各市、縣（區(qū)）人民政府，省政府各部門：

為貫徹落實黨中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署，推動我省職工基本醫(yī)療保險和大病保險制度持續(xù)健康發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我省實際，經(jīng)省政府同意，現(xiàn)就統(tǒng)一規(guī)范我省職工基本醫(yī)療保險和大病保險政策提出如下意見。

一、指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，聚焦“作示范、勇爭先”的目標定位和“五個推進”的更高要求，遵循保障適度、公平享有、責任分擔、制度持續(xù)、統(tǒng)籌兼顧、平穩(wěn)過渡的原則，通過統(tǒng)一規(guī)范全省職工基本醫(yī)療保險和大病保險政策，健全待遇保障和籌資運行機制，增強醫(yī)療保險基金使用效率和抗風(fēng)險能力，進一步完善醫(yī)療保障制度，實現(xiàn)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，不斷提高人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

二、目標任務(wù)

著力解決全省職工基本醫(yī)療保險和大病保險政策不統(tǒng)一、保障不均衡、制度不銜接等問題，2021年1月1日起，經(jīng)過3年的協(xié)同努力，在全省構(gòu)建起繳費標準、基本醫(yī)療保險繳費年限、基本醫(yī)療保險費用補繳、個人賬戶、住院醫(yī)療待遇、大病保險待遇、個人先行自付比例統(tǒng)一規(guī)范的職工基本醫(yī)療保險和大病保險制度，進一步提升我省職工醫(yī)療保障制度規(guī)范化、標準化水平，為健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次社會保障體系奠定堅實基礎(chǔ)。

三、主要內(nèi)容

（一）統(tǒng)一繳費標準。

1.基本醫(yī)療保險費（含生育保險費，下同）。

（1）繳費基數(shù)：在職職工（以下簡稱職工）個人月繳費基數(shù)按本人上年度月平均工資確定，由單位代扣代繳，用人單位月繳費基數(shù)按本單位參保職工個人月繳費基數(shù)之和確定；無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下簡稱靈活就業(yè)人員）按統(tǒng)籌地區(qū)上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資確定。

職工本人上年度月平均工資高于統(tǒng)籌地區(qū)上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資300%的，按統(tǒng)籌地區(qū)上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資的300%確定；低于統(tǒng)籌地區(qū)上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資60%的，按統(tǒng)籌地區(qū)上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資的60%確定；辦理了基本醫(yī)療保險關(guān)系在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)的退休人員（以下簡稱退休人員）個人不繳費。

為保障政策平穩(wěn)過渡，用人單位繳費基數(shù)的確定與本意見不一致的統(tǒng)籌地區(qū)，可自本意見執(zhí)行之日起實行最長3年過渡期，過渡期滿后統(tǒng)一按本意見執(zhí)行。

（2）繳費費率：用人單位6.8%（含生育保險費0.8%）、職工個人2%；靈活就業(yè)人員8.8%（含生育保險費0.8%）。

（3）繳費方式：用人單位、職工按月繳納，靈活就業(yè)人員按年繳納。

2.大病保險費。

（1）繳費基數(shù)：用人單位按本單位職工人數(shù)乘以統(tǒng)籌地區(qū)上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員年平均工資之積確定；職工、退休人員、靈活就業(yè)人員按統(tǒng)籌地區(qū)上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員年平均工資確定。

（2）繳費費率：用人單位0.3%；職工、退休人員0.2%；靈活就業(yè)人員0.5%。

（3）繳費方式：用人單位、職工、退休人員、靈活就業(yè)人員按年繳納。職工繳費部分由用人單位代扣代繳，退休人員、靈活就業(yè)人員可從其本人基本醫(yī)療保險個人賬戶中直接扣除。

（二）統(tǒng)一基本醫(yī)療保險繳費年限。

參保人員達到法定退休年齡時，累計繳費年限（包括視同繳費年限和實際繳費年限，下同）達到男滿30年、女滿25年的，退休后不再繳納職工基本醫(yī)療保險費，按規(guī)定享受職工基本醫(yī)療保險待遇。

實際繳費年限指統(tǒng)籌地區(qū)實施職工基本醫(yī)療保險制度后，參保人員實際參保并繳納職工基本醫(yī)療保險費的年限；視同繳費年限指統(tǒng)籌地區(qū)實施職工基本醫(yī)療保險制度前按國家規(guī)定可計算為連續(xù)工齡的年限。

（三）統(tǒng)一基本醫(yī)療保險費用補繳政策。

因用人單位原因沒有按規(guī)定參保繳費的，經(jīng)勞動仲裁或法院裁定后，可以辦理費用補繳。補繳標準以辦理補繳手續(xù)時統(tǒng)籌地區(qū)上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資為基數(shù)，由用人單位和本人分別按6.8%和2%的費率補繳基本醫(yī)療保險費，并按補繳時個人賬戶劃入比例補劃個人賬戶。未按規(guī)定參保繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷。

參保人員達到法定退休年齡時，繳費年限未達到規(guī)定的，可按辦理退休手續(xù)時統(tǒng)籌地區(qū)上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資為基數(shù)、按照8.8%的費率，一次性躉繳不足年限的基本醫(yī)療保險費后，辦理職工基本醫(yī)療保險關(guān)系在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)，并按躉繳時個人賬戶劃入比例補劃個人賬戶。未按規(guī)定一次性躉繳的，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)一次性退還個人賬戶余額后，辦理終止職工基本醫(yī)療保險關(guān)系手續(xù)。

（四）統(tǒng)一個人賬戶。

1.劃入基數(shù)：職工及靈活就業(yè)人員按本人基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)確定；享受機關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險待遇或企業(yè)職工養(yǎng)老保險待遇的退休人員按本人基本養(yǎng)老金確定，其他退休人員按上年度全省企業(yè)退休人員月人均基本養(yǎng)老金確定。

2.劃入比例：職工及靈活就業(yè)人員每月按2.9%的比例劃入；退休人員每月按3.5%的比例劃入。

個人賬戶的劃入比例與本意見不一致的統(tǒng)籌地區(qū)，可自本意見執(zhí)行之日起實行最長3年過渡期，過渡期滿后統(tǒng)一按本意見執(zhí)行。

3.原參加住院醫(yī)療保險的參保人員繼續(xù)享受統(tǒng)籌地區(qū)住院醫(yī)療保險待遇，不建立基本醫(yī)療保險個人賬戶。

（五）統(tǒng)一住院醫(yī)療待遇。

職工基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用起付線統(tǒng)一為：一級醫(yī)療機構(gòu)200元、二級醫(yī)療機構(gòu)500元、三級醫(yī)療機構(gòu)800元，一個自然年度內(nèi)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額統(tǒng)一為10萬元。起付線以上、最高支付限額以下、政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用報銷比例統(tǒng)一為：一級醫(yī)療機構(gòu)95%、二級醫(yī)療機構(gòu)90%、三級醫(yī)療機構(gòu)85%。住院報銷比例與本意見不一致的統(tǒng)籌地區(qū)，可自本意見執(zhí)行之日起實行最長3年過渡期，過渡期滿后統(tǒng)一按本意見執(zhí)行。

治療精神病發(fā)生的住院醫(yī)療費用報銷不設(shè)起付線；惡性腫瘤放化療發(fā)生的醫(yī)療費用報銷在一個自然年度內(nèi)自第二次住院起不設(shè)起付線。

（六）統(tǒng)一大病保險待遇。

參保職工發(fā)生的超過職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額（10萬元），且符合職工基本醫(yī)療保險支付范圍（含門診特殊慢性病）的醫(yī)療費用，由大病保險基金按照90%的比例支付。

大病保險基金年度內(nèi)最高支付限額由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實際情況自行確定。

（七）統(tǒng)一個人先行自付比例。

參保人員住院和門診特殊慢性病就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，符合《江西省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中的乙類藥品個人先行自付比例統(tǒng)一為10%。

按規(guī)定辦理了異地安置手續(xù)的人員執(zhí)行統(tǒng)籌地區(qū)同等級醫(yī)院住院醫(yī)療費用報銷標準；按規(guī)定辦理了跨省轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的人員發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，個人先行自付比例統(tǒng)一為10%。

未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)或異地安置手續(xù)、在省內(nèi)其它統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)所發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，個人先行自付比例統(tǒng)一為15%；未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)或異地安置手續(xù)、在省外就醫(yī)所發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，個人先行自付比例統(tǒng)一為20%。

四、保障措施

（一）加強組織推動。統(tǒng)一規(guī)范全省職工基本醫(yī)療保險和大病保險政策，是醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容。各地、各有關(guān)部門要進一步提高政治站位，按照黨中央、國務(wù)院的決策部署和省委、省政府的工作要求，高度重視、加強協(xié)調(diào)，做到領(lǐng)導(dǎo)到位、責任到位、工作到位，確保政策順利實施。省醫(yī)保局、省財政廳、省稅務(wù)局負責統(tǒng)一規(guī)范全省職工基本醫(yī)療保險和大病保險政策工作的溝通協(xié)調(diào)、組織實施、督促指導(dǎo)和宣傳培訓(xùn)工作。各地要統(tǒng)籌做好政策執(zhí)行、參保擴面、基金征繳、財政投入、待遇保障、經(jīng)辦服務(wù)、基金監(jiān)管及醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)費保障等工作。

（二）確保平穩(wěn)過渡。各統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)本地區(qū)參保人員結(jié)構(gòu)、基金支付能力等因素進行綜合分析和研究，對目前現(xiàn)行的職工基本醫(yī)療保險和大病保險政策進行系統(tǒng)梳理，按照“盡力而為、量力而行”的原則，結(jié)合本意見要求，積極穩(wěn)妥制定過渡期政策，確保參保人員待遇平穩(wěn)銜接，基金安全運行。

（三）強化宣傳引導(dǎo)。統(tǒng)一規(guī)范全省職工基本醫(yī)療保險和大病保險工作關(guān)系到廣大參保人員切身利益，各地要充分利用各類新聞媒體平臺，全方位、廣角度、多形式宣傳統(tǒng)一規(guī)范全省職工基本醫(yī)療保險和大病保險政策的重大意義，醫(yī)療保障部門牽頭負責解讀相關(guān)政策措施，及時回應(yīng)群眾關(guān)切，特別是要重點宣傳政策統(tǒng)一規(guī)范后所帶來的便民、利民舉措及增強制度穩(wěn)健可持續(xù)發(fā)展的重要意義，為政策平穩(wěn)實施營造良好的輿論氛圍。

本意見自2021年1月1日起執(zhí)行。國家有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

2020年12月2日

（此件主動公開）