各市、縣(市、區(qū))醫(yī)療保障局、財(cái)政局：

根據(jù)《國(guó)家醫(yī)療保障局  財(cái)政部關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2019〕30號(hào))要求，我們制定了《2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作實(shí)施方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真組織實(shí)施。

浙江省醫(yī)療保障局  浙江省財(cái)政廳

2019年8月15日

2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作實(shí)施方案

2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的總體要求是：以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中全會(huì)精神，深入落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于“完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和大病保險(xiǎn)制度”的決策部署，根據(jù)《國(guó)家醫(yī)療保障局  財(cái)政部關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2019〕30號(hào))要求，確保2019年國(guó)務(wù)院政府工作報(bào)告和省政府工作報(bào)告任務(wù)要求落地落細(xì)落實(shí)，實(shí)現(xiàn)制度更加完善、保障更加公平、基金更可持續(xù)、管理更加規(guī)范、服務(wù)更加高效的基本目標(biāo)，為保障城鄉(xiāng)居民公平享有醫(yī)療健康權(quán)益、助力打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)、高水平全面建成小康社會(huì)夯實(shí)制度基礎(chǔ)。

一、科學(xué)確定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)

1.2019年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)新增30元，達(dá)到每人每年不低于540元。個(gè)人繳費(fèi)相應(yīng)新增30元，且原則上不低于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均籌資標(biāo)準(zhǔn)的三分之一。

2.2019年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保新增財(cái)政補(bǔ)助一半用于提高大病保險(xiǎn)保障能力，2019年大病保險(xiǎn)人均最低籌資標(biāo)準(zhǔn)在2018年不低于40元的基礎(chǔ)上增加15元，達(dá)到不低于55元。

3.各級(jí)財(cái)政要將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助納入年度預(yù)算，按規(guī)定足額安排財(cái)政補(bǔ)助資金，及時(shí)撥付到位。省級(jí)財(cái)政繼續(xù)按照二類(lèi)六檔轉(zhuǎn)移支付系數(shù)落實(shí)對(duì)各地的補(bǔ)助。

4.對(duì)居住證持有人選擇參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，個(gè)人按當(dāng)?shù)鼐用裣嗤瑯?biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，各級(jí)財(cái)政按照當(dāng)?shù)鼐用裣嗤瑯?biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。各級(jí)醫(yī)保要加大參保信息核查力度，避免重復(fù)參保、重復(fù)補(bǔ)助。

5.有序推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)征繳管理職責(zé)劃轉(zhuǎn)工作。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)征繳尚未移交稅務(wù)部門(mén)的市縣，要依托現(xiàn)有醫(yī)保費(fèi)征收平臺(tái)，確保繳費(fèi)渠道暢通，并按要求在2019年底前完成移交工作。

二、穩(wěn)步提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇水平

6.以設(shè)區(qū)市為單位，合理確定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診、住院和大病保險(xiǎn)起付線(xiàn)、統(tǒng)籌基金支付比例、最高支付限額。

7.鞏固城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院保障待遇水平，縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)住院支付比例保持在75%左右。穩(wěn)步提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診保障待遇水平，縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)門(mén)診支付比例保持在50%左右。逐步縮小個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用政策范圍內(nèi)支付比例與實(shí)際支付比例間差距。

8.進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌政策，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保慢性病門(mén)診保障制度按照省里有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

9.以設(shè)區(qū)市為單位，降低并統(tǒng)一大病保險(xiǎn)起付線(xiàn)，原則上按上一年度居民人均可支配收入的50%確定。大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用最低支付比例原則上不低于60%。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用包含一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，個(gè)人發(fā)生的住院和規(guī)定(慢性病)病種門(mén)診費(fèi)用中按規(guī)定需由個(gè)人支付的自理、自付費(fèi)用，以及使用浙江省大病保險(xiǎn)特殊藥品的費(fèi)用。

三、全面實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度統(tǒng)一

10.以設(shè)區(qū)市為單位，全面實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度縱向統(tǒng)一。尚未實(shí)現(xiàn)的設(shè)區(qū)市，要在2019年底前出臺(tái)具體實(shí)施方案，抓緊落實(shí)到位。

11.深化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保范圍、統(tǒng)籌層次、資金籌集、保障待遇、經(jīng)辦服務(wù)、基金管理、醫(yī)保監(jiān)管“七統(tǒng)一”。在此基礎(chǔ)上，按照國(guó)家醫(yī)保信息化工作部署，統(tǒng)一建設(shè)全省“智慧醫(yī)保”信息系統(tǒng)。

12.鞏固城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋面，確保戶(hù)籍人口參保率不低于現(xiàn)有水平。重點(diǎn)推進(jìn)兒童、靈活就業(yè)人員、新就業(yè)形態(tài)人員等群體參保擴(kuò)面和連續(xù)穩(wěn)定參保，完善參保登記、繳費(fèi)及轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法，避免重復(fù)參保。

四、完善規(guī)范大病保險(xiǎn)政策和管理

13.以設(shè)區(qū)市為單位，統(tǒng)一大病保險(xiǎn)制度體系、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、承辦機(jī)構(gòu)、資金管理、基金核算，大病保險(xiǎn)基金實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支。推動(dòng)設(shè)區(qū)市之間大病保險(xiǎn)待遇保障標(biāo)準(zhǔn)和支付水平大體一致、平穩(wěn)銜接。

14.委托商保公司承辦大病保險(xiǎn)的設(shè)區(qū)市，要進(jìn)一步完善風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)和考核激勵(lì)機(jī)制。選擇與商保公司盈虧共擔(dān)的，按照收支平衡、保本微利原則，合理設(shè)定商保公司盈虧率，對(duì)超出預(yù)定盈余的超額結(jié)余和政策性虧損，建立動(dòng)態(tài)調(diào)整和合理分擔(dān)機(jī)制。選擇政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的，合理確定服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，建立健全以保障水平和參保人滿(mǎn)意度為核心的考核評(píng)估體系，考核結(jié)果與服務(wù)費(fèi)支付和獎(jiǎng)勵(lì)相掛鉤，提高商保公司服務(wù)管理效能，服務(wù)費(fèi)和獎(jiǎng)勵(lì)資金由各級(jí)財(cái)政承擔(dān)。

15.規(guī)范大病保險(xiǎn)信息共享機(jī)制，明確商保公司對(duì)參保、就診醫(yī)療費(fèi)用等數(shù)據(jù)使用權(quán)限，強(qiáng)化商保公司數(shù)據(jù)定期報(bào)送，提高數(shù)據(jù)運(yùn)行統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)分析能力。

16.按照國(guó)家部署和本方案要求，委托商保公司承辦大病保險(xiǎn)的設(shè)區(qū)市，要在2019年8月底前與商保公司協(xié)商調(diào)整大病保險(xiǎn)承辦委托合同，2019年底前按新籌資標(biāo)準(zhǔn)完成撥付，確保政策、資金、服務(wù)落實(shí)到位。

五、落實(shí)醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧任務(wù)

17.落實(shí)國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部、國(guó)務(wù)院扶貧辦出臺(tái)的《醫(yī)療保障扶貧三年行動(dòng)實(shí)施方案(2018—2020年)》，解決“兩不愁、三保障”中醫(yī)療保障薄弱環(huán)節(jié)，發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重保障功能，實(shí)現(xiàn)參保繳費(fèi)有資助、待遇支付有傾斜、基本保障有邊界、管理服務(wù)更高效、就醫(yī)結(jié)算更便捷，按照現(xiàn)有支付范圍和既定標(biāo)準(zhǔn)保障到位，提高貧困人口醫(yī)療保障受益水平。

18.完善可持續(xù)籌資政策，實(shí)現(xiàn)貧困人口制度全覆蓋和應(yīng)保盡保、應(yīng)救盡救，基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)覆蓋率分別達(dá)到100%，醫(yī)療救助實(shí)現(xiàn)應(yīng)救盡救。貧困人口按照省里確定的醫(yī)療救助對(duì)象范圍確定。

19.提升大病保障精準(zhǔn)度，貧困人口大病保險(xiǎn)起付線(xiàn)降低50%，大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。

20.結(jié)合醫(yī)療保障職能整合，增強(qiáng)醫(yī)療救助托底功能，年度醫(yī)療救助限額內(nèi)，貧困人口政策范圍內(nèi)個(gè)人自付住院醫(yī)療費(fèi)用救助比例按照省里有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。健全醫(yī)保扶貧管理機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)保扶貧數(shù)據(jù)歸口管理。

六、全面做實(shí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌

21.以設(shè)區(qū)市為單位，2019年底前縱向統(tǒng)一制度框架。從2020年起，按照“全市制度統(tǒng)一、預(yù)算統(tǒng)籌編制、基金分級(jí)管理”的思路，用三年時(shí)間分步全面做實(shí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌。

22.以設(shè)區(qū)市為單位，實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)一。建立健全全省統(tǒng)一的經(jīng)辦服務(wù)管理標(biāo)準(zhǔn)，健全市、縣、街道經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，強(qiáng)化市縣經(jīng)辦政策執(zhí)行和公共服務(wù)職責(zé)。

23.以設(shè)區(qū)市為單位，實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)統(tǒng)一。按照國(guó)家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)和業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的要求，推進(jìn)市級(jí)統(tǒng)一聯(lián)網(wǎng)、直接結(jié)算，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)可交換、可監(jiān)控。

24.以設(shè)區(qū)市為單位，實(shí)現(xiàn)協(xié)議管理統(tǒng)一。執(zhí)行全省統(tǒng)一的兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保協(xié)議管理文本，市級(jí)統(tǒng)一確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店。理順行政監(jiān)管和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議管理關(guān)系，促進(jìn)相對(duì)獨(dú)立又相互補(bǔ)充，形成合力。

七、持續(xù)改進(jìn)醫(yī)保管理服務(wù)

25.以“打造全國(guó)醫(yī)保辦事最便捷省份”為目標(biāo)，全面實(shí)施基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式結(jié)算”。省市縣三級(jí)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保辦事11個(gè)大項(xiàng)34個(gè)子項(xiàng)“最多跑一次”改革標(biāo)準(zhǔn)全部領(lǐng)跑全國(guó)，做到“馬上辦、網(wǎng)上辦、就近辦、一次辦”，爭(zhēng)取“一次都不跑”。

26.各設(shè)區(qū)市全部納入長(zhǎng)三角一體化異地就醫(yī)門(mén)診醫(yī)保直接結(jié)算范圍，實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)統(tǒng)籌區(qū)域全覆蓋。以流動(dòng)人口、隨遷老人為重點(diǎn)，優(yōu)化異地就醫(yī)備案流程，鞏固完善異地就醫(yī)直接結(jié)算和醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，將跨省異地就醫(yī)全面納入就醫(yī)地協(xié)議管理和智能監(jiān)控范圍。開(kāi)通城鄉(xiāng)居民醫(yī)保異地長(zhǎng)期居住人員門(mén)診異地刷卡直接結(jié)算。

27.嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)保基金監(jiān)管責(zé)任，通過(guò)督查全覆蓋、專(zhuān)項(xiàng)治理、飛行檢查等方式，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)。規(guī)范行政執(zhí)法辦案程序，健全監(jiān)督舉報(bào)、智能監(jiān)控、誠(chéng)信管理、責(zé)任追究等監(jiān)管機(jī)制，提升行政監(jiān)督和經(jīng)辦管理能力，構(gòu)建基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制。

28.加強(qiáng)醫(yī)?；A(chǔ)管理工作，完善制度和基金運(yùn)行統(tǒng)計(jì)分析，健全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警與化解機(jī)制，確?；鸢踩沙掷m(xù)運(yùn)行。

八、層層壓實(shí)組織領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任

29.各市、縣(市、區(qū))醫(yī)療保障局、財(cái)政局要切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，采取有力措施，將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作納入2019年下半年重點(diǎn)工作，建立部門(mén)間信息溝通和協(xié)同推進(jìn)機(jī)制，確保有關(guān)政策調(diào)整、待遇支付、管理服務(wù)如期落地見(jiàn)效。

30.各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局、財(cái)政局要加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，組織縣(市、區(qū))按月自查進(jìn)展和任務(wù)完成情況。做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障特別是財(cái)政補(bǔ)助政策解讀和服務(wù)宣傳，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期。

31.省醫(yī)療保障局將對(duì)照國(guó)家醫(yī)療保障局調(diào)度工作安排，建立目標(biāo)任務(wù)臺(tái)賬，按季度匯總通報(bào)。提前做好重要事項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定輿論引導(dǎo)和應(yīng)對(duì)預(yù)案，建立健全重大事項(xiàng)逐級(jí)報(bào)告制度。