清遠(yuǎn)市人民政府關(guān)于印發(fā)清遠(yuǎn)市民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)資助辦法的通知（清府〔2018〕24號(hào)）

文章來源：清遠(yuǎn)市人民政府網(wǎng) 發(fā)布日期：2018-05-17 06:28:22

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清遠(yuǎn)市人民政府關(guān)于印發(fā)清遠(yuǎn)市民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)資助辦法的通知

清府〔2018〕24號(hào)

各縣(市、區(qū))人民政府，市政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)：

《清遠(yuǎn)市民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)資助辦法》已經(jīng)七屆18次市政府常務(wù)會(huì)議討論通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織貫徹落實(shí)。執(zhí)行中遇到的問題，請(qǐng)逕向市民政局反映。

清遠(yuǎn)市人民政府

2018年4月17日

清遠(yuǎn)市民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)資助辦法

第一章總則

第一條為進(jìn)一步引導(dǎo)和扶持社會(huì)力量參與養(yǎng)老服務(wù)，規(guī)范民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)運(yùn)營管理，根據(jù)《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可辦法》(民政部令第48號(hào))、《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理辦法》(民政部令第49號(hào))和《廣東省人民政府關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的實(shí)施意見》(粵府〔2015〕25號(hào))、《廣東省民辦社會(huì)福利機(jī)構(gòu)管理規(guī)定》(廣東省人民政府令(第239號(hào))、《老年人社會(huì)福利機(jī)構(gòu)基本規(guī)范》(MZ008-2001)等文件規(guī)定和要求，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二章資助范圍與對(duì)象

本辦法適用于在本市依法取得《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可證》，由企事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、個(gè)人或其他社會(huì)力量利用非財(cái)政資金舉辦，為老年人群體提供集中居住、照料服務(wù)和醫(yī)療康復(fù)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu),以及由政府投資興建或產(chǎn)權(quán)屬于政府并由社會(huì)力量經(jīng)營管理的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。

第三章新增床位補(bǔ)貼

第三條本辦法所稱新增床位是指新建、改建和擴(kuò)建養(yǎng)老機(jī)構(gòu)而新增加的床位。新增床位不含養(yǎng)老機(jī)構(gòu)因更名、轉(zhuǎn)接、移交等原因所引起的床位變化。

第四條擁有房屋自有產(chǎn)權(quán)的新增床位每張床位補(bǔ)貼8000元，租賃場地的新增床位每張床位補(bǔ)貼5000元，予以一次性支付。所需資金按照清遠(yuǎn)市財(cái)政資金差異化配套機(jī)制實(shí)行。

第五條養(yǎng)老機(jī)構(gòu)申請(qǐng)新增床位補(bǔ)貼必須符合下列條件：

(一)依法辦理法人登記手續(xù)，取得《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可證》并開立專門的機(jī)構(gòu)銀行賬戶;

(二)符合國家消防安全、環(huán)境保護(hù)、建設(shè)規(guī)范等相關(guān)要求;

(三)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)需內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或與清遠(yuǎn)市范圍內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療合作協(xié)議;

(四)床位面積、設(shè)施設(shè)備、活動(dòng)場所等符合國家的老年人建筑設(shè)計(jì)規(guī)范;

(五)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位需達(dá)到30張以上;

(六)新增床位入住率要達(dá)到60%(含)以上;

(七)接受補(bǔ)貼的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不得改變其養(yǎng)老服務(wù)性質(zhì)，不得開展與養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)無關(guān)的業(yè)務(wù);

(八)租賃場地經(jīng)營的，場地租賃合同期限須10年以上(含10年);

(九)新建、改建和擴(kuò)建養(yǎng)老機(jī)構(gòu)而新增的床位，不屬于政府投資或產(chǎn)權(quán)屬于政府的;

(十)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)改建、擴(kuò)建應(yīng)提前一個(gè)月向所在地的縣(市、區(qū))民政局提出申請(qǐng)，經(jīng)同意后方可改建、擴(kuò)建，未經(jīng)審批私自改建、擴(kuò)建的，不予補(bǔ)貼;

第六條養(yǎng)老機(jī)構(gòu)申請(qǐng)新增床位補(bǔ)貼時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交下列材料(相關(guān)表格及復(fù)印件一式三份，下同)：

(一)《清遠(yuǎn)市民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)新增床位補(bǔ)貼申請(qǐng)表》(附件1);

(二)《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》或《民辦非企業(yè)單位登記證書》、《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可證》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或醫(yī)療合作協(xié)議原件及復(fù)印件;

(三)現(xiàn)有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)改建、擴(kuò)建的新增床位，還需提交建設(shè)規(guī)劃許可證明、工程竣工驗(yàn)收合格證明、消防驗(yàn)收合格意見書(備案憑證)和環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收批復(fù)文件;

(四)《入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人名冊(cè)(截至申請(qǐng)當(dāng)月)》(附件3);

(五)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的產(chǎn)權(quán)證明或租賃合同;

第七條政府投資興建或產(chǎn)權(quán)屬于政府并由社會(huì)力量經(jīng)營管理的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不享受新增床位補(bǔ)貼。

第四章運(yùn)營補(bǔ)貼

第八條養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收住本市戶籍老年人，且老年人一次性入住期限不低于30天的，按照下列標(biāo)準(zhǔn)對(duì)符合條件的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)給予運(yùn)營補(bǔ)貼：

(一)收住介護(hù)服務(wù)對(duì)象的，每人每月補(bǔ)貼150元;

(二)收住介助服務(wù)對(duì)象的，每人每月補(bǔ)貼100元;

(三)收住自理服務(wù)對(duì)象的，每人每月補(bǔ)貼50元;

第九條運(yùn)營補(bǔ)貼所需資金，根據(jù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收住對(duì)象的戶籍所在地劃分，由當(dāng)?shù)刎?cái)政負(fù)擔(dān)。

第十條養(yǎng)老機(jī)構(gòu)申請(qǐng)運(yùn)營補(bǔ)貼必須符合下列條件：

(一)法定手續(xù)齊全，取得《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可證》并開立專門的機(jī)構(gòu)銀行賬戶;

(二)具有完整的老年人入住資料，包括按照民政部、工商總局印發(fā)的示范文本簽訂的《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)合同》(本辦法實(shí)施之前已簽訂的可沿用原來合同)、身份證明、身體狀況評(píng)估報(bào)告[參照廣東省福利服務(wù)中心《老年人能力評(píng)估表》(附件6)進(jìn)行評(píng)估]和醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的體檢報(bào)告(以上資料均須原件留存);

(三)按要求執(zhí)行年度報(bào)告制度;

(四)服務(wù)對(duì)象年度滿意率達(dá)到90%以上;

(五)直接服務(wù)于服務(wù)對(duì)象的工作人員與自理服務(wù)對(duì)象的比例不低于1:10，與介助服務(wù)對(duì)象的比例不低于1:6，與介護(hù)理服務(wù)對(duì)象的比例不低于1:3;

(六)服務(wù)對(duì)象超過200人的應(yīng)當(dāng)至少配有2名專職營養(yǎng)師和1名專職社工師，服務(wù)對(duì)象每增加100人，專職營養(yǎng)師和專職社工師相應(yīng)同步增加各1名;

(七)從業(yè)人員接受民政部門或人力資源社會(huì)保障部門的崗前培訓(xùn)率達(dá)到100%。已取得相關(guān)職業(yè)資格證書的，視同已參加培訓(xùn);

(八)不能收住有精神病、傳染病等患病老人;

(九)資助年度內(nèi)無重大責(zé)任事故;

(十)按規(guī)定購買養(yǎng)老機(jī)構(gòu)意外責(zé)任保險(xiǎn);

(十一)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與從業(yè)人員簽訂勞動(dòng)合同，及時(shí)足額支付員工薪酬和依法繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi);

(十二)有內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或與清遠(yuǎn)市范圍內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療合作協(xié)議;

(十三)第一年申請(qǐng)運(yùn)營補(bǔ)貼的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)還需符合本辦法第三章第五條第一項(xiàng)、第二項(xiàng)、第四項(xiàng)、第五項(xiàng)、第七項(xiàng)、第八項(xiàng)的有關(guān)規(guī)定;

(十四)國家、省、市規(guī)定的其他要求、條件;

第十一條養(yǎng)老機(jī)構(gòu)申請(qǐng)運(yùn)營補(bǔ)貼時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交下列材料(相關(guān)表格及復(fù)印件一式三份，下同)：

(一)《清遠(yuǎn)市民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)運(yùn)營補(bǔ)貼申請(qǐng)表》(附件2);

(二)《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可證》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或醫(yī)療合作協(xié)議原件及復(fù)印件;

(三)《入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人名冊(cè)表》、《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)從業(yè)人員名冊(cè)表》、《老年人能力評(píng)估匯總表》(附件3、附件4、附件5)，以及有效的老年人身份證明和體檢報(bào)告原件及復(fù)印件;

(四)新入住的老年人需提供《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)合同》原件及復(fù)印件;

(五)年度報(bào)告書(含服務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量、運(yùn)營管理等情況);

(六)服務(wù)質(zhì)量測評(píng)表(附件7);

(七)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的產(chǎn)權(quán)證明或租賃合同;政府投資興建或產(chǎn)權(quán)屬于政府并委托社會(huì)力量經(jīng)營管理的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)提供產(chǎn)權(quán)人與運(yùn)營者簽訂的有效協(xié)議原件及復(fù)印件;

第五章資助審核及撥付程序

第十二條申請(qǐng)新增床位補(bǔ)貼的民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)于每年3月向所在地的縣(市、區(qū))民政局提出申請(qǐng)，各縣(市、區(qū))民政局會(huì)同當(dāng)?shù)刎?cái)政局，分別組成資助民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的評(píng)審機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)資助項(xiàng)目的評(píng)審。

(一)對(duì)符合資助條件的，各縣(市、區(qū))民政局和財(cái)政局須在20個(gè)工作日內(nèi)，在《清遠(yuǎn)市民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)新增床位補(bǔ)貼申請(qǐng)表》上簽注意見后由縣(市、區(qū))民政局報(bào)清遠(yuǎn)市民政局審核;

(二)對(duì)不符合資助條件的，在申請(qǐng)表上簽署意見后，將材料退還申請(qǐng)機(jī)構(gòu);

(三)清遠(yuǎn)市民政局對(duì)所轄縣(市、區(qū))上報(bào)的相關(guān)材料進(jìn)行審核，在30個(gè)工作日內(nèi)，會(huì)同清遠(yuǎn)市財(cái)政局按照本辦法的資助范圍、對(duì)象及要求等規(guī)定進(jìn)行審查，并實(shí)地勘查。經(jīng)評(píng)審符合資助條件的，須將申請(qǐng)資助的機(jī)構(gòu)有關(guān)情況和擬資助金額向社會(huì)公示。經(jīng)公示無異議的，由清遠(yuǎn)市財(cái)政局核對(duì)后按照有關(guān)規(guī)定將市級(jí)配套資金撥付至養(yǎng)老機(jī)構(gòu)所在地的縣(市、區(qū))財(cái)政局。各縣(市、區(qū))財(cái)政局會(huì)同民政局按規(guī)定連同本級(jí)財(cái)政負(fù)擔(dān)資金一同撥付至養(yǎng)老機(jī)構(gòu);

(四)經(jīng)公示有異議的，由評(píng)審機(jī)構(gòu)組織核實(shí)情況后再予處理;

(五)對(duì)不符合資助條件的，在申請(qǐng)表上簽署意見后，將材料退還申請(qǐng)機(jī)構(gòu);

第十三條申請(qǐng)運(yùn)營補(bǔ)貼的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在每年1月向入住老人戶籍所在地的縣(市、區(qū))民政局申請(qǐng)上一年度運(yùn)營補(bǔ)貼。各縣(市、區(qū))民政局收到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)申請(qǐng)材料后，會(huì)同當(dāng)?shù)刎?cái)政局對(duì)照本辦法資助范圍、對(duì)象及要求等規(guī)定對(duì)申請(qǐng)資料和機(jī)構(gòu)內(nèi)的本轄區(qū)戶籍服務(wù)對(duì)象進(jìn)行審核。

(一)對(duì)符合資助條件的，各縣(市、區(qū))民政局和財(cái)政局須在30個(gè)工作日內(nèi)在《清遠(yuǎn)市民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)運(yùn)營補(bǔ)貼申請(qǐng)表》上簽注意見后將本級(jí)財(cái)政負(fù)擔(dān)資金一次性撥付至養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，并分別報(bào)清遠(yuǎn)市民政局和財(cái)政局備案;

(二)對(duì)不符合資助條件的，在申請(qǐng)表上簽署意見后，將材料退還申請(qǐng)機(jī)構(gòu);

第六章監(jiān)督與處罰

第十四條申請(qǐng)機(jī)構(gòu)在申請(qǐng)資助、接受審查、評(píng)審時(shí)，必須提供真實(shí)、有效、完備的數(shù)據(jù)、資料和憑證，如有弄虛作假、騙取資助的行為，情節(jié)嚴(yán)重的，予以全額追繳，并取消下一年度資助申報(bào)資格。

第十五條對(duì)擅自改變養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的使用性質(zhì)，或利用養(yǎng)老機(jī)構(gòu)房產(chǎn)從事核準(zhǔn)服務(wù)范圍以外的其他經(jīng)營活動(dòng)的，當(dāng)?shù)孛裾?、?cái)政部門對(duì)已經(jīng)撥付的資助金予以追回，并終止其享受資助的資格。違反法律的，應(yīng)依法追究法律責(zé)任。

第十六條民政部門對(duì)資助金的使用進(jìn)行監(jiān)督管理?？梢越M織對(duì)受助機(jī)構(gòu)進(jìn)行專項(xiàng)檢查，也可委托審計(jì)部門或社會(huì)審計(jì)機(jī)構(gòu)對(duì)受助養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行專項(xiàng)審計(jì)。

第十七條對(duì)在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)申辦和管理工作中玩忽職守、濫用職權(quán)、徇私舞弊、索賄受賄的國家機(jī)關(guān)工作人員，依法追究其行政責(zé)任。構(gòu)成犯罪的，依法移交司法機(jī)關(guān)處理。

第七章附則

第十八條各縣(市、區(qū))人民政府及其有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)按照《本辦法》的規(guī)定，落實(shí)屬地責(zé)任，根據(jù)本地實(shí)際，對(duì)屬地的民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)(含市級(jí)民政部門審批登記的民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)),給予最大限度的資助和扶持。

第十九條市、縣二級(jí)財(cái)政部門按照事權(quán)和管理權(quán)限分級(jí)負(fù)責(zé)資助民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)管理，積極籌措資金，按程序和規(guī)定做好資金審核、管理、劃撥工作，并將資助經(jīng)費(fèi)列入本級(jí)年度財(cái)政預(yù)算。

第二十條各縣(市、區(qū))可以在本辦法資助標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)本地實(shí)際加大資助力度。具體辦法抄送清遠(yuǎn)市民政局。

第二十一條本辦法自印發(fā)之日起施行。有效期5年，期限屆滿前根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行評(píng)估修訂。

附件1

清遠(yuǎn)市民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)新增床位補(bǔ)貼申請(qǐng)表

填報(bào)單位(蓋章)：填報(bào)日期：

基本情況

機(jī)構(gòu)名稱

法定代表人

地址

郵政編碼

占地面積

固定電話

投資總額

使用面積

移動(dòng)電話

核定床位數(shù)

投資類型

電子郵箱

入住老人數(shù)

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可證編號(hào)

登記類型

統(tǒng)一社會(huì)

信用代碼

建設(shè)類型

□自有產(chǎn)權(quán)

□租賃場地

銀行賬號(hào)

財(cái)務(wù)人員證號(hào)

床位情況

單人間數(shù)

雙人間數(shù)

三人間數(shù)

多人間數(shù)

房間總數(shù)

床位總數(shù)

平均床位建筑面積

平均床位使用面積

資助標(biāo)準(zhǔn)

資助金額

大寫：

聲明

本機(jī)構(gòu)保證以上及所附數(shù)據(jù)資料真實(shí)有效，并承諾遵守《清遠(yuǎn)市民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)資助辦法》。

如有不實(shí)或違反有關(guān)規(guī)定，愿承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任

經(jīng)辦人簽名：法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）簽名：

（單位蓋章）

年月日

審核意見

縣（市、區(qū)）民政局意見

（單位蓋章）

負(fù)責(zé)人簽名：年月日

縣（市、區(qū)）財(cái)政局意見

（單位蓋章）

負(fù)責(zé)人簽名：年月日

市民政局意見

（單位蓋章）

負(fù)責(zé)人簽名：年月日

市財(cái)政局意見

（單位蓋章）

負(fù)責(zé)人簽名：年月日

備注

附件2

清遠(yuǎn)市民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)運(yùn)營補(bǔ)貼申請(qǐng)表

填報(bào)單位(蓋章)：填報(bào)時(shí)間：

基本情況

機(jī)構(gòu)名稱/登記類型

法定代表人

地址

郵政編碼

固定電話

移動(dòng)電話

電子郵箱

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立

許可證編號(hào)

核定床位數(shù)

申請(qǐng)補(bǔ)貼床位數(shù)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)

許可證編號(hào)

醫(yī)療合作單位

（請(qǐng)附合作協(xié)議）

統(tǒng)一社會(huì)信用代碼

衛(wèi)生許可證號(hào)

銀行賬號(hào)

財(cái)務(wù)人員證號(hào)

人員配比情況

醫(yī)技人數(shù)

持證人數(shù)

護(hù)士人數(shù)

持證人數(shù)

護(hù)理員數(shù)

持證人數(shù)

入住老人數(shù)

申請(qǐng)內(nèi)容

月份

資助人數(shù)

介護(hù)服務(wù)

介助服務(wù)

自理服務(wù)

資助金額

介護(hù)服務(wù)

介助服務(wù)

自理服務(wù)

一月

二月

三月

四月

五月

六月

七月

八月

九月

十月

十一月

十二月

合計(jì)

聲明

本機(jī)構(gòu)保證以上及所附數(shù)據(jù)資料真實(shí)有效，并承諾遵守《清遠(yuǎn)市民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)資助辦法》。如有不實(shí)或違反有關(guān)規(guī)定，愿承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。

經(jīng)辦人簽名：法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）簽名：

（單位蓋章）

年月日

審核意見

縣（市、區(qū)）民政局意見

（單位蓋章）

負(fù)責(zé)人簽名：年月日

縣（市、區(qū)）財(cái)政局意見

（單位蓋章）

負(fù)責(zé)人簽名：年月日

備注

注：根據(jù)《老年人社會(huì)福利機(jī)構(gòu)基本規(guī)范》(MZ008-2001)，表格“申請(qǐng)內(nèi)容”欄中的介護(hù)服務(wù)對(duì)象：日常生活行為依賴他人專門護(hù)理的老年人(一級(jí)護(hù)理、重度失能服務(wù)對(duì)象);介助服務(wù)對(duì)象：日常生活行為依賴扶手、拐杖、輪椅和升降等輔助器具幫助的老年人(二級(jí)護(hù)理、輕度失能、中度失能服務(wù)對(duì)象);自理服務(wù)對(duì)象：日常生活行為完全自理，不依賴他人護(hù)理的老年人(三級(jí)護(hù)理、能力完好服務(wù)對(duì)象);具體評(píng)估內(nèi)容依照附件6《老年人能力評(píng)估表》實(shí)施。

附件3

入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人名冊(cè)

填報(bào)單位(蓋章)：填報(bào)時(shí)間：

序號(hào)	姓名	身份證號(hào)	戶籍地址	入住時(shí)間	退出時(shí)間	老人評(píng)估等級(jí)

注：表格“老人評(píng)估等級(jí)”是指：介護(hù)(一級(jí)護(hù)理、重度失能);介助(二級(jí)護(hù)理、輕度失能、中度失能);自理(三級(jí)護(hù)理、能力完好);

附件4

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)從業(yè)人員名冊(cè)

填報(bào)單位(蓋章)：填報(bào)時(shí)間：

序號(hào)	職業(yè)	姓名	身份證號(hào)	戶籍地址	持證或培訓(xùn)情況	合同期限	備注

注：1.職業(yè)可選填“醫(yī)技人員”、“護(hù)士”、“護(hù)理員”;2.合同期限填寫格式為：××××年××月××日至××××年××月××日。

附件5

老年人能力評(píng)估匯總表

填報(bào)單位(蓋章)：填報(bào)日期：

序號(hào)	姓名	身份證號(hào)	戶籍地址	監(jiān)護(hù)人或代理人姓名	評(píng)估狀況			備注
					□介護(hù)	□介助	□自理
					□介護(hù)	□介助	□自理
					□介護(hù)	□介助	□自理
					□介護(hù)	□介助	□自理
					□介護(hù)	□介助	□自理
					□介護(hù)	□介助	□自理
					□介護(hù)	□介助	□自理
					□介護(hù)	□介助	□自理
					□介護(hù)	□介助	□自理
					□介護(hù)	□介助	□自理
					□介護(hù)	□介助	□自理
					□介護(hù)	□介助	□自理
					□介護(hù)	□介助	□自理
					□介護(hù)	□介助	□自理
					□介護(hù)	□介助	□自理
					□介護(hù)	□介助	□自理
					□介護(hù)	□介助	□自理
					□介護(hù)	□介助	□自理
					□介護(hù)	□介助	□自理
					□介護(hù)	□介助	□自理
					□介護(hù)	□介助	□自理
					□介護(hù)	□介助	□自理
					□介護(hù)	□介助	□自理
					□介護(hù)	□介助	□自理
					□介護(hù)	□介助	□自理
					□介護(hù)	□介助	□自理
					□介護(hù)	□介助	□自理
申請(qǐng)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人簽名：法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）簽名：			縣（市、區(qū)）民政局意見	負(fù)責(zé)人簽名：（單位蓋章）日期：

附件6

廣東省社會(huì)福利服務(wù)中心

老年人能力評(píng)估報(bào)告

2016- 0 9- 01實(shí)施

〈一〉老年人能力評(píng)估基本信息表

1、評(píng)估基本信息表

1評(píng)估編號(hào)

□□□□□□□□

2評(píng)估基準(zhǔn)日期

□□□□年 □□月 □□日

3評(píng)估原因

1接受服務(wù)前初評(píng) 2接受服務(wù)后的常規(guī)評(píng)估 3狀況發(fā)生變化后的即時(shí)評(píng)估

4 因評(píng)估結(jié)果有疑問進(jìn)行的復(fù)評(píng) □

2、被評(píng)估者的基本信息表

1姓名
2性別		1男 2女 □
3出生日期		□□□□年 □□月 □□日
4身份證號(hào)		□□□□□□□□□□□□□□□□□□
5社?？ㄌ?hào)		□□□□□□□□□
6民族		1漢族 2少數(shù)民族_____ □
7文化程度		1文盲 2小學(xué) 3初中 4高中/技校/中專 5大學(xué)?？萍耙陨?nbsp; 6不詳 □
8宗教信仰		0無 1有_____ □
9婚姻狀況		1未婚 2 已婚 3喪偶 4離婚 5未說明的婚姻狀況 □
10居住情況		1獨(dú)居 2與配偶/伴侶居住 3與子女居住 4與父母居住 5與兄弟姐妹居住 6與其他親屬居住 7與非親屬關(guān)系的人居住 8養(yǎng)老機(jī)構(gòu) □
11醫(yī)療費(fèi)用支付方式		1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 3新型農(nóng)村合作醫(yī)療 4貧困救助 5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 6全公費(fèi) 7全自費(fèi) 8其他 □/□/□/□
12經(jīng)濟(jì)來源		1退休金/養(yǎng)老金 2子女補(bǔ)貼 3親友資助 4其他補(bǔ)貼_____ □/□/□/□
13疾病診斷	13.1癡呆	0無 1輕度 2中度 3重度 □
	13.2 精神疾病	0無 1精神分裂癥 2雙相情感障礙 3偏執(zhí)性精神障礙 4分裂情感性障礙 5癲癇所致精神障礙 6精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙 □
	13.3 慢性疾病
14近 30天內(nèi)意外事件	跌倒	0無 1發(fā)生過1次 2發(fā)生過2次 3發(fā)生過3次及以上 □
	走失	0無 1發(fā)生過1次 2發(fā)生過2次 3發(fā)生過3次及以上 □
	噎食	0無 1發(fā)生過1次 2發(fā)生過2次 3發(fā)生過3次及以上 □
	自殺	0無 1發(fā)生過1次 2發(fā)生過2次 3發(fā)生過3次及以上 □
	其他

3、信息提供者及聯(lián)系人信息表

1信息提供者的姓名
2信息提供者與老人的關(guān)系	1配偶 2子女 3其他親屬 4雇傭照顧者 5其他_____ □
3聯(lián)系人姓名
4聯(lián)系人電話

〈二〉老年人能力評(píng)估表

1、日常生活活動(dòng)能力評(píng)估表

1.1進(jìn)食：指用餐具將食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等過程	□分	10分，可獨(dú)立進(jìn)食（在合理的時(shí)間內(nèi)獨(dú)立進(jìn)食準(zhǔn)備好的食物）
		5分，需部分幫助（進(jìn)食過程中需要一定幫助，如協(xié)助把持餐具）
		0分，需極大幫助或完全依賴他人，或有留置營養(yǎng)管
1.2洗澡	□分	5分，準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成洗澡過程
		0分，在洗澡過程中需他人幫助
1.3修飾：指洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等	□分	5分，可自己獨(dú)立完成
		0分，需他人幫助
1.4穿衣：指穿脫衣服、系扣、拉拉鏈、穿脫鞋襪、系鞋帶	□分	10分，可獨(dú)立完成
		5分，需部分幫助（能自己穿脫，但需他人幫助整理衣物、系扣/鞋帶、拉拉鏈）
		0分，需極大幫助或完全依賴他人
1.5 大便控制	□分	10分，可控制大便
		5分，偶爾失控（每周<1次），或需要他人提示
		0分，完全失控
1.6 小便控制	□分	10分，可控制小便
		5分，偶爾失控（每天<1次，但每周>1次），或需要他人提示
		0分，完全失控，或留置導(dǎo)尿管
1.7如廁：包括去廁所、解開衣褲、擦凈、整理衣褲、沖水	□分	10分，可獨(dú)立完成
		5分，需部分幫助（需他人攙扶去廁所、需他人幫忙沖水或整理衣褲等）
		0分，需極大幫助或完全依賴他人
1.8 床椅轉(zhuǎn)移	□分	15分，可獨(dú)立完成
		10分，需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖）
		5分，需極大幫助（較大程度上依賴他人攙扶和幫助）
		0分，完全依賴他人
1.9 平地行走	□分	15分，可獨(dú)立在平地上行走45m
		10分，需部分幫助（因肢體殘疾、平衡能力差、過度衰弱、視力等問題，在一定程度上需他人攙扶或使用拐杖、助行器等輔助用具）
		5分，需極大幫助（因肢體殘疾、平衡能力差、過度衰弱、視力等問題，在較大程度上依賴他人攙扶，或坐在輪椅上自行移動(dòng)）
		0分，完全依賴他人
1.10 上下樓梯	□分	10分，可獨(dú)立上下樓梯（連續(xù)上下10-15個(gè)臺(tái)階）
		5分，需部分幫助（需扶著樓梯、他人攙扶，或使用拐杖等）
		0分，需極大幫助或完全依賴他人
日常生活活動(dòng)總分	□分	上述10個(gè)項(xiàng)目得分之和
日常生活活動(dòng)分級(jí)	□級(jí)	0能力完好：總分100分 1輕度受損：總分61-99分 2中度受損：總分41-60分 3重度受損：總分≤40分

2.精神狀態(tài)評(píng)估表

2.1 認(rèn)知功能	測驗(yàn)	“我說三樣?xùn)\|西，請(qǐng)重復(fù)一遍，并記住，一會(huì)兒會(huì)問您”：蘋果、手表、國旗
		(1)畫鐘測驗(yàn)：“請(qǐng)?jiān)谶@兒畫一個(gè)圓形時(shí)鐘，在時(shí)鐘上標(biāo)出10點(diǎn)45分”
		(2)回憶詞語：“現(xiàn)在請(qǐng)您告訴我，剛才我要您記住的三樣?xùn)\|西是什么？” 答：_______、________、________（不必按順序）
	評(píng)分 □分	0分，畫鐘正確（畫出一個(gè)閉鎖圓，指針位置準(zhǔn)確），且能回憶出2-3個(gè)詞
		1分，畫鐘錯(cuò)誤（畫的圓不閉鎖，或指針位置不準(zhǔn)確），或只回憶出0-1個(gè)詞
		2分，已確診為認(rèn)知障礙，如老年癡呆
2.2 攻擊行為	□分	0分，無身體攻擊行為（如打/踢/推/咬/抓/摔東西）和語言攻擊行為（如罵人、語言威脅、尖叫）
		1分，每月有幾次身體攻擊行為，或每周有幾次語言攻擊行為
		2分，每周有幾次身體攻擊行為，或每日有語言攻擊行為
2.3 抑郁癥狀	□分	0分，無
		1分，情緒低落、不愛說話、不愛梳洗、不愛活動(dòng)
		2分，有自殺念頭或自殺行為
精神狀態(tài)總分	□分	上述3個(gè)項(xiàng)目得分之和
精神狀態(tài)分級(jí)	□級(jí)	0能力完好：總分為0分 1輕度受損：總分為1分 2中度受損：總分2-3分 3重度受損：總分4-6分

3.感知覺與溝通評(píng)估表

3.1 意識(shí)水平	□分	0分，神志清醒，對(duì)周圍環(huán)境警覺
		1分，嗜睡，表現(xiàn)為睡眠狀態(tài)過度延長。當(dāng)呼喚或推動(dòng)患者的肢體時(shí)可喚醒，并能進(jìn)行正確的交談或執(zhí)行指令，停止刺激后又繼續(xù)入睡
		2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其覺醒，給予較強(qiáng)烈的刺激時(shí)可有短時(shí)的意識(shí)清醒，醒后可簡短回答提問，當(dāng)刺激減弱后又很快進(jìn)入睡眠狀態(tài)
		3分，昏迷，處于淺昏迷時(shí)對(duì)疼痛刺激有回避和痛苦表情；處于深昏迷時(shí)對(duì)刺激無反應(yīng)（若評(píng)定為昏迷，直接評(píng)定為重度失能，可不進(jìn)行以下項(xiàng)目的評(píng)估）
3.2視力：若平日帶老花鏡或近視鏡，應(yīng)在佩戴眼鏡的情況下評(píng)估	□分	0分，能看清書報(bào)上的標(biāo)準(zhǔn)字體
		1分，能看清楚大字體，但看不清書報(bào)上的標(biāo)準(zhǔn)字體
		2分，視力有限，看不清報(bào)紙大標(biāo)題，但能辨認(rèn)物體
		3分，辨認(rèn)物體有困難，但眼睛能跟隨物體移動(dòng)，只能看到光、顏色和形狀
		4分，沒有視力，眼睛不能跟隨物體移動(dòng)
3.3聽力：若平時(shí)佩戴助聽器，應(yīng)在佩戴助聽器的情況下評(píng)估	□分	0分，可正常交談，能聽到電視、電話、門鈴的聲音
		1分，在輕聲說話或說話距離超過2米時(shí)聽不清
		2分，正常交流有些困難，需在安靜的環(huán)靜或大聲說話才能聽到
		3分，講話者大聲說話或說話很慢，才能部分聽見
		4分，完全聽不見
3.4 溝通交流: 包括非語言溝通	□分	0分，無困難，能與他人正常溝通和交流
		1分，能夠表達(dá)自己的需要及理解別人的話，但需要增加時(shí)間或給予幫助
		2分，表達(dá)需要或理解有困難，需頻繁重復(fù)或簡化口頭表達(dá)
		3分，不能表達(dá)需要或理解他人的話
感知覺與溝通總分	□分	上述4個(gè)項(xiàng)目總分之和
感知覺與溝通評(píng)級(jí)	□級(jí)	0能力完好：意識(shí)清醒，且視力和聽力評(píng)為0或1，溝通評(píng)為0 1輕度受損：意識(shí)清醒，但視力或聽力中至少一項(xiàng)評(píng)為2，或溝通評(píng)為1。 2中度受損：意識(shí)清醒，但視力或聽力中至少一項(xiàng)評(píng)為3，或溝通評(píng)為2；或嗜睡，視力或聽力評(píng)定為3及以下，溝通評(píng)定為2及以下。 3重度受損：意識(shí)清醒或嗜睡，但視力或聽力中至少一項(xiàng)評(píng)為4，或溝通評(píng)為3；或昏睡/昏迷

4.社會(huì)參與評(píng)估表

4.1 生活能力	□分	0分，除個(gè)人生活自理外（如飲食、洗漱、穿戴、二便），能料理家務(wù)（如做飯、洗衣）或當(dāng)家管理事務(wù)
		1分，除個(gè)人生活自理外，能做家務(wù)，但欠好，家庭事務(wù)安排欠條理
		2分，個(gè)人生活能自理；只有在他人幫助下才能做些家務(wù)，但質(zhì)量不好
		3分，個(gè)人基本生活事務(wù)能自理（如飲食、二便），在督促下可洗漱
		4分，個(gè)人基本生活事務(wù)（如飲食、二便）需要部分幫助或完全依賴他人幫助
4.2 工作能力	□分	0分，原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作可照常進(jìn)行
		1分，原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作能力有所下降
		2分，原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作明顯不如以往，部分遺忘
		3分，對(duì)熟練工作只有一些片段保留，技能全部遺忘
		4分，對(duì)以往的知識(shí)或技能全部磨滅
4.3 時(shí)間/空間定向	□分	0分，時(shí)間觀念（年、月、日、時(shí)）清楚；可單獨(dú)出遠(yuǎn)門，能很快掌握新環(huán)境的方位
		1分，時(shí)間觀念有些下降，年、月、日清楚，但有時(shí)相差幾天；可單獨(dú)來往于近街，知道現(xiàn)住地的名稱和方位，但不知回家路線
		2分，時(shí)間觀念較差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能單獨(dú)在家附近行動(dòng)，對(duì)現(xiàn)住地只知名稱，不知道方位
		3分，時(shí)間觀念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左鄰右舍間串門，對(duì)現(xiàn)住地不知名稱和方位
		4分，無時(shí)間觀念；不能單獨(dú)外出
4.4 人物定向	□分	0分，知道周圍人們的關(guān)系，知道祖孫、叔伯、姑姨、侄子侄女等稱謂的意義；可分辨陌生人的大致年齡和身份，可用適當(dāng)稱呼
		1分，只知家中親密近親的關(guān)系，不會(huì)分辨陌生人的大致年齡，不能稱呼陌生人
		2分，只能稱呼家中人，或只能照樣稱呼，不知其關(guān)系，不辨輩分
		3分，只認(rèn)識(shí)常同住的親人，可稱呼子女或?qū)O子女，可辨熟人和生人
		4分，只認(rèn)識(shí)保護(hù)人，不辨熟人和生人
4.5 社會(huì)交往能力	□分	0分，參與社會(huì)，在社會(huì)環(huán)境有一定的適應(yīng)能力，待人接物恰當(dāng)
		1分，能適應(yīng)單純環(huán)境，主動(dòng)接觸人，初見面時(shí)難讓人發(fā)現(xiàn)智力問題，不能理解隱喻語
		2分，脫離社會(huì)，可被動(dòng)接觸，不會(huì)主動(dòng)待人，談話中很多不適詞句，容易上當(dāng)受騙
		3分，勉強(qiáng)可與人交往，談吐內(nèi)容不清楚，表情不恰當(dāng)
		4分，難以與人接觸
社會(huì)參與總分	□分	上述5個(gè)項(xiàng)目得分之和
社會(huì)參與分級(jí)	□級(jí)	0能力完好：總分0-2分 1輕度受損：總分3-7分 2中度受損：總分8-13分 3重度受損：總分14-20分

(三)老年人能力評(píng)估報(bào)告

一級(jí)指標(biāo)分級(jí)	1日常生活活動(dòng)：□級(jí)	2精神狀態(tài)：□級(jí)
	3感知覺與溝通：□級(jí)	4社會(huì)參與：□級(jí)
老年人能力初步等級(jí)	0能力完好 1輕度失能 2中度失能 3重度失能 □
等級(jí)變更條款	1有認(rèn)知障礙/癡呆、精神疾病者，在原有能力級(jí)別上提高一個(gè)等級(jí)； 2近30天內(nèi)發(fā)生過2次及以上跌倒、噎食、自殺、走失者，在原有能力級(jí)別上提高一個(gè)等級(jí)； 3處于昏迷狀態(tài)者，直接評(píng)定為重度失能； 4 若初步等級(jí)確定為“3重度失能”，則不考慮上述1-3中各情況對(duì)最終等級(jí)的影響，等級(jí)不再提高。 □
老年人能力最終等級(jí)	0能力完好 1輕度失能 2中度失能 3重度失能 □
護(hù)理建議	1. 輕度失能或能力完好：自理或輕度依賴需一般照顧護(hù)理 □ 2. 中度失能：半自理需介助護(hù)理 □ 3. 重度失能：不能自理需介護(hù)護(hù)理或?qū)Ｗo(hù)護(hù)理 □
評(píng)估員簽名 _______ _______ 日期_____年___月___日
以上評(píng)估結(jié)果及護(hù)理建議清楚，同意入住。信息提供者（法定監(jiān)護(hù)人）簽名________ 日期_____年___月___日
00001注：老年人能力初步等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn) 0能力完好：日常生活活動(dòng)、精神狀態(tài)、感知覺與溝通分級(jí)均為0，社會(huì)參與分級(jí)為0或1。 1輕度失能：日常生活活動(dòng)分級(jí)為0，但精神狀態(tài)、感知覺與溝通中至少一項(xiàng)分級(jí)為1及以上，或社會(huì)參與的分級(jí)為2；或日常生活活動(dòng)分級(jí)為1，精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會(huì)參與中至少有一項(xiàng)的分級(jí)為0或1。 2中度失能：日常生活活動(dòng)分級(jí)為1，但精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會(huì)參與均為2，或有一項(xiàng)為3；或日常生活活動(dòng)分級(jí)為2，且精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會(huì)參與中有1-2項(xiàng)的分級(jí)為1或2。 3重度失能：日常生活活動(dòng)的分級(jí)為3；或日常生活活動(dòng)、精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會(huì)參與分級(jí)均為2或以上；或日常生活活動(dòng)分級(jí)為2，且精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會(huì)參與中至少有一項(xiàng)分級(jí)為3。

(資料性附錄)

老年人能力等級(jí)結(jié)果判定卡

能力等級(jí)	日常生活活動(dòng)	精神認(rèn)知				感知覺與溝通				社會(huì)適應(yīng)
能力等級(jí)	日常生活活動(dòng)	0	1	2	3	0	1	2	3	0	1	2	3
0 能力完好	0
	1
	2
	3
1 輕度失能	0
	1
	2
	3
2 中度失能	0
	1
	2*
	3
3 重度失能	0
	1
	2*
	3
注：使用結(jié)果判定卡時(shí)，一般根據(jù)日常生活活動(dòng)進(jìn)行初步定位，鎖定目標(biāo)區(qū)域，然后根據(jù)其他三項(xiàng)能力，在判定卡上同一顏色區(qū)域定位查找相應(yīng)的能力等級(jí)。以下為幾種特殊情況： 1 當(dāng)日常生活活動(dòng)為0，精神狀態(tài)、感知覺與溝通有一項(xiàng)為1及以上，或社會(huì)參與為2，判定為輕度失能 2 當(dāng)日常生活活動(dòng)為1，后三項(xiàng)有一項(xiàng)為0或1，判定為輕度失能；后三項(xiàng)均為2或某一項(xiàng)為3，則判定為中度失能 3 當(dāng)日常生活活動(dòng)為2，后三項(xiàng)全部為2或某一項(xiàng)為3，判定為重度失能，否則為中度失能

附件7

服務(wù)質(zhì)量測評(píng)表

填報(bào)單位(蓋章)：

月份	服務(wù)對(duì)象姓名	服務(wù)對(duì)象戶籍所在地	服務(wù)對(duì)象評(píng)估狀況			監(jiān)護(hù)人或代理人簽名	聯(lián)系電話	服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)			建議或意見
一月			○介護(hù)	○介助	○自理			○滿意	○基本滿意	○不滿意
二月			○介護(hù)	○介助	○自理			○滿意	○基本滿意	○不滿意
三月			○介護(hù)	○介助	○自理			○滿意	○基本滿意	○不滿意
四月			○介護(hù)	○介助	○自理			○滿意	○基本滿意	○不滿意
五月			○介護(hù)	○介助	○自理			○滿意	○基本滿意	○不滿意
六月			○介護(hù)	○介助	○自理			○滿意	○基本滿意	○不滿意
七月			○介護(hù)	○介助	○自理			○滿意	○基本滿意	○不滿意
八月			○介護(hù)	○介助	○自理			○滿意	○基本滿意	○不滿意
九月			○介護(hù)	○介助	○自理			○滿意	○基本滿意	○不滿意
十月			○介護(hù)	○介助	○自理			○滿意	○基本滿意	○不滿意
十一月			○介護(hù)	○介助	○自理			○滿意	○基本滿意	○不滿意
十二月			○介護(hù)	○介助	○自理			○滿意	○基本滿意	○不滿意