自20世紀(jì)90年代起，德國(guó)便面臨著嚴(yán)重的人口老齡化問(wèn)題，1995年德國(guó)60歲以上人口占總?cè)丝诘谋戎馗哌_(dá)21%，2030年該比重預(yù)估將上升到36%。人口迅速老齡化帶來(lái)的諸多問(wèn)題，尤其是高齡老人對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的膨脹性增長(zhǎng)需求是德國(guó)出臺(tái)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的基本背景。然而，按照1961年德國(guó)頒布的《聯(lián)邦社會(huì)救濟(jì)法案》，以家庭為基礎(chǔ)或在護(hù)理員發(fā)生的護(hù)理支出由以征稅為基礎(chǔ)的社會(huì)福利救助體系支付，僅提供給“特別需要”長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)而又不能滿足其成本支出的人。此時(shí)，申請(qǐng)長(zhǎng)期護(hù)理救助資金必須通過(guò)嚴(yán)格的收入審查程序，申請(qǐng)人需要借助個(gè)人資產(chǎn)以及家庭收入支付護(hù)理成本，才可以申請(qǐng)社會(huì)救濟(jì)。

在這樣的背景下，德國(guó)大多數(shù)家庭中的家屬不得不放棄本職工作留下來(lái)照顧老人，導(dǎo)致多數(shù)人失去全日制工作，收入不斷減少。而對(duì)于長(zhǎng)期照護(hù)工作，不僅需要日常生活的陪伴和護(hù)理，更需要大量的資金支持，這也使得多數(shù)家庭不堪重負(fù)，不得不去依賴當(dāng)?shù)氐纳鐣?huì)救濟(jì)。據(jù)此，各地區(qū)社會(huì)救助支出增加，德國(guó)的社會(huì)保障體系面臨著巨大的經(jīng)濟(jì)壓力。

綜上，德國(guó)通過(guò)社會(huì)救助提供長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)導(dǎo)致了多重社會(huì)問(wèn)題，深化改革勢(shì)在必行。經(jīng)過(guò)近20年的討論，1994年德國(guó)聯(lián)邦議院頒布《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法案》，立法實(shí)施普遍、強(qiáng)制的長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保障體系，對(duì)各年齡人口的家庭護(hù)理和護(hù)理院護(hù)理服務(wù)進(jìn)行覆蓋。1995年4月先行覆蓋家庭護(hù)理，1996年7月覆蓋護(hù)理院護(hù)理。此次改革取得了顯著成效，使長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)成為與健康保險(xiǎn)、事故保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)并列的德國(guó)社會(huì)保障體系的第五大支柱。

德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度基本框架

其一，籌資機(jī)制。在制度設(shè)計(jì)上，德國(guó)選擇社會(huì)保險(xiǎn)與強(qiáng)制性商業(yè)保險(xiǎn)相結(jié)合，即個(gè)人收入水平低于強(qiáng)制醫(yī)療門檻的，必須加入強(qiáng)制性長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)體系，高收入者則有權(quán)利選擇加入社會(huì)保險(xiǎn)體系或購(gòu)買強(qiáng)制性商業(yè)保險(xiǎn)。護(hù)理保險(xiǎn)繳費(fèi)作為健康保險(xiǎn)繳費(fèi)的首要收取款項(xiàng)，費(fèi)用由雇員和雇主對(duì)半負(fù)擔(dān)，繳費(fèi)額是個(gè)人應(yīng)稅收入強(qiáng)制性征繳，且德國(guó)曾多次上調(diào)護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)率。此外，德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度蘊(yùn)含著多處強(qiáng)制性轉(zhuǎn)移支付的設(shè)計(jì)規(guī)范，諸如保費(fèi)支出將按照雇員收入的固定比例征繳等，產(chǎn)生由高收入者向低收入者進(jìn)行財(cái)富轉(zhuǎn)移的收入再分配效應(yīng)，體現(xiàn)社會(huì)公平性。

其二，受益人的權(quán)利與利益。(1)受益資格審核。保險(xiǎn)收益取決于受益人具有真實(shí)的護(hù)理需求，法定的受益資格門檻為因個(gè)人身體或精神方面的問(wèn)題致其在一段較長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)(至少 6 個(gè)月以上) ，在涉及衛(wèi)生、飲食、行動(dòng)、家務(wù)四個(gè)方面的日常生活行為中至少有兩個(gè)方面需要經(jīng)常性或?qū)嵸|(zhì)性幫助，醫(yī)療審查委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)參加社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的成員的狀況評(píng)估。(2)受益級(jí)別。當(dāng)申請(qǐng)人通過(guò)了資格審核就需要進(jìn)一步認(rèn)定護(hù)理等級(jí)。德國(guó)設(shè)定了四個(gè)護(hù)理等級(jí)(零級(jí)、一級(jí)、二級(jí)和三級(jí))。等級(jí)越高，所需護(hù)理服務(wù)越多。(3)受益方式。受益方式分為三種——對(duì)非正式家庭護(hù)理人的現(xiàn)金支付、對(duì)專業(yè)家庭護(hù)理機(jī)構(gòu)的非現(xiàn)金支付、對(duì)專業(yè)護(hù)理員機(jī)構(gòu)的非現(xiàn)金支付。三種受益方式每月的支付金額根據(jù)收益級(jí)別分別設(shè)有上限，受益級(jí)別越高獲得的收益金額越高。

其三，基金成本控制機(jī)制設(shè)計(jì)。為保證基金財(cái)務(wù)運(yùn)作的穩(wěn)定性，德國(guó)政府對(duì)成本控制進(jìn)行了嚴(yán)密的規(guī)范設(shè)計(jì)：(1)實(shí)行護(hù)理成本共擔(dān)機(jī)制。長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)只針對(duì)受益人提供護(hù)理成本的部分覆蓋，受益人每月獲得的保險(xiǎn)金額均有上限規(guī)定，不足以包括全部的護(hù)理支出，即便是選擇相對(duì)便宜的家庭護(hù)理方式，受益人也至少需要支付護(hù)理成本的25%。(2)引入市場(chǎng)化的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。放開對(duì)營(yíng)利性護(hù)理服務(wù)供應(yīng)商的市場(chǎng)準(zhǔn)入數(shù)量限制，鼓勵(lì)供應(yīng)商的市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金作為付款方可與大量存在競(jìng)爭(zhēng)的服務(wù)供應(yīng)商進(jìn)行談判，努力實(shí)現(xiàn)基金預(yù)算的控制。

德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度成效

一方面，德國(guó)逐步建立起全覆蓋、多層次的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)體系。德國(guó)通過(guò)社會(huì)保險(xiǎn)與強(qiáng)制性商業(yè)保險(xiǎn)相結(jié)合的模式基本實(shí)現(xiàn)了對(duì)德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)融資的國(guó)民全覆蓋。從參保人數(shù)來(lái)看，2017年德國(guó)社會(huì)護(hù)理保險(xiǎn)參保人數(shù)為7170萬(wàn)人，占德國(guó)總?cè)丝诘?6.7%，加上少數(shù)自雇人員、自由職業(yè)者或準(zhǔn)則高收入者加入的私人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)(占總?cè)丝诘?1.3%)，德國(guó)護(hù)理保險(xiǎn)覆蓋了總?cè)丝诘?8%。

另一方面，德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)收支逐漸平衡，結(jié)余大幅增加。從長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的年保費(fèi)收入、年支出以及由此計(jì)算的年財(cái)政結(jié)算來(lái)看，從2006年到2016年，年財(cái)政結(jié)算大多處于正值。且從整體來(lái)看，德國(guó)法定長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)結(jié)余額在波動(dòng)中呈不斷上升趨勢(shì)，增長(zhǎng)幅度明顯加大。這說(shuō)明，隨著護(hù)理需求的增加，德國(guó)或資金政策補(bǔ)貼、或資金投入扶持，逐漸保障收支平衡。

對(duì)我國(guó)的借鑒與啟示

第一，建立全方位、多層次的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)體系。參照德國(guó)，其長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展較為漫長(zhǎng)，我國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)體系需要循序漸進(jìn)地優(yōu)化：其一，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度是應(yīng)對(duì)老年人失能、半失能風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。我們應(yīng)在及時(shí)總結(jié)試點(diǎn)地區(qū)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)的基礎(chǔ)上，在全國(guó)范圍內(nèi)建立統(tǒng)一實(shí)施的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。其二，我們有必要根據(jù)照護(hù)服務(wù)的不同類別設(shè)定多層次保險(xiǎn)給付標(biāo)準(zhǔn)，從老齡人口、失能人口多元化照護(hù)服務(wù)需求出發(fā)，充分發(fā)揮保險(xiǎn)給付的優(yōu)化調(diào)節(jié)作用。其三，完善長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)市場(chǎng)的運(yùn)行機(jī)制，健全長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)，針對(duì)不同長(zhǎng)期護(hù)理需求人員劃分不同護(hù)理服務(wù)等級(jí)，設(shè)計(jì)多種護(hù)理服務(wù)類別，努力提供和而不同的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)。

第二，充分發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用，保證多元化市場(chǎng)主體參與競(jìng)爭(zhēng)。一方面，我國(guó)在涉及護(hù)理服務(wù)品質(zhì)管理方面應(yīng)建立標(biāo)準(zhǔn)，用規(guī)范來(lái)約束，嚴(yán)格監(jiān)督長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的運(yùn)營(yíng)，不斷完善護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平，保證發(fā)展的透明性。另一方面，我們有必要對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的發(fā)展提供必要的資金支持，逐漸提高補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，增加護(hù)理機(jī)構(gòu)的數(shù)量，更好地滿足大眾需要，提高公眾滿意度。

社會(huì)保險(xiǎn)計(jì)劃并不排斥市場(chǎng)機(jī)制的介入，良好的機(jī)制設(shè)計(jì)需要同時(shí)發(fā)揮政府和市場(chǎng)的雙重機(jī)制作用。我們應(yīng)在政府有限監(jiān)管的前提下適當(dāng)?shù)匾胱o(hù)理服務(wù)供應(yīng)商之間的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，鼓勵(lì)個(gè)人、非營(yíng)利性組織、民營(yíng)機(jī)構(gòu)等多方主體參與到長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)體系中，促使護(hù)理服務(wù)供應(yīng)商不斷提升服務(wù)質(zhì)量，優(yōu)化長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)體系的運(yùn)行效率。

第三，強(qiáng)化并發(fā)揮政府和個(gè)人家庭多方主體的參與作用。盡管長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)強(qiáng)調(diào)政府在宏觀社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)管理中的作用，但即使采取社會(huì)保險(xiǎn)模式，也不應(yīng)忽視發(fā)揮受益人個(gè)人和家庭的義務(wù)。德國(guó)鼓勵(lì)由家庭承擔(dān)絕大部分的護(hù)理工作，實(shí)行護(hù)理成本共擔(dān)機(jī)制等。我國(guó)可進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)借鑒，使老年人更多在“熟人社會(huì)”里接受長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)，從而強(qiáng)化個(gè)人和家庭義務(wù)及參與作用，保障長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)體系可持續(xù)地運(yùn)行。

第四，兼顧質(zhì)量保證與成本控制。德國(guó)以實(shí)施緊縮性的策略抑制過(guò)度擴(kuò)張的支出，加強(qiáng)財(cái)務(wù)收支控制，綜合了高質(zhì)量護(hù)理服務(wù)的可得性與基金財(cái)務(wù)運(yùn)作的可持續(xù)性。我國(guó)目前的社保制度還存在“空賬”現(xiàn)象，個(gè)人賬戶資金常被挪用。因此，我們應(yīng)建立國(guó)家、企業(yè)、個(gè)人共擔(dān)護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用機(jī)制，增強(qiáng)國(guó)民獲得生活照料與護(hù)理資金的公平性，有效控制財(cái)務(wù)收支平衡，并輔以競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，提升服務(wù)質(zhì)量;在資格審核上，我們應(yīng)實(shí)行嚴(yán)格護(hù)理服務(wù)的審核和等級(jí)制度，對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行甄別，建立起規(guī)范的資格審核機(jī)制。