為了讓廣大參保人更直觀、便捷地了解醫(yī)保政策，國(guó)家醫(yī)療保障局委托中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)雜志社，根據(jù)《醫(yī)保政策問(wèn)答手冊(cè)》編寫了一圖讀懂系列，共11篇30個(gè)大問(wèn)題，涵蓋了手冊(cè)的全部?jī)?nèi)容，并作出適當(dāng)拓展延伸。歡迎大家結(jié)合自己的實(shí)際情況，“對(duì)號(hào)入座”解決自身在參保和享受待遇過(guò)程中遇到的難題。

醫(yī)保政策問(wèn)答（三）

一圖讀懂醫(yī)保待遇及報(bào)銷

1、有的人去定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，雖然使用的藥品在醫(yī)保目錄里，本年度的累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到了起付線但還沒(méi)到封頂線，為什么在有些情況下，醫(yī)保還是不能報(bào)銷？

答：我國(guó)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的。

比如因打架斗毆產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，就屬于上述不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的“應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的”情形，因此不能予以基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷。如果醫(yī)院在治療費(fèi)用結(jié)算時(shí)使用了醫(yī)保報(bào)銷，則醫(yī)院的行為是違法的。

2、車禍的醫(yī)保報(bào)銷也有很多情況，不是所有的車禍都可以用醫(yī)保報(bào)銷。自己無(wú)過(guò)錯(cuò)情況下發(fā)生的車禍，醫(yī)保能報(bào)銷嗎？

答：一般來(lái)說(shuō)，這種情況下，醫(yī)保不能報(bào)銷。根據(jù)我國(guó)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十條的規(guī)定，交通事故等存在第三方責(zé)任人的情況，應(yīng)由第三方責(zé)任人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保不能予以報(bào)銷。如果有第三方責(zé)任人的情況下，參保人自行到醫(yī)院就醫(yī)，不對(duì)醫(yī)生說(shuō)明受傷的真實(shí)原因，而是讓醫(yī)生按照自己意外跌倒等原因來(lái)給自己治療并利用醫(yī)保報(bào)銷，就涉及到了欺詐騙保，是違法行為。

3、如果第三方責(zé)任人逃逸，目前找不到，醫(yī)療費(fèi)用只能自己出嗎？

答：如果肇事者逃逸無(wú)法找到，醫(yī)?；鹂梢韵刃兄Ц秴⒈Ｈ说尼t(yī)療費(fèi)用。根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十條第二款規(guī)定：“醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。”

4、如果是上班途中發(fā)生的車禍，是否由醫(yī)保來(lái)支付？

答：上班途中發(fā)生的車禍，首先要按照事故的責(zé)任來(lái)確定醫(yī)療費(fèi)用的支付主體。如果是對(duì)方承擔(dān)全部責(zé)任或主要責(zé)任，則由對(duì)方支付醫(yī)療費(fèi)用;如果肇事者逃逸，則要由工傷保險(xiǎn)先行支付參保人的醫(yī)療費(fèi)用，工傷保險(xiǎn)有權(quán)事后追償。如果參保人在交通事故責(zé)任認(rèn)定中承擔(dān)主要責(zé)任，則無(wú)法認(rèn)定為工傷，醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)支付。