省本級(jí)各參保單位：

為保障省本級(jí)參保職工生育和計(jì)劃生育手術(shù)期間的基本生活和基本醫(yī)療需求，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定》《四川省人口與計(jì)劃生育條例》等法律法規(guī)，以及國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施的意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2019〕10號(hào))和四川省醫(yī)療保障局等五部門《關(guān)于全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施的指導(dǎo)意見(jiàn)》（川醫(yī)保規(guī)〔2019〕4號(hào)）要求，結(jié)合省本級(jí)實(shí)際，報(bào)經(jīng)省政府同意，建立省本級(jí)職工生育保險(xiǎn)制度，同步開(kāi)展生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱“兩項(xiàng)保險(xiǎn)”）合并實(shí)施?，F(xiàn)就有關(guān)工作通知如下。

一、充分認(rèn)識(shí)兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施重大意義

建立省本級(jí)職工生育保險(xiǎn)制度并與省本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)同步合并實(shí)施，實(shí)現(xiàn)參保同步登記、基金合并運(yùn)行、征繳管理一致、監(jiān)督管理統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)一體化，是貫徹落實(shí)習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想，堅(jiān)持以人民為中心，牢固樹(shù)立新發(fā)展理念，落實(shí)國(guó)務(wù)院和省委、省政府決策部署的具體舉措。各參保單位要充分認(rèn)識(shí)建立省本級(jí)生育保險(xiǎn)制度,開(kāi)展兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施對(duì)增強(qiáng)基金共濟(jì)能力，提升管理綜合效能，降低管理運(yùn)行成本，保障參保職工生育保險(xiǎn)待遇的重要意義。

二、扎實(shí)開(kāi)展參保繳費(fèi)工作

（一）參保繳費(fèi)。2020年7月1日起，參加省本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工，同步參加生育保險(xiǎn)并辦理兩項(xiàng)保險(xiǎn)參保登記和繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。

無(wú)雇主的個(gè)體工商戶、非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員、已達(dá)到法定退休年齡的退休人員、領(lǐng)取失業(yè)金的人員不參加生育保險(xiǎn)。

（二）繳費(fèi)比例。用人單位生育保險(xiǎn)繳費(fèi)比例為0.4%，按照用人單位參加生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)比例之和確定新的用人單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率，按月繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，個(gè)人不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。生育保險(xiǎn)繳費(fèi)比例可根據(jù)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出情況和生育待遇需求，按照收支平衡原則，由省醫(yī)療保障局會(huì)同財(cái)政廳適時(shí)提出費(fèi)率調(diào)整意見(jiàn)，報(bào)省政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

（三）繳費(fèi)基數(shù)。繳費(fèi)基數(shù)按照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)執(zhí)行。

（四）欠費(fèi)補(bǔ)繳。用人單位欠繳生育保險(xiǎn)費(fèi)，其職工享受生育保險(xiǎn)待遇的條件，按照現(xiàn)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)于欠費(fèi)和補(bǔ)繳的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

三、切實(shí)保障生育保險(xiǎn)待遇

生育保險(xiǎn)待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼。生育保險(xiǎn)待遇由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，不計(jì)入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額。用人單位按規(guī)定為在職職工連續(xù)不間斷、足額繳納合并實(shí)施后的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在職職工符合國(guó)家、省計(jì)劃生育有關(guān)規(guī)定生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)的，可享受生育保險(xiǎn)待遇。用人單位如發(fā)生欠繳，按規(guī)定及時(shí)補(bǔ)繳的，視同連續(xù)不間斷繳費(fèi)。

（一）生育醫(yī)療費(fèi)。

1.支付范圍。生育醫(yī)療費(fèi)包括產(chǎn)前檢查費(fèi)、生育的醫(yī)療費(fèi)、計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用和法律、法規(guī)規(guī)定的其他項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用。

2.支付政策。職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)實(shí)行“一站式”“一單式”結(jié)算。應(yīng)由職工自付的費(fèi)用，由職工直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；應(yīng)由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用，由省醫(yī)療保障事務(wù)中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

（1）職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育住院發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)（生育保險(xiǎn)）政策規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付90%。

（2）職工生育或施行計(jì)劃生育手術(shù)后引發(fā)的合并癥或并發(fā)癥產(chǎn)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定，由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)或公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助支付。

（3）職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診施行計(jì)劃生育手術(shù)、產(chǎn)前檢查的醫(yī)療費(fèi)實(shí)行定額支付。定額支付標(biāo)準(zhǔn)可參照川醫(yī)保規(guī)〔2019〕2號(hào)文件確定的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，并可適時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整。定額支付項(xiàng)目及支付標(biāo)準(zhǔn)由省醫(yī)療保障事務(wù)中心在經(jīng)辦管理細(xì)則中明確。

（4）參加生育保險(xiǎn)的男職工，其配偶生育時(shí)未參加生育保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)，或者雖已參保但未達(dá)到其配偶所在統(tǒng)籌地區(qū)享受生育醫(yī)療費(fèi)待遇條件的，生育住院醫(yī)療費(fèi)和產(chǎn)前檢查費(fèi)按上述規(guī)定的支付政策從基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中支付。

（5）不屬于生育保險(xiǎn)參保范圍但參加了省本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，產(chǎn)生符合規(guī)定的住院生育醫(yī)療費(fèi)用，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定，由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)或公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助支付。門診施行計(jì)劃生育手術(shù)、產(chǎn)前檢查的醫(yī)療費(fèi)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金實(shí)行定額支付。

（二）生育津貼。

1.支付標(biāo)準(zhǔn)。享受生育津貼的女職工以生育或流產(chǎn)時(shí)間作為起始時(shí)間，生育或流產(chǎn)時(shí)間在生育保險(xiǎn)實(shí)施前的，扣除已休的產(chǎn)假天數(shù)計(jì)算生育津貼。生育津貼支付期限按照《女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定》和《四川省人口與計(jì)劃生育條例》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（1）女職工生育享受產(chǎn)假98天和生育假60天；難產(chǎn)的，增加產(chǎn)假15天；生育多胞胎的，每多生育1個(gè)嬰兒，增加產(chǎn)假15天。

女職工懷孕未滿4個(gè)月流產(chǎn)的，享受15天產(chǎn)假；懷孕滿4個(gè)月流產(chǎn)的，享受42天產(chǎn)假。

（2）生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資為基數(shù)除以30再乘以上述規(guī)定的產(chǎn)假（生育假）天數(shù)計(jì)發(fā)。

2.支付政策。對(duì)財(cái)政供養(yǎng)人員，不支付生育津貼。對(duì)非財(cái)政供養(yǎng)的企事業(yè)等單位人員，生育津貼由省醫(yī)療保障事務(wù)中心支付給用人單位，用人單位應(yīng)按照生育津貼與產(chǎn)假期間的工資不重復(fù)享受的原則執(zhí)行。

（三）不予支付情形。

下列醫(yī)療費(fèi)用不納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(含生育保險(xiǎn))基金支付范圍：

1.未經(jīng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用（急診搶救除外）；

2.實(shí)施人類輔助生殖術(shù)（如試管嬰兒）和治療不孕不育癥所產(chǎn)生的費(fèi)用；

3.因生育或計(jì)劃生育手術(shù)造成醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

4.嬰兒醫(yī)療、護(hù)理、保健、生活用品等費(fèi)用；

5.在境外就醫(yī)的費(fèi)用。

四、嚴(yán)格做好生育保險(xiǎn)監(jiān)督管理

（一）協(xié)議管理。兩險(xiǎn)合并實(shí)施后，實(shí)行統(tǒng)一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)管理。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議時(shí)，將生育醫(yī)療服務(wù)有關(guān)要求和指標(biāo)納入?yún)f(xié)議條款，加強(qiáng)協(xié)議管理。

（二）服務(wù)管理。完善醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)平臺(tái)，實(shí)行信息系統(tǒng)一體化運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算，完善統(tǒng)計(jì)信息系統(tǒng)，確保及時(shí)全面準(zhǔn)確反映生育保險(xiǎn)基金運(yùn)行、待遇享受人員、待遇支付等方面情況。開(kāi)展生育醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革，將生育醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保總額預(yù)算管理，實(shí)行總額控制，推進(jìn)產(chǎn)前檢查按人頭、住院分娩按病種付費(fèi)，探索將生育醫(yī)療費(fèi)用納入疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）支付管理。強(qiáng)化醫(yī)療費(fèi)用的審核和監(jiān)控，控制生育醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

（三）目錄管理。兩險(xiǎn)合并實(shí)施后，統(tǒng)一執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)藥品目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄以及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍，并建立目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，及時(shí)將符合條件的藥品和診療項(xiàng)目納入支付范圍。

（四）基金管理。生育保險(xiǎn)基金并入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，不單列生育保險(xiǎn)基金收入，在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金待遇支出中設(shè)置生育待遇支出項(xiàng)目，執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度。建立基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，堅(jiān)持基金運(yùn)行情況公開(kāi)，加強(qiáng)內(nèi)部控制，強(qiáng)化基金行政監(jiān)督和社會(huì)監(jiān)督，完善生育保險(xiǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)和統(tǒng)計(jì)信息。

（五）責(zé)任追究。用人單位、參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保部門等違反《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》以及醫(yī)療保障有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，造成職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，由醫(yī)療保障行政部門追回，并按規(guī)定進(jìn)行處理，涉嫌犯罪的，應(yīng)移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

五、認(rèn)真落實(shí)單位職能職責(zé)

省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)牽頭做好省本級(jí)生育保險(xiǎn)及兩險(xiǎn)合并實(shí)施工作。省醫(yī)療保障事務(wù)中心具體負(fù)責(zé)省本級(jí)職工生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理、待遇支付等經(jīng)辦工作，完善升級(jí)醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)信息系統(tǒng)一體化運(yùn)行,做好職工醫(yī)?；疬\(yùn)行分析。財(cái)政廳、國(guó)家稅務(wù)總局四川省稅務(wù)局等部門按照各自職能職責(zé)做好生育保險(xiǎn)的有關(guān)工作。各參保單位按兩險(xiǎn)合并后的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率及時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按規(guī)定支付職工生育津貼，做好相關(guān)信息報(bào)送等工作。

本通知自2020年7月1日起施行，有效期5年。

具體經(jīng)辦管理細(xì)則由省醫(yī)療保障事務(wù)中心另行制定。

四川省醫(yī)療保障局         四川省財(cái)政廳

國(guó)家稅務(wù)總局四川省稅務(wù)局

2020年4月28日