為了讓廣大參保人更直觀、便捷地了解醫(yī)保政策，國家醫(yī)療保障局委托中國醫(yī)療保險(xiǎn)雜志社，根據(jù)《醫(yī)保政策問答手冊(cè)》編寫了一圖讀懂系列，共11篇30個(gè)大問題，涵蓋了手冊(cè)的全部?jī)?nèi)容，并作出適當(dāng)拓展延伸。歡迎大家結(jié)合自己的實(shí)際情況，“對(duì)號(hào)入座”解決自身在參保和享受待遇過程中遇到的難題。

醫(yī)保政策問答（二）

一圖讀懂醫(yī)保待遇及報(bào)銷

1、參加醫(yī)保后，參保人能夠享受怎樣的報(bào)銷待遇？

答：從全國總體情況看，住院保障方面，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例分別達(dá)到 80% 左右和 70% 左右，統(tǒng)籌基金年最高支付限額分別達(dá)到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY或居民年人均可支配收入的 6 倍左右。門診保障方面，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保普遍開展了門診慢性?。ㄌ厥饧膊。┍Ｕ?，居民醫(yī)保還普遍開展了門診費(fèi)用統(tǒng)籌。

2、醫(yī)?？梢詧?bào)銷哪些醫(yī)療費(fèi)用？

答：一般情況下，醫(yī)保費(fèi)用的報(bào)銷遵循這幾條規(guī)則，只要在這些規(guī)則的范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用都是可以報(bào)銷的：

♦ 正常享受待遇期內(nèi)（醫(yī)保沒斷繳）；

♦ 在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；

♦ 符合“三個(gè)目錄”范圍；

♦ 在起付線以上和封頂線之內(nèi)；

♦ 而相對(duì)的，在規(guī)則外的費(fèi)用就不可以報(bào)銷。

3、什么是醫(yī)保的“三個(gè)目錄”？

答：由于醫(yī)保基金有限，不可能覆蓋所有的醫(yī)療需求，因此為保障參保人員的基本醫(yī)療用藥需求，合理控制醫(yī)療費(fèi)用支出，規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療等方面的管理，保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健康運(yùn)行，醫(yī)療保障部門規(guī)定了基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的報(bào)銷范圍，俗稱“三個(gè)目錄”。

參保人員使用藥品、發(fā)生診療項(xiàng)目或使用醫(yī)療服務(wù)設(shè)施發(fā)生的費(fèi)用，如果屬于“三個(gè)目錄”內(nèi)的，可以按規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷;不屬于“三個(gè)目錄”內(nèi)的，醫(yī)保不予報(bào)銷。趙大爺開的是醫(yī)保藥品報(bào)銷目錄外的藥品，所以無法報(bào)銷。目前常見病、多發(fā)病的主要治療用藥都已納入目錄。

醫(yī)保藥品目錄中的藥品還分“甲類”和“乙類”，兩個(gè)分類的藥品在計(jì)算報(bào)銷金額時(shí)，納入報(bào)銷范圍的比例也不同

醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的甲類藥品是臨床治療必需、使用廣泛、療效好，同類藥品中價(jià)格低的藥品。參保人使用這類藥品時(shí)，可以全額納入報(bào)銷范圍，按規(guī)定比例報(bào)銷。

乙類藥品是可供臨床治療選擇使用、療效好，同類藥品中比甲類藥品價(jià)格高的藥品。參保人使用乙類藥品時(shí)，要先按比例(各地不同)扣除一定的個(gè)人自付費(fèi)用后，將余下費(fèi)用再納入報(bào)銷范圍，按規(guī)定比例報(bào)銷。

4、什么是“起付線”和“封頂線”？

答：起付線指的是醫(yī)?；鸬钠鸶稑?biāo)準(zhǔn)，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的“三個(gè)目錄”內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，自己要先承擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分再由醫(yī)?；鸢匆?guī)定、按比例報(bào)銷。根據(jù)地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、門診或住院等情況的不同，起付線標(biāo)準(zhǔn)也各不相同，從幾百元到一千多元不等。

封頂線指的是醫(yī)?；鸬淖罡咧Ц断揞~，也就是參保人在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)能從醫(yī)?；皤@得的最高報(bào)銷金額。封頂線以外的醫(yī)療費(fèi)用，參保人可以通過參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等辦法解決。

5、如何計(jì)算醫(yī)保報(bào)銷金額？

答：參保人就醫(yī)后，發(fā)生了藥品、診療等費(fèi)用，其中藥品又包括甲類藥品和乙類藥品，那么報(bào)銷的方法是：乙類藥扣除自付后的費(fèi)用，加上甲類藥全部費(fèi)用，再加上診療等費(fèi)用中符合醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用，可用于累計(jì)參保人當(dāng)年的起付線。對(duì)于超過起付線、未達(dá)封頂線的費(fèi)用，依據(jù)患者本人參保類型、就醫(yī)醫(yī)院級(jí)別等按規(guī)定比例報(bào)銷。

比如——

假設(shè)城鎮(zhèn)職工老郭某次就醫(yī)住院發(fā)生了醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的診療等費(fèi)用 2000 元，甲類藥品費(fèi)用 3000 元，乙類藥品費(fèi)用 5000 元，乙類藥品的自付比例是 10%，當(dāng)?shù)仄鸶毒€是 1300 元，本次就醫(yī)的費(fèi)用未超過封頂線，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在該級(jí)別醫(yī)院的報(bào)銷比例為 80%。那么報(bào)銷方法是：

甲類藥全部費(fèi)用 3000 元，加上將乙類藥品扣除自付外的其余費(fèi)用 4500 元(乙類藥品自付部分為 5000*10%﹦500 元)，再加上符合醫(yī)保規(guī)定的診療等費(fèi)用 2000 元，合計(jì) 9500 元?？鄢?1300 元的起付線，納入報(bào)銷范圍的費(fèi)用是 8200 元。則本次老郭的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保能夠報(bào)銷 8200*80%﹦6560 元，老郭需要自己承擔(dān) 3440 元(起付線 1300 元 + 乙類藥自付的 500 元 + 醫(yī)保政策范圍內(nèi)按比例由個(gè)人負(fù)擔(dān)的 1640 元)。

6、超出醫(yī)保封頂線的費(fèi)用怎么辦？

答：超過基本醫(yī)保封頂線的部分，可根據(jù)實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況，納入城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)范圍。大病保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，主要對(duì)大病患者高額醫(yī)療費(fèi)用在基本醫(yī)保支付基礎(chǔ)上再給予進(jìn)一步支付。

對(duì)參保居民經(jīng)基本醫(yī)保支付后，超出大病保險(xiǎn)起付線的費(fèi)用，按規(guī)定納入大病保險(xiǎn)支付范圍。

目前來看，大病保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)費(fèi)用支付比例達(dá)到 50% 以上，并且保障水平在進(jìn)一步提升，2019 年《政府工作報(bào)告》明確“降低并統(tǒng)一大病保險(xiǎn)起付線”“報(bào)銷比例由 50% 提高到 60%”。

2019 年 4 月國家醫(yī)保局聯(lián)合財(cái)政部印發(fā)《關(guān)于做好 2019 年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》，也明確起付線降低至上一年度居民人均可支配收入的 50%，同時(shí)要求進(jìn)一步加大對(duì)貧困人口的支付傾斜力度，貧困人口起付線降低 50%，支付比例提高 5個(gè)百分點(diǎn)，并全面取消建檔立卡貧困人口封頂線，進(jìn)一步減輕大病患者、困難群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

如果參保人是貧困人口或低保對(duì)象，還可以申請(qǐng)獲得相應(yīng)醫(yī)療救助。