@南山的朋友

這里有一份超詳細的

老年人意外險理賠問答

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只要你是南山戶籍60周歲及以上老年人

就能獲得意外險保障

不花錢!不花錢!不花錢!

那么，這份保單哪些能賠?

哪些不能賠呢?

老年人意外險理賠Q&A

1、社?；鹳r付的金額屬于賠付范圍嗎?

本保險合同為費用補償型保險合同，適用醫(yī)療費用補償原則。

若被保險人除本保險合同外還可從其它保險計劃(包括農(nóng)村合作醫(yī)療保險、社會基本醫(yī)療保險、工作單位、本公司在內(nèi)的任何商業(yè)保險機構(gòu)等)獲得醫(yī)療費用補償，保險人以意外傷害醫(yī)療保險金額為限，對被保險人獲得補償后的醫(yī)療費用的余額按照合同約定給付保險金。社保卡有兩個賬號：個人賬號及統(tǒng)籌基金賬號，其中統(tǒng)籌基金賬號屬于社會基本醫(yī)療保險的錢。

綜合上述情況如果使用的是個人賬號的錢可以得到賠償，如果使用的是統(tǒng)籌金額的錢就無法再次賠付。

2、理賠時為什么會剔除非社保用藥?

根據(jù)保險合同規(guī)定：支出的醫(yī)療費需符合本保險單簽發(fā)地政府社會醫(yī)療保險主管部門規(guī)定可以報銷的合理且必要的醫(yī)療費用，即醫(yī)療費嚴格按照醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定進行報銷，根據(jù)社保規(guī)定，治療項目、藥物等分為自費、比例自費、零自費幾種，對于零自費的可在保額內(nèi)全額支付、自費部分根據(jù)自費比例進行剔除。

3、傷者在藥店購買的自費用藥屬于賠付范圍嗎?

根據(jù)保險合同規(guī)定：需在在中華人民共和國境內(nèi)(不含港、澳、臺地區(qū))二級以上(含二級)或保險人認可的醫(yī)療機構(gòu)治療所支出的費用。即所有的費用均需在二級以上醫(yī)院產(chǎn)生的且有醫(yī)院開具正規(guī)的醫(yī)療發(fā)票的費用才屬于賠付范圍。

4、傷者要求門診也要賠付親屬陪護費，能賠付嗎?

本保單明確約定僅賠償傷者住院治療期間的親屬賠護費。且意外險為偏福利性的保險，非責任保險，故并非保險事故的所有損失都屬于本保險賠償范圍。意外險的所有保障項目屬于定項、定額的，只有符合條件才可以得到賠償。其中親屬賠付費就僅針對被保險人發(fā)生保險事故后住院期間由親屬陪護的情況，對于賠付金額也是按照保險合同約定的每天固定金額，而非根據(jù)親屬的誤工損失。

5、傷者治療后向保險公司提供索賠資料并賠付結(jié)案后，仍再次提出要繼續(xù)治療，導致系統(tǒng)結(jié)案后需要再次申請重開案件，是否能再理賠?

可理賠。但對于醫(yī)療費建議一次性索賠結(jié)案，條款并未強制規(guī)定。目的有二：1、避免多次結(jié)案重開導致重復工作;2、避免被保險人一次事故多次提交材料造成理賠繁瑣。

6、傷者的意外事故是由交通肇事引起的或由第三方引致的如何處理?

根據(jù)交警責任認定書，如果是車方的責任，則由車方先賠付醫(yī)藥費和傷殘補償，差額部分再在保單保額范圍內(nèi)賠付。由第三方的原因引致的，也要根據(jù)責任，先由第三方根據(jù)責任承擔相應的醫(yī)藥費、傷殘補償，差額部分再由本保單賠償。

7、由于自身疾病導致身故，能賠付嗎?

本保單僅承保由于意外事故導致的傷亡賠償責任，而由于自身疾病導致的身故是不在本保單的賠償責任范圍的，故不能賠付。

8、險種項目保障內(nèi)容有哪些?

具體各險種、各年齡段的保額以及保障內(nèi)容如下：

9、能列舉幾個賠償案例嗎?

案例1

2018 年10 月11 日晚上南山區(qū)戶籍老人陳某某在小區(qū)走樓梯時不慎摔倒并造成左膝蓋粉碎性骨折，在南山人民醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已出院。

經(jīng)審核傷者病歷資料及查勘報告知傷者受傷情況、傷者身份屬實，未發(fā)現(xiàn)保單除外責任，故事故發(fā)生在保險責任范圍內(nèi)屬于保險責任，相關(guān)費用核定如下：

1. 根據(jù)醫(yī)藥費發(fā)票，剔除社保統(tǒng)籌費用4825.84 元，醫(yī)藥費實付7965.08元。

2. 住院12 天，住院津貼標準為150 元/天，核定住院津貼合計1800.00 元。

3. 依據(jù)保單約定被保險人住院核定親屬住院照顧費用標準為200 元/天，住院共計12 天，親屬住院照顧費用賠付合計2400.00 元。

4. 意外傷害住院營養(yǎng)津貼1000 元/次，合計住院一次給付1000.00 元。

5. 附加意外骨折診斷為：左髕骨骨折符合該條款的《髕骨骨折 》按40000*40%支付，合計：16000.00 元。

6. 綜合上述合計支付保險金：29165.08 元，由被保險人領(lǐng)取。

案例2

2018年11月20日南山區(qū)戶籍老年人張某某摔倒后造成腰椎骨折，經(jīng)審核傷者病歷資料及查勘報告知傷者受傷情況、傷者身份屬實，未發(fā)現(xiàn)保單除外責任，故事故發(fā)生在保險責任范圍內(nèi)屬于保險責任，相關(guān)費用核定如下：

1. 根據(jù)醫(yī)藥費發(fā)票，剔除社保統(tǒng)籌費用38091.41 元，核定醫(yī)療費應付：8815.97 元。

2. 住院7 天，住院津貼標準為150 元/天，核定住院津貼合計1050.00 元。

3. 依據(jù)保單約定被保險人住院核定親屬住院照顧費用標準為200 元/天，住院共計7天，親屬住院照顧費用賠付合計1400.00 元。

4. 意外傷害住院營養(yǎng)津貼1000 元/次，合計住院一次應付1000.00 元。

5. 附加意外骨折診斷為：腰椎骨折符合該條款的《椎骨椎體壓縮性骨折或棘突、橫突或椎弓根骨折》按40000*80%支付，合計：32000.00 元。

6. 綜合上述合計支付保險金：44265.97 元，由被保險人領(lǐng)取。

案例3

2018年12月13日楊某某在家里摔傷后導致骨折，經(jīng)審核傷者病歷資料及查勘報告知傷者受傷情況、傷者身份屬實，未發(fā)現(xiàn)保單除外責任，故事故發(fā)生在保險責任范圍內(nèi)屬于保險責任，相關(guān)費用核定如下：

1. 醫(yī)藥費發(fā)票中顯示傷者個人支付部分金額為35641.13元，依據(jù)保單醫(yī)藥費的最高賠償限額為15,000.00 元，因此本次意外事故的醫(yī)藥費賠付金額為15,000.00元。

2. 住院24 天，住院津貼標準為150元/天，核定住院津貼合計3600.00 元。

3. 依據(jù)保單約定被保險人住院核定親屬住院照顧費用標準為200 元/天，住院共計24天，親屬住院照顧費用賠付合計賠付4800.00 元。

4. 意外傷害住院營養(yǎng)津貼1000 元/次，合計住院一次應付1000.00 元。

5. 附加意外骨折診斷為：股骨頸骨折符合該條款的《股骨頸骨折 》按40000*100%支付，合計：40000.00 元。

6. 綜合上述合計支付保險金：64400.00 元，由被保險人領(lǐng)取。