目  錄

第一章總則

第二章參保與繳費(fèi)

第三章待遇與支付

第四章基金管理

第五章經(jīng)辦服務(wù)

第六章監(jiān)督檢查

第七章法律責(zé)任

第八章附則

第一章總 則

第一條  為了規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，維護(hù)公民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的合法權(quán)益，促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)健康發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》等法律、行政法規(guī)，結(jié)合本市實(shí)際情況，制定本條例。

第二條  本條例適用于本市行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保、繳費(fèi)、待遇保障、經(jīng)辦服務(wù)及監(jiān)督管理等活動(dòng)。

本條例所稱基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第三條  本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)的方針，遵循保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)、權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)、公平與效率相結(jié)合的原則。

第四條  市和區(qū)人民政府應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)納入國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，保障必要的經(jīng)費(fèi)投入，加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理，保障基金安全、有效運(yùn)行。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處按照規(guī)定職責(zé)做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)工作。

第五條  市和區(qū)醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。

發(fā)展改革、財(cái)政、人力社保、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、教育、審計(jì)、民政、公安、退役軍人事務(wù)等部門，在各自職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收工作。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)。

第六條  本市建立以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)等為補(bǔ)充的、多層次的醫(yī)療保障制度體系。

第七條  市和區(qū)人民政府應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章和政策的宣傳，鼓勵(lì)、引導(dǎo)全民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第八條  本市與北京市、河北省建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)同發(fā)展工作機(jī)制，推進(jìn)政策制定、經(jīng)辦服務(wù)、監(jiān)督管理、異地就醫(yī)直接結(jié)算、定點(diǎn)資格互認(rèn)、醫(yī)藥產(chǎn)品采購、信息化建設(shè)等方面的合作，做好區(qū)域基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)同工作。

本市加強(qiáng)與其他省、自治區(qū)、直轄市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)合作，按照國家規(guī)定做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)直接結(jié)算等有關(guān)工作。

第二章參保與繳費(fèi)

第九條  國家機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個(gè)體工商戶等用人單位及其職工，應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員(以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員)，可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

學(xué)生、兒童和其他未就業(yè)城鄉(xiāng)居民，可以參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第十條  用人單位應(yīng)當(dāng)依法為其職工申請辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記。企業(yè)在辦理登記注冊時(shí)，同步辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記。其他用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起三十日內(nèi)申請辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記。

參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)自行申請辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行分類參保登記，具體辦法由市醫(yī)療保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門制定。

第十一條  職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，由個(gè)人按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從失業(yè)保險(xiǎn)基金中支付，個(gè)人不繳費(fèi)。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行個(gè)人繳納和政府補(bǔ)助相結(jié)合。最低生活保障家庭成員、特困供養(yǎng)人員、低收入家庭成員和重度殘疾人等人員參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，所需個(gè)人繳費(fèi)部分由政府補(bǔ)助。

第十二條  用人單位應(yīng)當(dāng)依法自行申報(bào)、按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。職工應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位代扣代繳。參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)向醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)自行申報(bào)繳費(fèi)。

參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員應(yīng)當(dāng)在每年九月至十二月的集中參保繳費(fèi)期內(nèi)，一次性繳納下一年度的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);未及時(shí)繳納的，可以按照規(guī)定補(bǔ)繳。

第十三條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行全市統(tǒng)一征收。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法按時(shí)足額征收基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，及時(shí)向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供繳費(fèi)情況，并定期告知用人單位和個(gè)人。

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對用人單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)情況的檢查。

第十四條  職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按照本市繳費(fèi)費(fèi)率和個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)確定。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行差別繳費(fèi)制度。學(xué)生、兒童按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);其他未就業(yè)城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定不同的檔次，由本人自愿選擇繳納。政府按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)對個(gè)人繳費(fèi)給予補(bǔ)助。

第十五條  本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)費(fèi)率、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行等情況確定并適時(shí)作相應(yīng)調(diào)整。

市醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)會(huì)同市財(cái)政等有關(guān)部門及時(shí)提出職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)費(fèi)率、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的具體方案和調(diào)整方案，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第三章待遇與支付

第十六條  參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位職工自繳費(fèi)當(dāng)月起、參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員自連續(xù)繳費(fèi)滿六個(gè)月起享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中斷繳費(fèi)的，中止享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，中斷期間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)可以補(bǔ)繳。補(bǔ)繳和中斷期間發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的具體辦法，由市醫(yī)療保障行政部門會(huì)同市有關(guān)部門制定。

參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，累計(jì)繳費(fèi)年限男不少于二十五年、女不少于二十年，且實(shí)際繳費(fèi)年限不少于五年的，退休后不再繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，繼續(xù)享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。不足上述年限的，可以按照規(guī)定一次性補(bǔ)足所差年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

職工跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。

第十七條  參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員在集中參保繳費(fèi)期內(nèi)繳費(fèi)的，享受待遇的期限為繳費(fèi)次年的一月至十二月。本市對新生兒等享受待遇時(shí)間另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

第十八條  參保人員按照國家和本市規(guī)定享受住院、門(急)診普通疾病和門診特定疾病等醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇。

符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救等報(bào)銷范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，按照規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付，但有下列情形之一的除外：

(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;

(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

(四)在境外就醫(yī)的。

第十九條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額、支付比例。超過起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額以下的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和個(gè)人按照規(guī)定的支付比例分擔(dān)。

市醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)會(huì)同市財(cái)政等有關(guān)部門，按照規(guī)定適時(shí)提出基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和支付比例的具體方案和調(diào)整方案，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第二十條  參保人員患有門診特定疾病，經(jīng)門診特定疾病鑒定機(jī)構(gòu)鑒定病情符合標(biāo)準(zhǔn)的，享受門診特定疾病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇。門診特定疾病的種類和鑒定標(biāo)準(zhǔn)，由市醫(yī)療保障行政部門會(huì)同市衛(wèi)生健康等有關(guān)部門制定。

門診特定疾病實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)和特定的醫(yī)藥服務(wù)范圍管理。

第二十一條  符合本市建立家庭病床規(guī)定條件的，參保人員可以申請家庭病床治療。

市醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)會(huì)同市有關(guān)部門制定家庭病床醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷辦法。

第四章基金管理

第二十二條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，實(shí)行全市統(tǒng)籌，確?；鸱€(wěn)定、可持續(xù)運(yùn)行。

第二十三條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由用人單位和參保人員繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、政府補(bǔ)助資金、社會(huì)捐助資金、滯納金、利息以及其他資金構(gòu)成。

第二十四條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分別建賬，分賬核算，執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度。

第二十五條  職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶組成。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶;單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按照比例分別劃入統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶，劃入個(gè)人賬戶的比例由市醫(yī)療保障行政部門會(huì)同市財(cái)政等有關(guān)部門確定，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。個(gè)人賬戶的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

國家和本市對建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金個(gè)人賬戶另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照規(guī)定建立統(tǒng)籌基金，不建立個(gè)人賬戶。

第二十六條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金銀行存款實(shí)行統(tǒng)一計(jì)息辦法。對存入收入戶和支出戶的活期存款實(shí)行優(yōu)惠利率，按照不低于三個(gè)月整存整取定期存款基準(zhǔn)利率計(jì)息。對存入財(cái)政專戶的存款，利率比照同期居民儲(chǔ)蓄存款利率管理。

第二十七條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算、決算草案的編制、審核和批準(zhǔn)，依照法律和國務(wù)院規(guī)定執(zhí)行。

第二十八條  醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期向社會(huì)公布參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)情況以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收入、支出、結(jié)余和收益情況。

第五章經(jīng)辦服務(wù)

第二十九條  醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按時(shí)足額支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第三十條  醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)等應(yīng)當(dāng)按照職責(zé)分工及時(shí)為用人單位和參保人員建立檔案，完整、準(zhǔn)確記錄基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記、繳費(fèi)、待遇支付等個(gè)人權(quán)益的相關(guān)信息，并提供查詢、咨詢等相關(guān)服務(wù)。

第三十一條  醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)需要，可以與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店(以下統(tǒng)稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu))管理，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為。

市醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)按照國家規(guī)定，制定完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法。制定協(xié)議管理辦法應(yīng)當(dāng)充分聽取定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、相關(guān)行業(yè)協(xié)會(huì)、醫(yī)師藥師代表等方面意見，對合理意見應(yīng)當(dāng)吸收采納。

第三十二條  定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)優(yōu)先在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)，為參保人員提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)。為參保人員提供報(bào)銷范圍外的醫(yī)藥服務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)事先征得參保人員或者其監(jiān)護(hù)人、親屬同意并提供費(fèi)用明細(xì)。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)實(shí)名就醫(yī)和購藥管理，在提供醫(yī)藥服務(wù)時(shí)核驗(yàn)參保人員的醫(yī)療保障有效憑證。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配備必要的信息化設(shè)備，與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和信息實(shí)時(shí)共享。

第三十三條  醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)協(xié)議管理，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議經(jīng)審查核實(shí)的，依據(jù)服務(wù)協(xié)議給予相應(yīng)處理。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)申報(bào)費(fèi)用經(jīng)審查核實(shí)的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得將被拒付的費(fèi)用轉(zhuǎn)由參保人員承擔(dān)。

第三十四條  本市健全完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師、藥師管理制度，實(shí)行名錄管理。

第三十五條  參保人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇就醫(yī)或者購藥，應(yīng)當(dāng)持本人醫(yī)療保障有效憑證，并遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定。

參保人員因行動(dòng)不便等特殊情況不能到定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購藥的，可以委托他人持該參保人員的醫(yī)療保障有效憑證代為購買，受托人應(yīng)當(dāng)出示本人有效身份證明。

參保人員不得出借、出租本人醫(yī)療保障有效憑證。

第三十六條  本市為參保人員提供方便快捷的結(jié)算服務(wù)。參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，優(yōu)先實(shí)行聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。

參保人員異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用具備聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算條件的，優(yōu)先實(shí)行聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。

第三十七條  市醫(yī)療保障行政部門按照國家規(guī)定對藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料、疾病診斷編碼和手術(shù)操作編碼等基礎(chǔ)編碼實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化管理。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)采集定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力信息，加強(qiáng)醫(yī)保數(shù)據(jù)庫標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，規(guī)范基礎(chǔ)管理。

第三十八條  市醫(yī)療保障行政部門建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額預(yù)算管理下的復(fù)合式醫(yī)保支付方式，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合理控制醫(yī)療費(fèi)用，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率。

第三十九條  市醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)建立完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)。

醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、信息技術(shù)服務(wù)商等有關(guān)部門和單位及其工作人員應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)信息安全管理，不得泄露或者非法向他人提供在工作中知悉的用人單位和個(gè)人信息。

第四十條  醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以及其他相關(guān)部門和單位，應(yīng)當(dāng)妥善保管與基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支相關(guān)的登記、申報(bào)、支付結(jié)算等檔案和憑證。

第六章監(jiān)督檢查

第四十一條  醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理等情況，以及有關(guān)單位和個(gè)人遵守醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)和規(guī)章等情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)存在問題的，應(yīng)當(dāng)提出整改建議，依法作出處理決定或者向有關(guān)行政部門提出處理建議?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金檢查結(jié)果應(yīng)當(dāng)定期向社會(huì)公布。

市醫(yī)療保障行政部門可以委托市醫(yī)療保障行政執(zhí)法機(jī)構(gòu)，具體實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查等行政執(zhí)法工作。

第四十二條  財(cái)政、審計(jì)部門按照各自職責(zé)，依法對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理等情況實(shí)施監(jiān)督。

第四十三條  醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)會(huì)同公安、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)違法違規(guī)行為查處的溝通協(xié)調(diào)和信息共享機(jī)制，根據(jù)工作需要可以開展聯(lián)合檢查。

醫(yī)療保障行政部門在監(jiān)督檢查過程中，對涉嫌騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的單位和人員拒絕調(diào)查、逃匿或者轉(zhuǎn)移、隱匿、銷毀證據(jù)等，需要采取緊急措施的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通報(bào)公安機(jī)關(guān)，公安機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)依法及時(shí)予以處置。

第四十四條  醫(yī)療保障行政部門或者其他有關(guān)行政部門可以采取下列措施，依法對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用情況開展監(jiān)督檢查：

(一)進(jìn)入被監(jiān)督檢查單位的有關(guān)場所進(jìn)行調(diào)查、檢查;

(二)運(yùn)用大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等現(xiàn)代信息技術(shù)開展實(shí)時(shí)監(jiān)測;

(三)通過查閱、記錄、復(fù)制等形式收集相關(guān)的證據(jù)材料，對可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料予以封存;

(四)詢問與調(diào)查事項(xiàng)有關(guān)的單位和個(gè)人，要求其對與調(diào)查事項(xiàng)有關(guān)的問題作出說明、提供有關(guān)材料;

(五)對隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為予以制止并責(zé)令改正;

(六)依法可以采取的其他調(diào)查、檢查措施。

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)對用人單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)等情況實(shí)施檢查，依據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)及有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第四十五條  有關(guān)單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)配合醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障行政執(zhí)法機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查。被檢查者應(yīng)當(dāng)如實(shí)反映情況，提供必要的資料。

參保人員涉嫌騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇且拒不配合調(diào)查的，醫(yī)療保障行政部門可以暫時(shí)調(diào)整其醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式，在調(diào)整醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式期間，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按照全額墊付方式審核、報(bào)銷。

第四十六條  鼓勵(lì)支持單位和個(gè)人對違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)法律、法規(guī)的行為進(jìn)行舉報(bào)，經(jīng)查證屬實(shí)的，按照有關(guān)規(guī)定給予獎(jiǎng)勵(lì)。接受舉報(bào)的部門，應(yīng)當(dāng)對舉報(bào)人的相關(guān)信息予以保密。

第七章法律責(zé)任

第四十七條  本市各級(jí)人民政府、醫(yī)療保障行政部門和其他負(fù)有監(jiān)督管理職責(zé)的部門在基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理、監(jiān)督工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第四十八條  定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出，有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金，處騙取金額三倍以上五倍以下的罰款;由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議追究責(zé)任，情節(jié)嚴(yán)重的，可以解除與其簽訂的服務(wù)協(xié)議;對有執(zhí)業(yè)資格的直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，由授予其執(zhí)業(yè)資格的有關(guān)主管部門依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格：

(一)虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)或者偽造、變造就診記錄、票據(jù)的;

(二)辦理冒名就醫(yī)、虛假住院的;

(三)偽造、變造相關(guān)證明辦理門診特定疾病登記的;

(四)申報(bào)非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或者暫停服務(wù)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用的;

(五)冒用、斂存他人醫(yī)療保障有效憑證騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，或者冒用基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師、藥師名義申報(bào)醫(yī)療費(fèi)用的;

(六)違反法律、法規(guī)和國家有關(guān)規(guī)定騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的其他情形。

第四十九條  參保人員或者其他人員騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金，處騙取金額三倍以上五倍以下的罰款：

(一)使用他人醫(yī)療保障有效憑證冒名就醫(yī)購藥，或者將本人的醫(yī)療保障有效憑證出借、出租的;

(二)偽造、變造報(bào)銷票據(jù)、醫(yī)療文書等的;

(三)偽造、變造相關(guān)證明騙取門診特定疾病待遇資格的;

(四)非法使用醫(yī)療保障有效憑證套取藥品耗材等，倒賣牟利的;

(五)違反法律、法規(guī)和國家有關(guān)規(guī)定騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的其他情形。

第五十條  本市對違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定的單位和個(gè)人依法實(shí)施失信聯(lián)合懲戒。醫(yī)療保障等行政部門應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定將依法查處的違法信息納入信用信息共享平臺(tái)或者市場主體信用信息公示系統(tǒng)。

第五十一條  違反本條例規(guī)定的行為，法律或者行政法規(guī)已有行政處罰規(guī)定的，從其規(guī)定;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第八章附  則

第五十二條  本條例自2020年3月1日起施行。