關(guān)于印發(fā)《上海市老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估辦理流程和協(xié)議管理實(shí)施細(xì)則(試行)》的通知

滬人社規(guī)〔2018〕3號(hào)

各有關(guān)單位：

根據(jù)《上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)辦法》(滬府發(fā)〔2017〕97號(hào))和《上海市老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估及服務(wù)管理辦法》(滬府辦規(guī)〔2018〕2號(hào))的有關(guān)規(guī)定，為完善本市老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估辦理流程、對(duì)定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)實(shí)施協(xié)議管理，現(xiàn)將《上海市老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估辦理流程和協(xié)議管理實(shí)施細(xì)則(試行)》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

上海市人力資源和社會(huì)保障局

上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室

2018年1月5日

上海市老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估辦理流程和協(xié)議管理實(shí)施細(xì)則(試行)

一、部門職責(zé)

市人力資源社會(huì)保障局(市醫(yī)保辦)是本市老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估(以下簡(jiǎn)稱“統(tǒng)一需求評(píng)估”)工作的主管部門，負(fù)責(zé)制定完善評(píng)估辦理流程，對(duì)評(píng)估機(jī)構(gòu)實(shí)施協(xié)議管理。市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理中心(以下簡(jiǎn)稱“市醫(yī)保中心”)負(fù)責(zé)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”)定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱“定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)”)協(xié)議化管理經(jīng)辦工作，并履行相應(yīng)的經(jīng)辦管理職責(zé)。

各區(qū)人力資源社會(huì)保障局(區(qū)醫(yī)保辦)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)需求評(píng)估管理工作。區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心(以下簡(jiǎn)稱“區(qū)醫(yī)保中心”)負(fù)責(zé)做好長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)需求評(píng)估經(jīng)辦和定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)協(xié)議化管理具體工作。

二、定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)基本條件

定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)需具備以下條件：

(一)依法獨(dú)立登記的社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)或企事業(yè)單位。

(二)具有穩(wěn)定的評(píng)估人員、辦公場(chǎng)所，良好的財(cái)務(wù)資金狀況。

(三)具備完善的人事管理、財(cái)務(wù)管理、檔案管理、評(píng)估業(yè)務(wù)管理、質(zhì)量控制管理等制度。

(四)配備符合本市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)信息聯(lián)網(wǎng)和管理要求的計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，并有相應(yīng)的管理和操作人員。

三、評(píng)估人員配置

評(píng)估機(jī)構(gòu)評(píng)估人員經(jīng)培訓(xùn)合格，由定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)聘用，從事評(píng)估工作，按照工作和專業(yè)技術(shù)背景，分為A、B兩類。

評(píng)估機(jī)構(gòu)評(píng)估人員總數(shù)不少于10人，其中專職評(píng)估人數(shù)不少于5人。同時(shí)，評(píng)估機(jī)構(gòu)至少應(yīng)有5名取得B類評(píng)估員資質(zhì)、具有5年以上醫(yī)療專業(yè)工作背景的評(píng)估員。評(píng)估機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和評(píng)估人員無(wú)相關(guān)違法違規(guī)等不良記錄。評(píng)估機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人除具有評(píng)估員資質(zhì)外，還應(yīng)有醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)等專業(yè)中級(jí)以上職稱及相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)。

四、協(xié)議管理

開展評(píng)估的評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)符合行業(yè)管理部門的評(píng)估要求并符合本實(shí)施細(xì)則的第二條、第三條的有關(guān)規(guī)定，可根據(jù)自身服務(wù)能力，自愿向所在區(qū)醫(yī)保中心提出申請(qǐng)。經(jīng)區(qū)醫(yī)保中心審核后，由市醫(yī)保中心與符合條件的評(píng)估機(jī)構(gòu)簽訂評(píng)估服務(wù)協(xié)議，成為定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)。市醫(yī)保中心應(yīng)報(bào)市人力資源社會(huì)保障局(市醫(yī)保辦)備案，并向社會(huì)公布定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)名單。通過(guò)服務(wù)協(xié)議約定雙方在履行統(tǒng)一需求評(píng)估過(guò)程中各自的權(quán)利義務(wù)。

五、評(píng)估工具和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)組織評(píng)估人員上門完成評(píng)估調(diào)查，并如實(shí)記錄《上海市老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估調(diào)查表》。按照《上海市老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》確定的分級(jí)規(guī)則，通過(guò)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)信息系統(tǒng)的評(píng)估計(jì)分軟件對(duì)評(píng)估調(diào)查記錄給予綜合計(jì)分評(píng)級(jí)。

六、初次評(píng)估流程

評(píng)估的初次評(píng)估流程如下：

(一)評(píng)估申請(qǐng)

申請(qǐng)人可由其本人(或其監(jiān)護(hù)人、代理人，以下統(tǒng)稱“申請(qǐng)人”)通過(guò)街鎮(zhèn)社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心或分中心(以下簡(jiǎn)稱“社區(qū)事務(wù)受理中心”)就近辦理，填寫書面申請(qǐng)，并同時(shí)提交以下材料：1、身份證;2、社?？?醫(yī)保卡);3、其他相關(guān)材料。

(二)受理和審核

經(jīng)審核，對(duì)符合申請(qǐng)條件的予以受理;不符合申請(qǐng)條件的，社區(qū)事務(wù)受理中心將結(jié)果告知申請(qǐng)人。

(三)評(píng)估開展

定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在15個(gè)工作日內(nèi)完成評(píng)估工作。

1.定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到申請(qǐng)信息后完成現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估調(diào)查、錄入評(píng)估調(diào)查記錄、集體評(píng)審、出具評(píng)估報(bào)告等評(píng)估工作。

2.上門進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估調(diào)查的評(píng)估小組不得少于2人，其中B類評(píng)估員不少于1名。

3.定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)組織3人及以上小組對(duì)評(píng)估計(jì)分軟件初步確定的評(píng)估等級(jí)進(jìn)行集體評(píng)審，出具《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理需求評(píng)估報(bào)告》(附件1)和《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理需求評(píng)估結(jié)果告知書》(附件2)，并將告知書反饋至原申請(qǐng)受理的社區(qū)事務(wù)受理中心。

(四)結(jié)論告知

社區(qū)事務(wù)受理中心應(yīng)在收到告知書后的5個(gè)工作日內(nèi)告知申請(qǐng)人評(píng)估結(jié)果。

七、復(fù)核和終核評(píng)估

申請(qǐng)人對(duì)評(píng)估結(jié)果有異議的，在接到評(píng)估結(jié)果告知書的30個(gè)工作日內(nèi)可向其原申請(qǐng)?jiān)u估的社區(qū)事務(wù)受理中心提出復(fù)核申請(qǐng)。開展復(fù)核的評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)在15個(gè)工作日內(nèi)完成復(fù)核評(píng)估，錄入長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)信息系統(tǒng)，出具評(píng)估報(bào)告和告知書，并按照初次評(píng)估告知規(guī)定執(zhí)行。復(fù)核評(píng)估時(shí)，參與初評(píng)的評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)予以回避。

申請(qǐng)人對(duì)復(fù)核評(píng)估結(jié)果仍有異議的，可通過(guò)原受理渠道提出終核申請(qǐng)。終核評(píng)估結(jié)果為最終結(jié)果。

八、期末評(píng)估

評(píng)估結(jié)果的有效期最長(zhǎng)為2年。申請(qǐng)人應(yīng)在評(píng)估有效期滿前的60日內(nèi)向社區(qū)事務(wù)受理中心提出期末評(píng)估的書面申請(qǐng)。期末評(píng)估流程參照初次評(píng)估流程，評(píng)估期間申請(qǐng)人繼續(xù)享受原長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇。

九、狀態(tài)評(píng)估

在評(píng)估結(jié)果有效期內(nèi)，符合下列情況的，可申請(qǐng)進(jìn)行狀態(tài)評(píng)估：

(一)經(jīng)評(píng)估，對(duì)達(dá)到評(píng)估等級(jí)二級(jí)及以上、按規(guī)定可享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)的申請(qǐng)人，評(píng)估人員預(yù)計(jì)其狀態(tài)在一定時(shí)間內(nèi)有較大改善的，定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)在評(píng)估報(bào)告中記錄相關(guān)信息，并告知申請(qǐng)人適時(shí)申請(qǐng)狀態(tài)評(píng)估。

(二)享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)的申請(qǐng)人，因身體狀況和生活自理能力發(fā)生明顯變化等，可申請(qǐng)狀態(tài)評(píng)估。

(三)狀態(tài)評(píng)估流程參照初次評(píng)估流程，評(píng)估期間如原評(píng)估報(bào)告仍在有效期內(nèi)則申請(qǐng)繼續(xù)享受原長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇。

十、評(píng)估費(fèi)用

由市醫(yī)保中心與定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)通過(guò)服務(wù)協(xié)議，約定評(píng)估費(fèi)用的協(xié)議價(jià)格。協(xié)議價(jià)格參照市物價(jià)局關(guān)于本市統(tǒng)一需求評(píng)估項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每次200元。如收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生調(diào)整的，協(xié)議價(jià)格的參照標(biāo)準(zhǔn)隨同調(diào)整。

對(duì)申請(qǐng)人申請(qǐng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇所發(fā)生的初次評(píng)估、期末評(píng)估和狀態(tài)評(píng)估費(fèi)用，由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支付80%，其余部分由個(gè)人自負(fù)。

復(fù)核評(píng)估或終核評(píng)估結(jié)果與原評(píng)估結(jié)果一致的，評(píng)估費(fèi)用由申請(qǐng)人承擔(dān);不一致的，復(fù)核評(píng)估費(fèi)用由初次評(píng)估機(jī)構(gòu)承擔(dān)，終核評(píng)估費(fèi)用由復(fù)核評(píng)估機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

十一、監(jiān)督管理

定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)將評(píng)估人員信息申報(bào)至市醫(yī)保中心，由市醫(yī)保中心納入信息化管理，未納入信息化管理的人員不得從事評(píng)估工作。

人力資源社會(huì)保障(醫(yī)保)部門應(yīng)結(jié)合質(zhì)量管理、投訴舉報(bào)、日?？己说惹闆r，對(duì)定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)及評(píng)估人員進(jìn)行監(jiān)督檢查。

十二、試行日期

本實(shí)施細(xì)則自2018年1月1日起施行，有效期至2019年12月31日。原《上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需求評(píng)估實(shí)施辦法(試行)》(滬人社醫(yī)監(jiān)發(fā)〔2016〕58號(hào))同時(shí)廢止。

附件：1.長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理需求評(píng)估報(bào)告(參考樣張)

2.長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理需求評(píng)估結(jié)果告知書(參考樣張)

附件1

業(yè)務(wù)流水號(hào)：              附件   張

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理需求評(píng)估報(bào)告

(參考樣張)

一、參保人員基本情況

1、姓名      性別      年齡       聯(lián)系電話                  2、身份證號(hào)

社?？ㄌ?hào)

3、戶籍地址：         區(qū)        街道(鎮(zhèn))       居委(村)        路

號(hào)        室   郵政編碼：

居住地址：         區(qū)        街道(鎮(zhèn))       居委(村)        路

號(hào)        室   郵政編碼：

二、評(píng)估機(jī)構(gòu)基本情況

1、區(qū)名稱___________，街鎮(zhèn)名稱___________

2、評(píng)估調(diào)查表編號(hào)_________________________________

3、組織評(píng)估單位：__________________________________

4、評(píng)估機(jī)構(gòu)：______________________________________

5、評(píng)估調(diào)查員1：姓名__________工號(hào)__________簽字___________

評(píng)估調(diào)查員2：姓名__________工號(hào)__________簽字___________

評(píng)估調(diào)查員3：姓名__________工號(hào)__________簽字___________

三、評(píng)估調(diào)查時(shí)間

1、受理日期：    __________年_____月_____日

2、完成調(diào)查日期：__________年_____月_____日

四、評(píng)估情況

1、評(píng)估類型：①初次評(píng)估②復(fù)核評(píng)估③終核評(píng)估④狀態(tài)評(píng)估⑤期末評(píng)估

2、評(píng)估軟件評(píng)定護(hù)理需求等級(jí)：①0級(jí)②1級(jí)③2-3級(jí)④4級(jí)⑤5-6級(jí)⑥7級(jí)

3、集體評(píng)審評(píng)定護(hù)理需求等級(jí)：①0級(jí)②1級(jí)③2-3級(jí)④4級(jí)⑤5-6級(jí)⑥7級(jí)

4、確定護(hù)理需求等級(jí)：①0級(jí)②1級(jí)③2-3級(jí)④4級(jí)⑤5-6級(jí)⑥7級(jí)

五、需要說(shuō)明的情況

_____________________________________________________________________

六、建議評(píng)估類型

1、建議：           ①狀態(tài)評(píng)估       ②期末評(píng)估

2、建議狀態(tài)評(píng)估時(shí)間：__________年_____月_____日

3、建議期末評(píng)估時(shí)間：__________年_____月_____日

七、選擇服務(wù)機(jī)構(gòu)類型：口養(yǎng)老機(jī)構(gòu)  口社區(qū)居家服務(wù)機(jī)構(gòu)

選擇護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱：

評(píng)估機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字：        日期：__________年_____月_____日

附件2

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理需求評(píng)估結(jié)果告知書

(參考樣張)

_________老人(身份證號(hào)：_________)，經(jīng)　_(評(píng)估機(jī)構(gòu)名稱)(聯(lián)系電話：__________)開展的護(hù)理需求評(píng)估，確認(rèn)您的評(píng)估結(jié)果為老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估照護(hù)_____級(jí)。評(píng)估結(jié)果有效期為：_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。

根據(jù)評(píng)估結(jié)果，您可以享受/暫不享受《上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)辦法》規(guī)定的相應(yīng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇。

如您對(duì)評(píng)估結(jié)果有異議的，可在接到此評(píng)估結(jié)果告知書后30個(gè)工作日內(nèi)通過(guò)原申請(qǐng)?jiān)u估的社區(qū)事務(wù)受理中心提出復(fù)核申請(qǐng)。

如您希望在評(píng)估結(jié)果有效期滿后繼續(xù)享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇，請(qǐng)于評(píng)估有效期滿前60日內(nèi)，通過(guò)居住地所屬區(qū)的社區(qū)事務(wù)受理中心提出長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)需求評(píng)估的申請(qǐng)，否則，您的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇將在有效期滿后自動(dòng)終止。

評(píng)估機(jī)構(gòu)：

_____年_____月_____日

溫馨提示

您在申請(qǐng)?jiān)u估時(shí)已選擇的護(hù)理機(jī)構(gòu)為_(護(hù)理機(jī)構(gòu)名稱)__(聯(lián)系電話：__________)。