各區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障局、財(cái)政局，兩江新區(qū)社會(huì)保障局、財(cái)政局，高新區(qū)政務(wù)服務(wù)和社會(huì)事務(wù)中心、財(cái)政局，萬盛經(jīng)開區(qū)人力社保局、財(cái)政局：

為貫徹落實(shí)國家醫(yī)療保障局財(cái)政部《關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)﹝2019﹞30號(hào)）精神，完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，減輕參保人門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高保障水平，積極引導(dǎo)參保人員合理選擇就醫(yī)，結(jié)合本市實(shí)際，制定了《重慶市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

各區(qū)縣醫(yī)療保障部門應(yīng)加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌政策的宣傳和培訓(xùn)工作，強(qiáng)化對(duì)門診統(tǒng)籌的基金監(jiān)管，確保基金使用效率。

重慶市醫(yī)療保障局      重慶市財(cái)政局

2020年11月27日

（此件公開發(fā)布）

重慶市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌辦法

第一條 為完善我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保）制度，減輕參保人門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高參保人醫(yī)療保障水平，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本市居民醫(yī)保參保人的普通門診統(tǒng)籌適用本辦法。

第三條 居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌遵循保障基本、統(tǒng)籌共濟(jì)、依托基層、就近醫(yī)療的原則。

第四條 機(jī)構(gòu)范圍。居民醫(yī)保參保人在我市二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用按規(guī)定納入普通門診統(tǒng)籌。包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)。未成年人可在三級(jí)兒童醫(yī)院或婦幼保健醫(yī)院門診就醫(yī)，按照在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)和支付限額進(jìn)行報(bào)銷。

第五條 支付范圍。普通門診統(tǒng)籌待遇按照我市藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和醫(yī)保基金支付范圍執(zhí)行。參保人的普通門診統(tǒng)籌待遇和特殊疾病待遇不重復(fù)享受。

第六條 基金列支。居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌基金從居民醫(yī)?；鹬辛兄?，單獨(dú)核算。

第七條 待遇享受。已按規(guī)定參加居民醫(yī)保并足額繳費(fèi)的參保人，按規(guī)定享受對(duì)應(yīng)年度的居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇。

第八條 起付標(biāo)準(zhǔn)。參保居民一年內(nèi)發(fā)生的符合規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)超過起付標(biāo)準(zhǔn)部分按規(guī)定報(bào)銷，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為200元；一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

第九條 支付比例。參保居民在普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)?；鸢匆患?jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)40%的比例，實(shí)行限額報(bào)銷，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用據(jù)實(shí)結(jié)算。

第十條 支付限額。在一個(gè)自然年度內(nèi)，參保居民普通門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，門診統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用（不包括個(gè)人負(fù)擔(dān)部分）累計(jì)計(jì)算。年度支付限額由市醫(yī)保局、市財(cái)政局根據(jù)基金運(yùn)行、居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)、財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、參保人數(shù)以及門診醫(yī)療費(fèi)用情況等適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。2021年度，一檔參保居民最高支付限額300元，二檔參保居民為500元。

第十一條 大學(xué)生普通門診統(tǒng)籌。大學(xué)生普通門診按每人每年100元定額標(biāo)準(zhǔn)由校醫(yī)院統(tǒng)籌安排，?？顚Ｓ茫Y(jié)余作為指標(biāo)結(jié)轉(zhuǎn)，超支由校醫(yī)院負(fù)擔(dān)。學(xué)生每次普通門診醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷比例為一檔75%、二檔80%，學(xué)年度的支付限額由學(xué)校根據(jù)參保大學(xué)生人數(shù)、普通門診就醫(yī)以及基金控制額度使用情況等，商參保地的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定，原則上不得低于本學(xué)年度大學(xué)生一檔個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)校醫(yī)院同意到其他醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的費(fèi)用，由校醫(yī)院按規(guī)定報(bào)銷。其報(bào)銷資金從校醫(yī)院統(tǒng)籌安排的大學(xué)生普通門診定額中支付。

大學(xué)生普通門診學(xué)年度定額使用標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及學(xué)校的使用等情況，由市醫(yī)療保障局和市財(cái)政局測(cè)算后適時(shí)調(diào)整。

第十二條 參保人費(fèi)用結(jié)算。參保人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生普通門診醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)報(bào)銷后，剩余費(fèi)用按規(guī)定應(yīng)由本人承擔(dān)。

第十三條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與門診統(tǒng)籌醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月結(jié)算支付，年終清算。

第十四條 管理與監(jiān)督。

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)

1．醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，按協(xié)議約定為參保人員提供普通門診醫(yī)療服務(wù)等，并結(jié)算相關(guān)費(fèi)用。

2．醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得對(duì)參保人員另行設(shè)定統(tǒng)籌報(bào)銷限額或標(biāo)準(zhǔn)。

3．有關(guān)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)所屬一體化管理的村衛(wèi)生室加強(qiáng)業(yè)務(wù)指導(dǎo)、管理和監(jiān)督。

（二）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

1．完善服務(wù)協(xié)議，將居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌等納入醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，并嚴(yán)格按照醫(yī)保政策和協(xié)議約定加強(qiáng)管理和監(jiān)督。

2．制定操作規(guī)范，細(xì)化經(jīng)辦流程，按規(guī)定及時(shí)結(jié)算和足額劃撥資金。

3．加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)指導(dǎo)。

第十五條 本辦法自2021年1月1日起施行。我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保過去有關(guān)政策與本辦法規(guī)定不一致的，按本辦法規(guī)定執(zhí)行。