大渡口區(qū)、巴南區(qū)、墊江縣、石柱縣人力資源和社會保障局、財政局，有關(guān)單位：

根據(jù)《人力資源社會保障部辦公廳關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導意見》（人社廳發(fā)〔2016〕80號）和《重慶市人力資源和社會保障局重慶市財政局關(guān)于印發(fā)重慶市長期護理保險制度的試點意見的通知》（渝人社發(fā)〔2017〕280號）精神，結(jié)合我市實際，現(xiàn)將《重慶市長期護理保險實施細則（試行）》印發(fā)你們，請抓好落實。

重慶市醫(yī)療保障局     重 慶 市 財 政 局

2018年12月11日

重慶市長期護理保險實施細則（試行）

第一章  總則

第一條 根據(jù)《人力資源社會保障部辦公廳關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導意見》（人社廳發(fā)〔2016〕80號）和《重慶市人力資源和社會保障局重慶市財政局關(guān)于印發(fā)重慶市長期護理保險制度的試點意見的通知》（渝人社發(fā)〔2017〕280號）有關(guān)規(guī)定，制定本細則。

第二條長期護理保險制度是為長期失能人員享有基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的日常護理等服務(wù)提供保障的社會保險制度，遵循以下基本原則：

（一）以支定收、收支平衡、略有結(jié)余；

（二）全市統(tǒng)籌、分級管理、責任分擔；

（三）整體設(shè)計、試點先行、逐步推開。

第三條 市醫(yī)療保障局是長期護理保險的行政主管部門，負責本市長期護理保險政策制定、基金預(yù)算、收支監(jiān)管和統(tǒng)一管理。各區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障部門負責本轄區(qū)內(nèi)長期護理保險政策實施。市和區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)依照各自職能負責本轄區(qū)內(nèi)長期護理保險的經(jīng)辦管理工作。

市財政局和各區(qū)縣（自治縣）財政局依照職能對本轄區(qū)內(nèi)長期護理保險基金的收支、管理實施監(jiān)督。

第四條 長期護理保險實行全市統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費標準、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一經(jīng)辦和信息系統(tǒng)、統(tǒng)一基金管理模式。

第二章  參保繳費

第五條參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的人員（以下簡稱職工醫(yī)保人員），應(yīng)同步參加長期護理保險。隨著制度探索完善，逐步將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員納入覆蓋范圍。

第六條 長期護理保險基金籌集標準由市醫(yī)療保障局、市財政局根據(jù)我市經(jīng)濟發(fā)展水平、基金運行情況和長期護理行業(yè)發(fā)展等情況調(diào)整并公布實施。長期護理保險基金通過醫(yī)?；鸷蛡€人繳費等渠道籌集。2019年籌集標準為150元/人·年。其中醫(yī)?；鹧a助60元/人·年，職工醫(yī)保參保人個人承擔90元/人·年。

隨單位參加職工醫(yī)保人員和以個人身份參加職工醫(yī)保二檔人員，個人繳費部分按月從職工醫(yī)保個人賬戶中代扣代繳。其中參加住院醫(yī)療保險的參保人員，個人繳費部分按月繳納，由單位在代扣代繳醫(yī)保費時同步代扣代繳。

以個人身份參加職工醫(yī)保一檔人員，按年繳納醫(yī)保費時同步繳納當年長期護理保險個人繳費部分。區(qū)縣試點時已繳納當年醫(yī)保費的一檔參保人員，可自愿申請補繳當年長期護理保險費用。

長護保險的醫(yī)?；鹧a助部分、個人繳納部分由職工醫(yī)保區(qū)縣征繳戶歸集并上解，據(jù)實劃轉(zhuǎn)至長期護理保險基金。

第三章  失能評定

第七條 失能評定是指喪失生活自理能力程度的等級評定。重慶市失能等級評定標準及評定管理辦法由市醫(yī)療保障局另行制定。

第八條  參保人員因年老、疾病、傷殘等原因長期臥床或經(jīng)過不少于6個月的治療，病情基本穩(wěn)定，需要長期護理的，可向失能評定機構(gòu)提出申請，通過失能評定確定待遇享受資格。

第九條 市醫(yī)療保障部門負責組織建立失能評定評估員庫與評估專家?guī)?。失能評定按照申請、審核、評估、公示、結(jié)論下達等程序進行。

第十條 建立長期護理保險待遇享受人員失能等級復(fù)核機制，對已取得資格的失能人員進行失能等級復(fù)核，經(jīng)審查失能等級發(fā)生變化或不符合長期護理保險支付條件的，應(yīng)當調(diào)整或終止其長期護理保險待遇。

第十一條  失能評定費由受委托進行失能評定的第三方服務(wù)機構(gòu)收取。參保人員經(jīng)評定達到重度失能標準的，其評定費用納入長期護理保險基金支付；經(jīng)評定未達到重度失能標準的，其評定費用由參保人支付。失能評定費支付標準由市醫(yī)療保障部門與第三方服務(wù)機構(gòu)協(xié)商談判確定。

第四章  護理機構(gòu)

第十二條轄區(qū)范圍內(nèi)醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)或有護理經(jīng)營范圍的法人主體，設(shè)置符合規(guī)定的長期護理床位的，可申請成為長期護理保險協(xié)議服務(wù)機構(gòu)（以下簡稱“協(xié)議護理機構(gòu)”），重慶市長期護理保險協(xié)議服務(wù)機構(gòu)協(xié)議管理辦法由市醫(yī)療保障局另行制定。

第十三條 長期護理保險實行協(xié)議管理，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與協(xié)議護理機構(gòu)按規(guī)定簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)、服務(wù)范圍和服務(wù)標準。協(xié)議護理機構(gòu)應(yīng)按照協(xié)議約定為參保人提供長期護理服務(wù)，規(guī)范服務(wù)流程和服務(wù)行為。

第十四條 違反長期護理保險政策和法律法規(guī)的協(xié)議護理機構(gòu)，存在違規(guī)違約行為的，按照長期護理保險服務(wù)協(xié)議約定處理；存在違法行為的，按相關(guān)規(guī)定移交司法機關(guān)處理。

第五章  服務(wù)管理

第十五條  協(xié)議護理機構(gòu)根據(jù)參保人意愿，提供機構(gòu)護理和居家護理服務(wù)。機構(gòu)護理，即參保人入住協(xié)議護理機構(gòu)享受護理服務(wù)；居家護理，即由協(xié)議護理機構(gòu)為參保人提供上門護理服務(wù)。

第十六條  建立服務(wù)項目和標準。機構(gòu)護理和居家護理均按長期護理保險服務(wù)項目和標準提供護理服務(wù)。待遇享受人員根據(jù)自身需要選擇機構(gòu)護理或居家護理。選擇機構(gòu)護理的，可在協(xié)議護理機構(gòu)中選擇入住相應(yīng)機構(gòu)；選擇居家護理的，由第三方服務(wù)機構(gòu)結(jié)合待遇享受人員要求，協(xié)調(diào)協(xié)議護理機構(gòu)提供上門服務(wù)。長期護理保險護理服務(wù)項目和標準由市醫(yī)療保障局另行制定。

第十七條  健全護理人員管理制度。協(xié)議護理機構(gòu)應(yīng)當建立護理人員管理制度，加強護理人員業(yè)務(wù)培訓，對參與長期護理保險的護理服務(wù)人員實行上崗能力管理，明確護理人員崗位職責、工作任務(wù)和具體要求，規(guī)范護理人員的服務(wù)行為。

第十八條  強化護理質(zhì)量跟蹤。協(xié)議護理機構(gòu)應(yīng)當按照醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要求做好保障對象的服務(wù)過程跟蹤管理。

第六章  待遇享受

第十九條 參保人員同時符合以下三個條件的，可享受長期護理保險待遇：

（一）按時足額繳納城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費；

（二）按時足額繳納長期護理保險費；

（三）經(jīng)失能評定符合重度失能標準。

第二十條  符合長期護理保險待遇享受條件的參保人員，從失能評定結(jié)論下達的次月起享受長期護理保險待遇。

未按規(guī)定連續(xù)繳納長期護理保險費（含因醫(yī)保繳費中斷無法劃轉(zhuǎn)醫(yī)?；鸩糠趾蛡€人應(yīng)繳納部分）的，從中斷繳費的次月起停止享受長期護理保險待遇。中斷繳費3個月內(nèi)補齊欠費的，欠費期間的長期護理保險待遇由長期護理保險基金按規(guī)定標準補支付；中斷繳費超過3個月的，從新開始繳費的次月起享受長期護理保險待遇。

第二十一條  由協(xié)議護理機構(gòu)提供的符合長期護理保險服務(wù)項目及標準的費用，由長期護理保險基金按50元/人·日的標準結(jié)算。

第二十二條失能人員可根據(jù)自身實際選擇機構(gòu)護理或居家護理。需要變更協(xié)議護理機構(gòu)或護理方式的，應(yīng)向第三方服務(wù)機構(gòu)申請，備案成功后的次月，可入住重新選擇的協(xié)議護理機構(gòu)或由相應(yīng)協(xié)議護理機構(gòu)按照變更后的護理方式提供護理服務(wù)。

第二十三條  參保人員出現(xiàn)以下情形之一的，長期護理保險基金不予支付：

（一）屬于基本醫(yī)療保險、工傷保險等社會保險基金支付的護理費用；

（二）應(yīng)由第三方依法承擔的護理費用；

（三）康復(fù)治療后經(jīng)復(fù)審不再符合享受條件或死亡的；

（四）參保人員住院治療、急診留觀期間。

第七章  經(jīng)辦服務(wù)

第二十四條 市醫(yī)療保障局負責全市長期護理保險經(jīng)辦管理工作，具體負責：經(jīng)辦流程、服務(wù)規(guī)范與管理辦法的制定；負責協(xié)議護理機構(gòu)的協(xié)議制定和服務(wù)監(jiān)督管理；負責做好全市參保人待遇申請、失能評定指導工作，開展業(yè)務(wù)培訓、宣傳；全市長期護理保險基金結(jié)算匯總和報審工作；全市基金預(yù)決算、征繳計劃和支付計劃以及各區(qū)縣（自治縣）完成各項目標考核指標的匯總、審核工作；指導和監(jiān)督各區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)開展相關(guān)業(yè)務(wù)工作等。

區(qū)（縣）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責按照全市統(tǒng)一的政策、操作辦法和業(yè)務(wù)規(guī)范，具體承擔長期護理保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)工作；負責按照政府購買服務(wù)方式確定第三方服務(wù)機構(gòu)；負責第三方服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)管理和監(jiān)督。負責組織制定轄區(qū)內(nèi)長期護理保險參保登記、征繳計劃和支付計劃；負責轄區(qū)內(nèi)參保人員享受長期護理保險管理，負責做好轄區(qū)內(nèi)參保人待遇申請、失能評定工作，落實本轄區(qū)參保人員的長期護理保險待遇；負責轄區(qū)內(nèi)協(xié)議護理機構(gòu)的相關(guān)服務(wù)及費用的審核、結(jié)算、支付等具體管理工作；負責轄區(qū)內(nèi)協(xié)議護理機構(gòu)的審核、考核和協(xié)議管理工作。

第二十五條  各級醫(yī)療保障部門通過購買服務(wù)的方式委托第三方機構(gòu)承辦的服務(wù)主要內(nèi)容包括：

（一）長期護理保險政策宣傳與咨詢；

（二）失能人員待遇申請受理與審核；

（三）為失能人員落實護理服務(wù)機構(gòu)；

（四）組織失能評定及復(fù)評；

（五）長期護理服務(wù)質(zhì)量評估；

（六）協(xié)議護理機構(gòu)費用審核、結(jié)算與支付；

（七）其他需要委托經(jīng)辦的業(yè)務(wù)。

第二十六條  受托承辦服務(wù)的第三方服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當依法成立并具有在本市開展業(yè)務(wù)的資質(zhì)，具體應(yīng)具備以下基本條件：

（一）依法設(shè)立，具有獨立承擔民事責任的能力；

（二）具備提供服務(wù)所必需的設(shè)施、人員和專業(yè)技術(shù)能力。

（三）具有健全的內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)、財務(wù)會計和資產(chǎn)管理制度。

（四）同一集團（總）公司所屬的子公司只能1家接受委托。

（五）符合法律法規(guī)及購買服務(wù)要求的其他條件。

第二十七條  長期護理保險委托承辦服務(wù)費用按照激勵約束原則，根據(jù)當年長期護理保險基金收支結(jié)余合理確定。

第二十八條 市醫(yī)療保障部門負責建設(shè)、管理與維護全市長期護理保險信息管理系統(tǒng)。同步建立和完善護理人員信息系統(tǒng)以及長期護理保險智能審核監(jiān)控系統(tǒng)，對第三方服務(wù)機構(gòu)、協(xié)議護理機構(gòu)以及參保人提供的服務(wù)過程進行實時監(jiān)管，充分利用大數(shù)據(jù)，強化信息共享和線上服務(wù)與線下經(jīng)辦協(xié)同。

第八章  基金管理

第二十九條 長期護理保險基金按規(guī)定用于支付享受長期護理保險待遇人員產(chǎn)生的長期護理服務(wù)費用，以及委托 第三方服務(wù)機構(gòu)承辦的失能評定費用和承辦服務(wù)費用。

第三十條  長期護理保險基金管理參照《社會保險基金財務(wù)制度》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。按照全市統(tǒng)籌、分級管理、責任分擔的原則，實行收支兩條線管理，由區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)單獨建賬、獨立核算。

第三十一條 按照委托第三方服務(wù)機構(gòu)承辦服務(wù)區(qū)域劃分，各區(qū)縣（自治縣）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對長期護理保險基金實行“按月請款、按月劃撥、次月結(jié)算、年終清算”。

（一）按月請款。區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按月匯總用款計劃，并向區(qū)縣財政局請款。

（二）按月劃撥。區(qū)縣財政局按月根據(jù)用款計劃將長期護理保險基金劃撥區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按月向第三方服務(wù)機構(gòu)完成長護待遇和失能評定等費用的支付。

（三）次月結(jié)算。第三方服務(wù)機構(gòu)對當月發(fā)生的長期護理保險評估服務(wù)和護理服務(wù)費用在次月完成結(jié)算，并根據(jù)結(jié)算情況及時支付。

（四）年終清算。各區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在次年1月底前與第三方服務(wù)機構(gòu)完成區(qū)域內(nèi)長期護理保險基金清算，并將清算結(jié)果報市醫(yī)療保障局。市醫(yī)療保障局按照考核辦法進行年終清算。

第九章  監(jiān)督管理

第三十二條  各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立舉報投訴、欺詐防范等風險管理機制，確?；鹌椒€(wěn)運行和安全可靠。

第三十三條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)督導第三方服務(wù)機構(gòu)建立質(zhì)量評價機制、運行分析和日常巡查等管理制度，通過信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、隨機抽查尋訪、滿意度調(diào)查等手段，加大對協(xié)議護理機構(gòu)運行情況的跟蹤管理。將第三方服務(wù)機構(gòu)承辦服務(wù)效率和質(zhì)量納入承辦服務(wù)考核。

第三十四條  第三方服務(wù)機構(gòu)、協(xié)議護理機構(gòu)以及參保人在提供或接受服務(wù)過程中，存在故意隱瞞、虛構(gòu)事實等違反社會保險政策規(guī)定的，按照《中華人民共和國社會保險法》《重慶市騙取社會保險基金處理辦法》等依法依規(guī)處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

第三十五條  各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)依照法律法規(guī)將第三方服務(wù)機構(gòu)、協(xié)議護理機構(gòu)以及參保人在提供或接受服務(wù)過程中涉及違法違規(guī)信息納入信用信息記錄。要結(jié)合國家部委聯(lián)合獎懲備忘錄和相關(guān)法律法規(guī)，建立完善聯(lián)合獎懲機制和措施，對已列入相關(guān)行業(yè)領(lǐng)域“黑名單”的嚴重失信主體，應(yīng)在政府采購、公共事業(yè)特許經(jīng)營等活動中納入約束和限制。