一、為什么要制定《廣州市高齡重度失能老年人照護商業(yè)保險實施方案（試行）》？

根據(jù)我局調(diào)研，老年人對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、生活照料、康護護理等照護需求很高，可以說照護服務是老年人最關(guān)心最直接最現(xiàn)實的利益問題之一。80周歲及以上重度失能老年人作為最需要照護的群體，是養(yǎng)老服務體系的重點服務對象。為統(tǒng)籌推進全國養(yǎng)老服務業(yè)綜合改革試點、中央財政支持居家和社區(qū)養(yǎng)老服務改革試點、長期護理保險制度試點和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點，構(gòu)建完善失能老年人照顧服務體系，提升老年人幸福感獲得感安全感，我局制定了《實施方案》。

制定《實施方案》，為符合條件的80周歲及以上重度失能的本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人提供照護待遇，將有利于我市長期護理保險制度的完善，是應對人口老齡化挑戰(zhàn)的現(xiàn)實需要，是增強老年人的幸福感獲得感的重要舉措，是補齊我市養(yǎng)老服務發(fā)展短板的必然要求。

二、需要符合什么條件才可以申請高齡重度失能老年人照護商業(yè)保險？

享受高齡重度失能老年人照護商業(yè)保險保障人群應當同時符合以下條件：(一)參加廣州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險、具有廣州市戶籍且年滿80周歲及以上;(二)居住在本市行政區(qū)域內(nèi)，已與本方案第七條規(guī)定的定點服務機構(gòu)簽訂服務協(xié)議;(三)因年老、疾病、傷殘等原因，生活完全不能自理已達或預期將達六個月以上，病情基本穩(wěn)定，日常生活活動能力評定(Barthel指數(shù)評定量表)不高于40分(含40分)，或經(jīng)本市二級以上(含二級)社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)中的精神專科醫(yī)院或綜合性醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診斷為癡呆癥(中、重度)且參保人員日常生活活動能力評定(Barthel指數(shù)評定量表)不高于60分(含60分)。

有下列情形之一的不予受理高齡重度失能老年人照護商業(yè)保險申請：(一)患有急需治療的各種危重疾病，病情不穩(wěn)定的;(二)患有重度精神類疾病的;(三)參保人員出現(xiàn)高齡重度失能老年人照護商業(yè)保險資金不予支付情形的;(四)距上次評估不通過結(jié)果作出之日起不足半年，且參保人員病情及日常生活活動能力無明顯變化的。

三、高齡重度失能老年人照護商業(yè)保險待遇標準？

屬于高齡重度失能老年人照護商業(yè)保險資金支付范圍和支付標準以內(nèi)的基本生活照料費用及經(jīng)核定的醫(yī)療護理費用，在扣除其他保障制度(社保、第三方資助等)已支付待遇后，居家護理按照85%的比例予以支付，機構(gòu)護理按照70%的比例予以支付，不設(shè)起付線，高齡重度失能老年人照護商業(yè)保險資金每人每月最高支付500元。對于符合長期照護服務項目清單的服務項目，定點服務機構(gòu)應在與失能人員結(jié)算時采取直接減免方式結(jié)算。

四、高齡重度失能老年人照護商業(yè)保險待遇和其他養(yǎng)老服務補貼能否同時享受？

已經(jīng)享受《廣州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣州市社區(qū)居家養(yǎng)老服務管理辦法的通知》(穗府辦規(guī)〔2016〕16號)第二十六條、二十七條服務資助的服務對象，可依照本方案同時享受高齡重度失能老年人照護商業(yè)保險。

已經(jīng)按照《廣州市人民政府關(guān)于全面深化公辦養(yǎng)老機構(gòu)改革的意見》(穗府函〔2016〕127號)、《廣州市特殊困難老年人入住養(yǎng)老機構(gòu)資助辦法》(穗民規(guī)字〔2016〕10號)、《廣州市發(fā)展改革委廣州市財政局廣州市民政局關(guān)于規(guī)范我市養(yǎng)老服務收費問題的通知》(穗發(fā)改規(guī)字〔2017〕7號)等規(guī)定，免費入住養(yǎng)老機構(gòu)的“三無”老年人、五保對象老年人和按照我市城鎮(zhèn)最低生活保障標準收取基本養(yǎng)老服務收費的低保、低收入困難家庭的失能、高齡老人，不能同時享受高齡重度失能老年人照護商業(yè)保險。

五、如何申請高齡重度失能老年人照護商業(yè)保險待遇

《廣州市高齡重度失能老年人照護商業(yè)保險實施方案(試行)》從2019年4月1日起實施。高齡重度失能老年人照護商業(yè)保險的重度失能人員需先與高齡重度失能老年人照護商業(yè)保險定點服務機構(gòu)建立服務關(guān)系，從實施之日起再通過定點服務機構(gòu)提出待遇申請，由區(qū)居家養(yǎng)老服務指導中心委托的第三方專業(yè)評估機構(gòu)進行日常生活活動能力評定(Barthel指數(shù)評定量表)，評估通過后提交市民政局授權(quán)經(jīng)辦機構(gòu)組織評審專家集中審定。經(jīng)審定同意后，即可享受高齡重度失能老年人照護商業(yè)保險待遇，對于符合長期照護服務項目清單的服務項目，定點服務機構(gòu)應在與失能人員結(jié)算時采取直接減免方式結(jié)算。

第三方專業(yè)評估機構(gòu)評估費用按照《廣州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣州市社區(qū)居家養(yǎng)老服務管理辦法的通知》(穗府辦規(guī)〔2016〕16號)第二十一條執(zhí)行，評估結(jié)果有效期為一年，有效期屆滿需重新評估。集中審定評審專家從廣州市長期護理需求鑒定評估專家?guī)熘谐槿?，勞務費由市民政局授權(quán)經(jīng)辦機構(gòu)負擔。經(jīng)評審專家集中審定，日常生活活動能力評定(Barthel指數(shù)評定量表)結(jié)果低于20分的，評估結(jié)果有效期為兩年。

六、高齡重度失能老年人照護商業(yè)保險定點服務機構(gòu)有哪些？

目前，高齡重度失能老年人照護商業(yè)保險定點服務機構(gòu)包括兩類，一是市醫(yī)療保障局長期護理保險制度試點的協(xié)議定點服務機構(gòu)，目前共63家，可通過市醫(yī)療保障局網(wǎng)站查詢;二是經(jīng)市衛(wèi)生健康委、民政局確定的試點護理站，共56家，可通過市衛(wèi)生健康委、民政局網(wǎng)站查詢。視實際服務需要，市民政局將聯(lián)合市醫(yī)療保障局公開遴選符合《廣州市人力資源和社會保障局廣州市民政局廣州市衛(wèi)生和計劃生育委員會關(guān)于印發(fā)<廣州市長期護理保險協(xié)議定點服務機構(gòu)管理辦法>的通知》(穗人社規(guī)字〔2018〕1號)第七條規(guī)定服務機構(gòu)納入定點服務機構(gòu)。

七、如有疑問可以向哪個部門進行咨詢？

《廣州市高齡重度失能老年人照護商業(yè)保險實施方案(試行)》從2019年4月1日起實施。目前，市民政局正在按程序通過公開招投標向商業(yè)保險機構(gòu)采購經(jīng)辦服務，按照程序完成招投標程序確定經(jīng)辦機構(gòu)后，市民政局將通過官方網(wǎng)站等途徑公布咨詢經(jīng)辦機構(gòu)電話。市民如對《廣州市高齡重度失能老年人照護商業(yè)保險實施方案(試行)》及相關(guān)操作有疑問的，從2019年4月1日起可以在辦公時間(星期一至星期五，上午8：30-12：00;下午14：00-17：30，節(jié)假日除外)向經(jīng)辦機構(gòu)咨詢，必要時也可直接向廣州市民政局社會福利處咨詢。

附：《關(guān)于印發(fā)廣州市高齡重度失能老年人照護商業(yè)保險實施方案（試行）的通知》（穗民規(guī)字〔2019〕3號）【政策全文】