，或出現(xiàn)地震、洪水等自然災(zāi)害或重大公共衛(wèi)生事件導(dǎo)致當(dāng)年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金虧損的，應(yīng)建立公平合理的分?jǐn)倷C(jī)制，由自治區(qū)醫(yī)療保障部門和商業(yè)保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)協(xié)商確定分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn), 統(tǒng)一分?jǐn)偙壤唧w分?jǐn)偙壤诒ｋU(xiǎn)合同中載明。

非政策性虧損在目標(biāo)值5%以內(nèi)的，符合大病保險(xiǎn)政策支付范圍的，由基金和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)各負(fù)擔(dān)50%；虧損率超過5%以上的部分，全部由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承保期間保費(fèi)產(chǎn)生的利息收入計(jì)入保費(fèi)，用于參保人待遇的支付。

（三）提升服務(wù)水平。各市應(yīng)加快推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的對接，實(shí)現(xiàn)在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“一站式”“一單制”結(jié)算，逐步推進(jìn)全區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn) “一站式”結(jié)算。對于參保人向基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦事窗口提交手工報(bào)銷材料的，應(yīng)實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的“一站式”直接結(jié)算。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)在市、縣（市、區(qū)）各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立服務(wù)窗口, 與同級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)合署辦公，每個(gè)縣（市、區(qū)）至少配備兩名工作人員，共同做好醫(yī)保政策宣傳、業(yè)務(wù)咨詢、參保登記、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)理賠等相關(guān)工作。

（四）強(qiáng)化監(jiān)督管控。各市應(yīng)進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的聯(lián)合巡查、異地就醫(yī)真實(shí)性核查、醫(yī)療行為違規(guī)評審認(rèn)定的制度規(guī)定并切實(shí)加以落實(shí)。各市醫(yī)療保障管理部門應(yīng)定期與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對兩定機(jī)構(gòu)開展聯(lián)合巡查，對于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)的疑似問題病案，各市醫(yī)療保障管理部門應(yīng)及時(shí)組織力量與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同復(fù)查認(rèn)定，原則上應(yīng)于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提交相關(guān)審核認(rèn)定材料后3個(gè)月內(nèi)作出復(fù)核認(rèn)定情況答復(fù)，并對核實(shí)的違法違規(guī)問題及時(shí)進(jìn)行處理。

五、工作要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是健全多層次醫(yī)療保障體系、減輕參保人員高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的有效舉措，各地要高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確職責(zé)，精心組織，狠抓落實(shí)，確保穩(wěn)健實(shí)施。

（二）加強(qiáng)部門協(xié)調(diào)。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作環(huán)節(jié)多、政策性強(qiáng)、涉及面廣，各地醫(yī)保部門要加強(qiáng)同當(dāng)?shù)刎?cái)政、衛(wèi)生健康、銀保監(jiān)等部門及承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)配合，形成工作合力，共同做好大病保險(xiǎn)工作。

（三）做好總結(jié)評估。各地要充分考慮大病保險(xiǎn)制度的穩(wěn)定性和可持續(xù)性，循序推進(jìn)，重點(diǎn)探索大病保險(xiǎn)的招投標(biāo)機(jī)制、保障范圍、保障水平、籌資機(jī)制、運(yùn)行規(guī)范等，注意經(jīng)驗(yàn)積累，及時(shí)研究解決發(fā)現(xiàn)的問題，加強(qiáng)評估，每年對大病保險(xiǎn)工作進(jìn)展和運(yùn)行情況進(jìn)行總結(jié)，確保取得預(yù)期效果。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要做好城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的統(tǒng)計(jì)分析，并將統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告定期報(bào)送自治區(qū)醫(yī)保局、財(cái)政廳和廣西銀保監(jiān)局。

（四）加強(qiáng)政策宣傳。各地、各有關(guān)部門要加強(qiáng)對城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策的宣傳解讀，多渠道、多層次、多角度宣傳政策，使群眾廣泛了解城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策、科學(xué)理性對待疾病，增強(qiáng)全社會(huì)的保險(xiǎn)責(zé)任意識(shí)，為城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施營造良好社會(huì)氛圍。

本通知自2021年1月1日起施行，原有政策與本通知不符的，按照本通知執(zhí)行。對《廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)自治區(qū)發(fā)展改革委等部門關(guān)于廣西城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案的通知》（桂政辦發(fā)〔2015〕11號(hào)）未調(diào)整的相關(guān)政策內(nèi)容繼續(xù)執(zhí)行至新政策出臺(tái)。今后國家、自治區(qū)有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局

廣西壯族自治區(qū)財(cái)政廳

中國銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)廣西監(jiān)管局

2020年11月24日