【摘要】我國(guó)老齡化問題日益嚴(yán)重，老年醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)統(tǒng)籌醫(yī)療資源和養(yǎng)老服務(wù)資源，有助于應(yīng)對(duì)老有所醫(yī)、老有所養(yǎng)的問題。本文介紹了日、韓、歐、美等國(guó)家地區(qū)的老年醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和國(guó)內(nèi)試點(diǎn)探索的模式，分析了當(dāng)前我國(guó)推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)面臨的問題，并從細(xì)分市場(chǎng)、完善法規(guī)、健全支付體系、加強(qiáng)人才培養(yǎng)等方面提出了對(duì)策，并提出了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合研究的切入點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)養(yǎng)結(jié)合;養(yǎng)老模式;老齡化

2015年底我國(guó)60歲以上老年人達(dá)到2.2億，約占總?cè)丝?6%，預(yù)計(jì)到2050年占比驟升至36.5%，老齡化趨勢(shì)不可阻擋?？粘怖先?、失獨(dú)老人、留守老人的養(yǎng)老問題棘手，養(yǎng)老服務(wù)體系[1]滯后社會(huì)需求導(dǎo)致養(yǎng)老危機(jī)日漸凸顯。出生率下降和人口流動(dòng)加快等因素疊加，使得傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老功能受限[2];養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間資源割裂、自成系統(tǒng)，造成傳統(tǒng)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老和現(xiàn)實(shí)需求脫節(jié)等弊病[3];社區(qū)養(yǎng)老依賴的社區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施良莠不齊，特別是老舊社區(qū)面臨專業(yè)人員素質(zhì)不高、醫(yī)療保健和護(hù)理服務(wù)滯后等問題[4]。老年醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)將老年照護(hù)、醫(yī)療、康復(fù)、健康服務(wù)融為一體，有助于應(yīng)對(duì)養(yǎng)老困境。

1.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的發(fā)展

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)把醫(yī)療資源和養(yǎng)老服務(wù)相互對(duì)接、整合，依靠養(yǎng)老服務(wù)的資源，同時(shí)提供健康管理、康復(fù)、護(hù)理、臨終關(guān)懷等醫(yī)療資源的養(yǎng)老服務(wù)模式。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的產(chǎn)生有一定的現(xiàn)實(shí)需求，老年人是疾病常發(fā)和突發(fā)的高危群體，傳統(tǒng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)缺乏對(duì)患病和失能老人治療、康復(fù)、護(hù)理[5]的專業(yè)醫(yī)療資源，而傳統(tǒng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能為老年人提供基本生活需求的養(yǎng)老服務(wù)，造成目前機(jī)構(gòu)養(yǎng)老不便就醫(yī)、醫(yī)院又不能養(yǎng)老的現(xiàn)實(shí)困境。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的進(jìn)步發(fā)展，老年人對(duì)晚年生活品質(zhì)和尊嚴(yán)有了更高需求，加速了醫(yī)和養(yǎng)的聯(lián)姻。

1.1國(guó)外醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的發(fā)展

日本政府把護(hù)理問題看作是養(yǎng)老事業(yè)的最大課題,為解決在行政措施制度下老年人無法自由選擇服務(wù)種類和提供服務(wù)的部門，以及普遍存在的以護(hù)理為主要目的長(zhǎng)期住院等問題，日本從2000年實(shí)行了《護(hù)理保險(xiǎn)法》[6]。此外日本養(yǎng)老機(jī)構(gòu)共建或指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)以提高專業(yè)化效率[7]，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)一般設(shè)置長(zhǎng)期護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練和簡(jiǎn)單急救等醫(yī)療服務(wù)，并外包給醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理;嚴(yán)重疾病治療則與周圍醫(yī)院合作，形成了較為完善的巡診、送診、轉(zhuǎn)診機(jī)制。韓國(guó)在2008年實(shí)施《老人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度》對(duì)制度覆蓋對(duì)象、服務(wù)內(nèi)容方式及費(fèi)用、籌資比例、支付和管理者等方面作出詳細(xì)規(guī)定[8]。

在北歐福利國(guó)家丹麥，為老年人配備全科醫(yī)生并制定醫(yī)護(hù)計(jì)劃[9];政府著力提高養(yǎng)老護(hù)工地位，強(qiáng)制進(jìn)行每年兩次的護(hù)工工作環(huán)境評(píng)測(cè)。在瑞典，老人進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)時(shí)需要進(jìn)行統(tǒng)一的健康評(píng)估,以便給老年人提供合適的醫(yī)療服務(wù);養(yǎng)老機(jī)構(gòu)每周有專業(yè)醫(yī)師前來巡診，專職護(hù)工根據(jù)醫(yī)師建議為老年人提供匹配的醫(yī)療服務(wù)[10]。澳大利亞政府在養(yǎng)老院護(hù)理服務(wù)中，針對(duì)老人不同活動(dòng)能力分為不同護(hù)理等級(jí)，注重飲食護(hù)理的差異性，注重生活護(hù)理和大小便護(hù)理的細(xì)節(jié)，重視與老人的心理溝通[11]，從而有助于解決困擾養(yǎng)老院“無聊”、“孤獨(dú)”、“無助”問題[12]。澳大利亞長(zhǎng)期護(hù)理人員包括可獨(dú)立從事護(hù)理工作的注冊(cè)護(hù)士，不能進(jìn)行靜脈注射、給藥、標(biāo)本采集的?？茖W(xué)歷注冊(cè)護(hù)士，以及護(hù)理助理或看護(hù)[13]。英國(guó)老年護(hù)理服務(wù)院大致可分為以下三種，只提供生活照料服務(wù)的照護(hù)院;提供護(hù)理服務(wù)，收住患病或失能老人的護(hù)理照料院;提供專業(yè)人員和改裝設(shè)施，收住失能和患病老人的專家照料院[14]。

美國(guó)的老年人主要由老年社區(qū)護(hù)理、家庭護(hù)理、生活輔助機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老院等社會(huì)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保健服務(wù)，其中“綜合性老人健康護(hù)理計(jì)劃”(pace)[15]被認(rèn)為是美國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理模式的黃金標(biāo)準(zhǔn)，pace是一種為年邁體弱的老人提供醫(yī)療和社會(huì)服務(wù)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方式，其籌資渠道主要是醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和社會(huì)籌資。美國(guó)老年護(hù)理機(jī)構(gòu)的護(hù)理人員包括注冊(cè)護(hù)士、執(zhí)業(yè)護(hù)士和護(hù)士輔助人員三種，護(hù)理機(jī)構(gòu)一般都有專業(yè)護(hù)士全天值班，并將平均護(hù)理時(shí)數(shù)作為評(píng)估機(jī)構(gòu)人員配備的指標(biāo)之一[16]。美國(guó)和歐洲的養(yǎng)老支付體系基本是三支柱形式，即政府提供的公共養(yǎng)老金計(jì)劃、職業(yè)年金計(jì)劃、個(gè)人退休金計(jì)劃，個(gè)人退休金由個(gè)人選擇人壽保險(xiǎn)、銀行、投資公司等管理[17];對(duì)于需要長(zhǎng)期醫(yī)護(hù)服務(wù)但又沒有購買額外長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的老人，政府提供老年人醫(yī)療保障以及醫(yī)療補(bǔ)助。

1.2國(guó)內(nèi)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的探索

目前我國(guó)各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)約4萬多家，但真正具備醫(yī)療服務(wù)能力的只有20%多，國(guó)內(nèi)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合還處于起步試點(diǎn)階段[18]，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合主要有以下三種方式。

第一種，有條件的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)采取申請(qǐng)獨(dú)立設(shè)置康復(fù)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、護(hù)理院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的形式，為老年人提供醫(yī)療服務(wù)，例如天津天同醫(yī)養(yǎng)院建院伊始就配建了醫(yī)院，其接納的老人中70%以上是失能失智老人。第二種，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)立醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生室或引入周邊醫(yī)療機(jī)構(gòu)分支機(jī)構(gòu)的形式，比如上海市專門制定了《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作指南》，確定護(hù)理院、門診部、醫(yī)務(wù)室和護(hù)理站等4類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)的形式，其中部分機(jī)構(gòu)已實(shí)現(xiàn)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)。第三種，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與周邊醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議的方式，為入住老年人開辟綠色就診通道、開展醫(yī)療服務(wù)，比如北京金融街的老年公寓，其緊鄰金融街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，老年人由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供專業(yè)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

2 我國(guó)推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的現(xiàn)實(shí)困境與對(duì)策

2.1細(xì)分醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)

我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)面臨利潤(rùn)率較低、資質(zhì)申請(qǐng)和投資回報(bào)周期較長(zhǎng)、主管部門“多龍治水”，養(yǎng)老服務(wù)規(guī)劃、建設(shè)用地、養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等方面配套滯后等問題，導(dǎo)致社會(huì)資本盲目進(jìn)入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)業(yè)有較高的風(fēng)險(xiǎn)。此外醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的需求又是多元化、多層次的[19]，需要各種社會(huì)主體參與和多方投資，因此政府在保障基本醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求的前提下，激勵(lì)社會(huì)資本介入中高端養(yǎng)老需求的細(xì)分領(lǐng)域。

我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的細(xì)分領(lǐng)域出現(xiàn)了多種業(yè)態(tài)。養(yǎng)老地產(chǎn)已經(jīng)主打醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的招牌，泰康都市醫(yī)養(yǎng)社區(qū)提供全養(yǎng)老生命周期的照料護(hù)理，杭州萬科隨園嘉樹實(shí)現(xiàn)全齡社區(qū)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合系統(tǒng)配套，保利和熹會(huì)在傳統(tǒng)社區(qū)嵌入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模塊;家庭化、小型化、連鎖化的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)逐步發(fā)展;互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方興未艾，如恒大互聯(lián)網(wǎng)社區(qū)醫(yī)院，采用健康大數(shù)據(jù)模型和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)共同打造互聯(lián)網(wǎng)社區(qū)醫(yī)院,為老年人提供健康管理、醫(yī)療保健和居家護(hù)理等服務(wù)。

2.2完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)相關(guān)法律制度

我國(guó)老年人專門法律有《老年人權(quán)益保障法》[20]，此外在《憲法》、《民法通則》、《婚姻法》及相關(guān)司法解釋的個(gè)別條款中有關(guān)于保障老年人合法權(quán)益的規(guī)定。2013年修訂實(shí)施的《老年人權(quán)益保障法》開創(chuàng)了中國(guó)老年意定監(jiān)護(hù)制度，幫助老年人選擇可信賴人員、機(jī)構(gòu)擔(dān)任自己的監(jiān)護(hù)人照顧自己的晚年生活，但是目前缺少實(shí)施細(xì)則來保障老年人信賴的人員或機(jī)構(gòu)敢于承擔(dān)監(jiān)護(hù)職責(zé)，缺少政府經(jīng)費(fèi)投入來激勵(lì)監(jiān)護(hù)人樂于承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任。此外，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合還需要破局醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)資格、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、巡診轉(zhuǎn)診等一系列制度牽絆。

養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展同樣缺少相關(guān)法律保障，主要是相關(guān)行政意見、通知等，如2015年11月國(guó)務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》等。而日本則有《老人福利法》、《老齡社會(huì)對(duì)策基本法》、《老人保健法》、《老年人雇傭安定法》、《護(hù)理保險(xiǎn)法》等相對(duì)系統(tǒng)完善的法律法規(guī)，為日本發(fā)展養(yǎng)老事業(yè)與養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)奠定了堅(jiān)實(shí)的契約基礎(chǔ)[21]。法律是構(gòu)建和完善養(yǎng)老體系發(fā)展的基礎(chǔ)和保證，我國(guó)的老年醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的供給也應(yīng)該從行政措施模式向契約合同模式過渡。

2.3健全醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的支付體系

目前制度漏洞下，老年人住在醫(yī)院非常劃算，醫(yī)院床位費(fèi)便宜又能報(bào)銷，而住在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)費(fèi)用需要自理。例如北京市的基本床位費(fèi)每天30元、50元、80元不等，再加上醫(yī)事服務(wù)費(fèi)和護(hù)理費(fèi)等支出，去除按照北京醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷的部分，病人實(shí)際支出非常少，造成老年人壓床現(xiàn)象突出。而實(shí)行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的重慶青杠老年護(hù)養(yǎng)中心2015年每月收費(fèi)在2620元到6040元不等，在北京具備優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)月收費(fèi)已經(jīng)破萬。推動(dòng)解決醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的支付問題，有助于提高老年人入住醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)的積極性。

因此，基本醫(yī)療保險(xiǎn)需要關(guān)注到養(yǎng)老需求，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的醫(yī)保結(jié)算和報(bào)銷，提高老人的支付能力。參照美國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)[22]和日本老年護(hù)理保險(xiǎn)制度[23]，適時(shí)開通我國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等險(xiǎn)種，緩解支付成本壓力。擴(kuò)大政府購買基本健康養(yǎng)老服務(wù)，為沒有支付能力的老人兜底，防止出現(xiàn)道德風(fēng)險(xiǎn)。

2.4加強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的人才培養(yǎng)與激勵(lì)

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老護(hù)理人員需要規(guī)范化的培訓(xùn)，老年護(hù)理需要特殊護(hù)理知識(shí)，機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)需要有經(jīng)驗(yàn)的管理人員，但是目前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)理和管理等專業(yè)人才匱乏，學(xué)歷層次較低，醫(yī)療服務(wù)能力難以滿足入住老年人需求;從業(yè)人員待遇相對(duì)偏低、職稱評(píng)聘受限，導(dǎo)致人員流動(dòng)性大，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展程度低。

因此，目前需要調(diào)動(dòng)養(yǎng)老從業(yè)人員的積極性，推進(jìn)關(guān)鍵人才的福利待遇能夠參照醫(yī)療單位的標(biāo)準(zhǔn)。強(qiáng)化養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的人才培養(yǎng)，制定切實(shí)可行的高校老年護(hù)理人才培養(yǎng)目標(biāo)和課程計(jì)劃，加快高校老年護(hù)理師資隊(duì)伍建設(shè)，重視高校老年護(hù)理的科研工作[24]，同時(shí)為在職人員提供多種形式的繼續(xù)教育。

3展望

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合涉及老年福利、醫(yī)療改革、人才培養(yǎng)、企業(yè)管理、法律法規(guī)、護(hù)理學(xué)、人口與社會(huì)等多方面內(nèi)容，目前介紹各地試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的文獻(xiàn)陸續(xù)發(fā)表[25][26]，但是有深度的調(diào)研和系統(tǒng)性分析的文獻(xiàn)較少,老年醫(yī)養(yǎng)結(jié)合學(xué)科交叉的熱點(diǎn)問題密集出現(xiàn)，各學(xué)科專業(yè)研究人員可從本專業(yè)的角度切入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的學(xué)術(shù)研究。護(hù)理科研工作者可以在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的老年護(hù)理的教學(xué)、臨床實(shí)踐、長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)的照顧、臨終關(guān)懷等領(lǐng)域開展研究。隨著我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)和研究的不斷深入，新的問題會(huì)逐步暴露，新的經(jīng)驗(yàn)和科研成果會(huì)漸序推廣，適合我國(guó)國(guó)情的老年醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，會(huì)在解決老齡化進(jìn)程中占有一席之地。

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[作者簡(jiǎn)介] 丁寧龍(1986- )，女，山東濟(jì)寧人，醫(yī)學(xué)碩士，講師，研究方向?yàn)槔夏曜o(hù)理及護(hù)理教育。

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