各縣(市、區(qū))民政局、財(cái)政局，揚(yáng)州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)城鄉(xiāng)管理局、蜀岡-瘦西湖風(fēng)景區(qū)管委會(huì)民政和社會(huì)保障局、生態(tài)科技新城管委會(huì)社會(huì)事業(yè)局，各功能區(qū)財(cái)政(財(cái)審)局：

現(xiàn)將市民政局、財(cái)政局聯(lián)合制定的《2019年度揚(yáng)州市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)綜合責(zé)任保險(xiǎn)實(shí)施方案(暫行)》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

揚(yáng)州市民政局       揚(yáng)州市財(cái)政局

2019年6月26日

2019年度揚(yáng)州市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)綜合責(zé)任保險(xiǎn)實(shí)施方案

(暫行)

為貫徹落實(shí)《省政府關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)完善養(yǎng)老服務(wù)體系的實(shí)施意見(jiàn)》(蘇政發(fā)〔2014〕39號(hào))精神和省廳《關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)責(zé)任保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，為進(jìn)一步提升我市養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)保障能力，不斷滿(mǎn)足廣大老年人不斷增長(zhǎng)的養(yǎng)老服務(wù)需求，現(xiàn)就全市推廣養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)綜合責(zé)任保險(xiǎn)(含散居城市三無(wú)和農(nóng)村五保對(duì)象個(gè)人意外保險(xiǎn))提出以下實(shí)施方案：

一、實(shí)施目標(biāo)

全面建立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)綜合責(zé)任保險(xiǎn)制度，提高入住老年人和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)抵御意外風(fēng)險(xiǎn)和善后處置能力，確保全市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)(含農(nóng)村五保供養(yǎng)機(jī)構(gòu))綜合責(zé)任保險(xiǎn)全覆蓋。

二、實(shí)施原則

1、合法性原則。各項(xiàng)規(guī)定應(yīng)符合國(guó)家法律法規(guī)及保險(xiǎn)監(jiān)管的有關(guān)規(guī)定。

2、針對(duì)性原則。實(shí)施方案針對(duì)本市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住老年人發(fā)生傷害事故建立保險(xiǎn)機(jī)制，幫助老年人及家庭、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)降低意外傷害風(fēng)險(xiǎn)。

3、可操作性原則。中標(biāo)保險(xiǎn)單位(共保體)簽訂保險(xiǎn)協(xié)議，明確保險(xiǎn)路徑，權(quán)利義務(wù)明晰，便于實(shí)際操作。

三、保險(xiǎn)對(duì)象

保險(xiǎn)對(duì)象為全市各類(lèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，保險(xiǎn)對(duì)象于全市每個(gè)保險(xiǎn)周期起保日之前與保險(xiǎn)公司簽訂保險(xiǎn)合同后，方可申請(qǐng)享受該保險(xiǎn)周期的政府配套補(bǔ)貼。各縣(市、區(qū))民政局要積極指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)做好參保工作。

四、保險(xiǎn)期限及保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

保險(xiǎn)期限：每個(gè)保險(xiǎn)周期為一年，自起保日的次日零時(shí)起至期滿(mǎn)日的二十四時(shí)止。保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：養(yǎng)老機(jī)構(gòu)以起保日的上個(gè)月末實(shí)住老年人數(shù)為基數(shù)，每位老人100元/年標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算;散居老人意外保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以每人40元/年標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。

五、承保單位

2017年，市民政局委托恒泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司在市公共資源交易中心采取公開(kāi)招標(biāo)方式，確定3家中標(biāo)保險(xiǎn)公司(中國(guó)平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司揚(yáng)州中心支公司、中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司揚(yáng)州市分公司、中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司揚(yáng)州中心支公司)組成共保體，承擔(dān)全市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)綜合保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。中國(guó)平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司揚(yáng)州中心支公司作為首席承保人，主要負(fù)責(zé)本項(xiàng)目的投保、出單及理賠工作。

為了保障全市養(yǎng)老保險(xiǎn)工作的連續(xù)性和穩(wěn)定性，按照招標(biāo)文件(YZZCG-201769號(hào))規(guī)定：“在約定的保險(xiǎn)期限一年期滿(mǎn)后，在財(cái)政經(jīng)費(fèi)有保障的前提下，若雙方合作滿(mǎn)意可續(xù)簽一年，連續(xù)續(xù)簽不得超過(guò)二次”。2017年，市民政局于與中標(biāo)保險(xiǎn)公司(中國(guó)平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司揚(yáng)州中心支公司、中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司揚(yáng)州市分公司、中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司揚(yáng)州中心支公司)簽約;2018年第一次續(xù)簽，續(xù)簽期限為2018年6月30日至2019年6月30日;2019年第二次續(xù)簽，續(xù)簽期限為2019年6月30日至2020年6月30日。

六、保障范圍及賠付金額

(一)保障范圍

1、在保險(xiǎn)期間或保險(xiǎn)合同載明的追溯期內(nèi)，凡入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人在機(jī)構(gòu)管理區(qū)域或指定區(qū)域(養(yǎng)老機(jī)構(gòu)統(tǒng)一安排，由機(jī)構(gòu)工作人員陪同短途旅游、參加節(jié)慶活動(dòng)、陪護(hù)就醫(yī)等事項(xiàng)的區(qū)域范圍內(nèi))住養(yǎng)、護(hù)理、活動(dòng)時(shí)，因意外或由于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)疏忽、過(guò)失或護(hù)養(yǎng)不當(dāng)，發(fā)生意外事故，造成接受服務(wù)對(duì)象遭受人身?yè)p害;或工作人員在護(hù)養(yǎng)服務(wù)、上下班途中，由于意外造成的各種人身傷害;或前往養(yǎng)老機(jī)構(gòu)探視、慰問(wèn)老人的親屬、朋友，在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理區(qū)域內(nèi)發(fā)生意外，造成人身傷害，由受害人或其代理人在保險(xiǎn)期間內(nèi)首次向養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提出損害賠償請(qǐng)求的，保險(xiǎn)人按照保險(xiǎn)合同的約定負(fù)責(zé)賠償。

2、在保險(xiǎn)期間或保險(xiǎn)合同載明的追溯期內(nèi)，凡在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理區(qū)域內(nèi)活動(dòng)的老年人，因意外或由于工作人員的疏忽、過(guò)失，發(fā)生意外事故，造成老人人身傷害;或工作人員在服務(wù)工作、上下班途中，由于意外造成的各種人身傷害，由受害人或其代理人在保險(xiǎn)期間內(nèi)首次向主管部門(mén)或機(jī)構(gòu)提出損害賠償請(qǐng)求的，保險(xiǎn)人按照保險(xiǎn)合同的約定負(fù)責(zé)賠償。

3、施救/搶救費(fèi)用。

4、相關(guān)法律費(fèi)用。

(二)賠償限額

1、死亡、傷殘：20萬(wàn)元/人;

2、殘疾用具：8000元/人;

3、骨折：30000元/人/次;

4、醫(yī)療費(fèi)用：15萬(wàn)元/人;

5、住院補(bǔ)貼：127750元，350元/天，365天;

6、施救/搶救費(fèi)用：40萬(wàn)元/次;

7、法律費(fèi)用：每次事故以實(shí)際賠償金額的15%為限。

8、免賠額：無(wú)

(三)散居城市三無(wú)和農(nóng)村五保對(duì)象個(gè)人意外保險(xiǎn)

1、死亡：2萬(wàn)元/人;

2、傷殘：6萬(wàn)元/人;

3、醫(yī)療費(fèi)用：8萬(wàn)元/人;

4、住院補(bǔ)貼：109500元，300元/天，365天;

5、殘疾用具：5000元/人。

6、免賠額：無(wú);

七、資金來(lái)源

市區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)綜合責(zé)任保險(xiǎn)資金來(lái)源為市級(jí)福彩公益金，使用方式以獎(jiǎng)代補(bǔ)的形式予以獎(jiǎng)勵(lì)。獎(jiǎng)勵(lì)范圍為市直和各區(qū)。一是獎(jiǎng)勵(lì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)參保綜合責(zé)任保險(xiǎn)保費(fèi)的50%(未參加保險(xiǎn)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不得享受市福彩公益金獎(jiǎng)勵(lì));二是獎(jiǎng)勵(lì)參保散居城市三無(wú)和農(nóng)村五保對(duì)象個(gè)人意外保險(xiǎn)保費(fèi)的50%(未參加個(gè)人意外保險(xiǎn)的不得享受市福彩公益金獎(jiǎng)勵(lì))。各縣(市)根據(jù)續(xù)簽協(xié)議落實(shí)資金預(yù)算。

八、申請(qǐng)程序及材料

(一)出險(xiǎn)報(bào)案和理賠申請(qǐng)

凡參加保險(xiǎn)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住老人出現(xiàn)綜合保險(xiǎn)方案所列保險(xiǎn)事故，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)向首席承保人報(bào)案，并直接向保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)，同時(shí)提供以下證明材料：

1、身份證明(身份證復(fù)印件);

2、事故證明(養(yǎng)老機(jī)構(gòu)出具書(shū)面證明);

3、費(fèi)用證明

(1)醫(yī)療費(fèi)用理賠材料：病歷卡、發(fā)票、出院小結(jié)、長(zhǎng)期臨時(shí)醫(yī)囑單、診斷書(shū)、其它所需資料等;

(2)殘疾理賠材料：以上(1)所需材料的復(fù)印件、殘疾證明;

(3)死亡理賠材料：以上(1)所需材料的復(fù)印件、醫(yī)療死亡證明、火化證、戶(hù)口注銷(xiāo)證明。

(二)受理與理賠

保險(xiǎn)公司接到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)理賠申請(qǐng)后，對(duì)材料齊全、無(wú)需調(diào)查且屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍的，一般應(yīng)在30天內(nèi)履行給付保險(xiǎn)金義務(wù);對(duì)需要調(diào)查的案件，按服務(wù)承諾作出理賠決定;對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍的，作出不予理賠的書(shū)面說(shuō)明。保險(xiǎn)公司同時(shí)將理賠有關(guān)情況報(bào)市民政局備案。

九、組織實(shí)施

各地要通過(guò)政策宣傳、保費(fèi)補(bǔ)貼等方式，積極動(dòng)員、引導(dǎo)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)參保，將養(yǎng)老機(jī)構(gòu)綜合責(zé)任保險(xiǎn)作為實(shí)現(xiàn)為老服務(wù)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙贏目標(biāo)，為老人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)筑一道安全養(yǎng)老屏障。

市民政、中標(biāo)保險(xiǎn)單位及受民政部門(mén)委托的恒泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司將參與方案實(shí)施的過(guò)程并全程留痕。市民政局負(fù)責(zé)牽頭組織工作。市財(cái)政局負(fù)責(zé)市級(jí)福彩公益金的預(yù)算、撥付及監(jiān)管工作。各縣(市、區(qū))民政局具體組織養(yǎng)老機(jī)構(gòu)參保工作。各縣(市、區(qū))財(cái)政局負(fù)責(zé)本級(jí)福彩公益金的預(yù)算、撥付及監(jiān)管。保險(xiǎn)公司(共保體)做好保險(xiǎn)理賠工作。恒泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司做好參保咨詢(xún)和理賠協(xié)調(diào)服務(wù)工作。保險(xiǎn)項(xiàng)目資金必須專(zhuān)款專(zhuān)用，任何單位和個(gè)人不得挪作他用。實(shí)施方案自頒布之日起正式實(shí)施，由揚(yáng)州市民政局負(fù)責(zé)解釋。

揚(yáng)州市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)綜合責(zé)任保險(xiǎn)“承保公司(共保體)”及相關(guān)保險(xiǎn)責(zé)任、賠償限額等，是通過(guò)公開(kāi)招標(biāo)確定的，各地在推進(jìn)工作中如發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)公司違規(guī)操作的情況，要及時(shí)予以報(bào)告。