醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系著每一個(gè)人

《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》

將于2020年3月1日正式實(shí)施

新規(guī)中

天津醫(yī)保參保范圍

繳費(fèi)時(shí)間和報(bào)銷待遇

都有了具體規(guī)定

近日，天津市十七屆人大常委會(huì)第十五次會(huì)議表決通過了《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》（以下簡稱《條例》），自2020年3月1日起施行。這是全國首部省級(jí)層面涵蓋職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的地方性法規(guī)。

《條例》共八章五十二條，明確了“基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)的方針”，提出“建立以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)等為補(bǔ)充的、多層次的醫(yī)療保障制度體系”的目標(biāo)。同時(shí)，規(guī)范了參保繳費(fèi)、待遇保障、經(jīng)辦服務(wù)、基金管理、監(jiān)督檢查等方面內(nèi)容。

小編為你一一梳理重點(diǎn)

今后天津

醫(yī)保繳費(fèi)、待遇都怎樣規(guī)定?

快來了解

參保與繳費(fèi)

推進(jìn)醫(yī)保制度全覆蓋

《條例》規(guī)定，國家機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個(gè)體工商戶等用人單位及其職工，應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員），可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。學(xué)生、兒童和其他未就業(yè)城鄉(xiāng)居民，可以參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

用人單位應(yīng)當(dāng)依法為其職工申請(qǐng)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記。企業(yè)在辦理登記注冊(cè)時(shí)，同步辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記。其他用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起三十日內(nèi)申請(qǐng)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記。

醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)由用人單位和職工共同繳費(fèi)，領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用從失業(yè)保險(xiǎn)基金中列支，個(gè)人不繳費(fèi)。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按照本市繳費(fèi)費(fèi)率和個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)確定。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行個(gè)人繳納和政府補(bǔ)助相結(jié)合，最低生活保障家庭成員、特困供養(yǎng)人員、低收入家庭成員和重度殘疾人等人員參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，所需個(gè)人繳費(fèi)部分由政府補(bǔ)助。參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員應(yīng)當(dāng)在每年九月至十二月的集中參保繳費(fèi)期內(nèi)，一次性繳納下一年度的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；未及時(shí)繳納的，可以按照規(guī)定補(bǔ)繳。

《條例》還明確本市根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行等情況確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，并適時(shí)作相應(yīng)調(diào)整。

待遇與支付

享受醫(yī)保待遇條件

參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位職工自繳費(fèi)當(dāng)月起、參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員自連續(xù)繳費(fèi)滿六個(gè)月起享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員在集中參保繳費(fèi)期內(nèi)繳費(fèi)的，享受待遇的期限為繳費(fèi)次年的一月至十二月。

職工退休后享受醫(yī)保待遇條件

參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，累計(jì)繳費(fèi)年限男不少于二十五年、女不少于二十年，且實(shí)際繳費(fèi)年限不少于五年的，退休后不再繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，繼續(xù)享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。不足上述年限的，可以按照規(guī)定一次性補(bǔ)足所差年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。職工跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。

適時(shí)調(diào)整醫(yī)保支付政策

參保人員按照國家和本市規(guī)定享受住院、門（急）診普通疾病和門診特定疾病等醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇。

市醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)會(huì)同市財(cái)政等有關(guān)部門，按照規(guī)定適時(shí)提出基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和支付比例的具體方案和調(diào)整方案，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

符合本市建立家庭病床規(guī)定條件的，參保人員可以申請(qǐng)家庭病床治療。市醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)會(huì)同市有關(guān)部門制定家庭病床醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷辦法。

基金管理

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金全市統(tǒng)籌管理

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，實(shí)行全市統(tǒng)籌，確?；鸱€(wěn)定、可持續(xù)運(yùn)行?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分別建賬，分賬核算，執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度。

加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理

加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理，保障基金安全、有效運(yùn)行。加強(qiáng)實(shí)名就醫(yī)和購藥管理，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在提供醫(yī)藥服務(wù)時(shí)核驗(yàn)參保人員的醫(yī)療保障有效憑證。參保人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇就醫(yī)或者購藥應(yīng)當(dāng)持本人醫(yī)療保障有效憑證，并不得出借、出租本人醫(yī)療保障有效憑證。鼓勵(lì)支持單位和個(gè)人對(duì)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)法律、法規(guī)的行為進(jìn)行舉報(bào)，經(jīng)查證屬實(shí)的，按照有關(guān)規(guī)定給予獎(jiǎng)勵(lì)。

法律責(zé)任

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)騙保法律責(zé)任

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出，有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金，處騙取金額三倍以上五倍以下的罰款;由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議追究責(zé)任，情節(jié)嚴(yán)重的，可以解除與其簽訂的服務(wù)協(xié)議;對(duì)有執(zhí)業(yè)資格的直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，由授予其執(zhí)業(yè)資格的有關(guān)主管部門依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格：

虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)或者偽造、變?cè)炀驮\記錄、票據(jù)的;辦理冒名就醫(yī)、虛假住院的;偽造、變?cè)煜嚓P(guān)證明辦理門診特定疾病登記的;申報(bào)非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或者暫停服務(wù)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用的;冒用、斂存他人醫(yī)療保障有效憑證騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，或者冒用基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師、藥師名義申報(bào)醫(yī)療費(fèi)用的;違反法律、法規(guī)和國家有關(guān)規(guī)定騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的其他情形。

個(gè)人騙保法律責(zé)任

參保人員或者其他人員騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金，處騙取金額三倍以上五倍以下的罰款：

使用他人醫(yī)療保障有效憑證冒名就醫(yī)購藥，或者將本人的醫(yī)療保障有效憑證出借、出租的;偽造、變?cè)靾?bào)銷票據(jù)、醫(yī)療文書等的;

偽造、變?cè)煜嚓P(guān)證明騙取門診特定疾病待遇資格的;

使用醫(yī)療保障有效憑證套取藥品耗材等，倒賣牟利的;

違反法律、法規(guī)和國家有關(guān)規(guī)定騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的其他情形。

此外，《條例》還規(guī)定本市對(duì)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定的單位和個(gè)人依法實(shí)施失信聯(lián)合懲戒。醫(yī)療保障等行政部門應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定將依法查處的違法信息納入信用信息共享平臺(tái)或者市場(chǎng)主體信用信息公示系統(tǒng)。法律或者行政法規(guī)已有行政處罰規(guī)定的，從其規(guī)定;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

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