日前，市政府印發(fā)了《青島市長期護理保險暫行辦法》，決定從2018年4月1日起，青島在原長期醫(yī)療護理基礎上，將基本生活照料納入職工護理保障范圍，創(chuàng)新實施“全人全責”長期護理保險制度，進一步豐富和完善我市多層次社會保障體系。

為使大家對《辦法》有更清晰的認識，特編寫此解讀。

一、什么是長期護理保險制度？

長期護理保險（以下簡稱“護理保險”）是為因年老、疾病、傷殘等，喪失自理能力的失能失智人員基本生活照料和與基本生活密切相關的醫(yī)療護理提供服務或者資金保障的一項社會保障制度。我市長期護理保險，除了重點保障完全失能和重度失智人員的基本照護需求外，同時為半失能人員、輕中度失智人員以及高危人群，以項目的形式提供身體機能和功能維護等訓練和指導，延緩失能失智。

二、護理保險制度的保障對象和保障內(nèi)容是什么？

一是保基本，為完全失能和重度失智人員的基本生活照料和與基本生活密切相關的醫(yī)療護理提供服務或資金保障，在原來醫(yī)療護理基礎上，將生活照料、功能維護（康復訓練）、安寧療護等納入護理保障范圍。二是強預防，為半失能、輕中度失智人員以及高危人群，提供身體功能維護等訓練和指導，延緩失能失智，增強他們的獲得感。

三、如何參加護理保險？是否需要專門辦理參保登記手續(xù)？

參加職工社會醫(yī)療保險的參保人，應同步參加職工護理保險；參加居民社會醫(yī)療保險的參保人，應同步參加居民護理保險。參保人無需專門辦理護理保險參保登記手續(xù)。

四、參保人申請護理保險待遇須經(jīng)過長期照護需求等級評估，具體規(guī)定如何？

根據(jù)文件規(guī)定，參保人申請享受護理保險待遇，必須經(jīng)過長期照護需求等級評估。評估等級具體分為o級、一級、二級、三級、四級、五級等6個級別，o級為能力完好，一級對應輕度失能，二級、三級對應中度失能，四級、五級對應重度失能。其中，評估等級為三、四、五級的，可按規(guī)定享受護理保險待遇。

參保人可自愿向定點護理服務機構提出評估申請，由定點護理服務機構進行初步篩查，經(jīng)篩查符合條件的，由定點護理服務機構通過信息系統(tǒng)向評估機構正式提交評估申請，評估機構進行現(xiàn)場評估和綜合評估，最后確定評估等級。具體辦理流程將于4月1日正式實施前發(fā)布。

五、參保人經(jīng)過評估后，符合條件的身體失能人員和失智人員，可按規(guī)定享受哪些待遇？

新制度實施后，參保職工可享受醫(yī)療護理和基本生活照料待遇，參保居民可享受醫(yī)療護理待遇。參保職工和居民同時可享受功能維護（康復訓練）、精神慰藉、安寧療護、臨終關懷其他照護服務。

（一）醫(yī)療護理方面：主要包括疾病的維持性治療、檢查檢驗、藥品耗材使用等。符合規(guī)定的相關費用由護理保險資金按規(guī)定支付。社保經(jīng)辦機構對發(fā)生的醫(yī)療護理費與定點護理服務機構實行定額包干結算。結算標準如下：

專護三級醫(yī)院210元/天，二級醫(yī)院180元/天，其中，氣管切開病人300元/天；院護65元/天；家護50元/天；巡護參保職工2500元/年，一檔繳費成年居民、少年兒童、大學生2200元/年，二檔繳費成年居民1500元/年。

失智專區(qū)：長期照護、短期照護65元/天；日間照護50元/天。

（二）生活照料方面：對入住機構的參保職工（含專護、院護、失智專區(qū)三種模式），可享受全方位的生活照料服務，由機構根據(jù)參保人實際需要提供。參保人評估等級不同，每月可享受生活照料待遇不同，評估等級為三、四、五級的參保人發(fā)生的生活照料費，護理保險資金每月支付限額標準分別是660元（22元/天）、1050元（35元/天）和1500元（50元/天），其中個人自負10%。重度失智參保職工發(fā)生的基本生活照料費，護理保險資金支付標準對應身體失能人員評估等級五級標準，每月支付限額標準長期照護、短期照護為1500元，日間照護為750元。

對選擇居家照護的參保職工（含家護、巡護），同樣依據(jù)評估等級，享受不同的生活照料待遇。評估等級為三、四、五級的參保人，每周分別可享受由護理服務機構提供的3、5、7個小時的照護服務，社保經(jīng)辦機構對發(fā)生的生活照料費與護理機構按照50元/小時的標準（含個人自付部分，個人自付10%）結算。生活照料服務內(nèi)容重點以提供技術性較強或家庭照料者不能獨立完成的事項為主，共確定了60項具體的居家照護服務。其中，吸痰護理等基本護理25項、洗澡等基本生活照料17項、吞咽訓練等功能維護（康復訓練）15項，藥物管理與指導等其他服務3項。鑒于家庭生活照料的實際，在開展照護服務時，具體服務內(nèi)容和時間由患者或家屬根據(jù)實際需要與定點護理服務機構協(xié)商確定，超過文件規(guī)定的服務時間、服務內(nèi)容等發(fā)生的費用，由參保人個人負擔。參保人也可以不申請生活照料服務，只享受醫(yī)療護理服務待遇，但要求護士每周必須上門1次，醫(yī)生每月必須上門1次，以便及時了解掌握其情況。

六、參保人員發(fā)生的長期護理費具體報銷比例？

（一）參保職工發(fā)生的符合規(guī)定的基本生活照料和與基本生活密切相關的醫(yī)療護理費用，報銷比例為90%；

（二）參保居民發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療護理費用，一檔繳費成年居民、少年兒童和大學生報銷比例為80%，二檔繳費成年居民報銷比例為70%。

七、參保職工和居民可享受哪些照護服務形式？

為滿足不同家庭失能失智人員的多樣化、多層次照護服務需求，設計了“4+3”護理服務形式，具體如下：

（一）針對身體完全失能人員設計了4種服務形式：

1.“專護”是由開設醫(yī)療專護區(qū)的護理服務機構提供的長期在院照護服務；

2.“院護”是由開設醫(yī)養(yǎng)院護區(qū)的護理服務機構提供的長期在院照護服務；

3.“家護”是由護理服務機構照護人員通過上門形式，提供的長期居家照護服務；

4.“巡護”是由護理服務機構（含一體化管理村衛(wèi)生室）照護人員通過上門形式，提供的巡診照護服務。

（二）針對重度失智人員設計了3種服務形式：

1.“長期照護”是由開設失智專區(qū)的護理服務機構提供的全日制長期照護服務；

2.“日間照護”是由開設失智專區(qū)的護理服務機構提供的日間托管照護服務；

3.“短期照護”是由開設失智專區(qū)的護理服務機構提供的短期在院照護服務，原則上一個自然年度內(nèi)累計不超過60天。

八、什么是“全人全責”護理服務模式？建立這種模式基于什么考慮？

隨著經(jīng)濟社會發(fā)展，我國人均期望壽命普遍延長，但伴隨而來的衰老與疾病并存的帶病老齡化特點也越來越突出，失能失智人員不僅需要生活照料、同時也需要醫(yī)療護理、功能維護以及精神慰藉等其他照護服務，其需求是多方面的。為此，我市在制度設計時，堅持以需求為導向，借鑒國際護理保險改革新趨勢，引入全人的理念，建立了“醫(yī)、養(yǎng)、康、護、防”相結合的“全人全責”新型護理服務模式。“全人全責”護理服務模式的核心目標，重在服務的整合、質(zhì)量的保障、效率的提升。要求護理服務機構，統(tǒng)籌考慮失能失智人員照護需要，統(tǒng)籌配置照護資源，為參保人提供及時的、連續(xù)的、整合式的醫(yī)療服務、長期護理、生活照料、功能維護、安寧療護、臨終關懷、精神慰藉等照護服務，而不是割裂的。

圍繞“全人全責”護理服務模式，建立了一系列無縫銜接機制。比如在機構準入方面，要求定點護理服務機構必須具備提供整合式照護服務的條件和能力；在隊伍建設上，要求定點護理服務機構即可組建自己的照護團隊，也可積極整合各方資源，與家政公司合作，并對所有照護人員的照護服務和業(yè)務管理負責。這種無縫銜接機制還體現(xiàn)在其他管理措施、信息平臺建設上等等。

九、為保證制度穩(wěn)健運行，制定了哪些監(jiān)管措施？

一是制定了嚴格的待遇準入機制，參保人申請護理保險待遇，必須經(jīng)過第三方評估機構進行等級評定。二是針對定點護理服務機構制定了系列監(jiān)管措施，比如實行資格準入，建立嚴格的退出機制。實行協(xié)議管理，利用信息化智能化手段，對機構提供的服務內(nèi)容、時間等進行全面監(jiān)控等。三是對護理服務管理實行標準化管理，全市600多家機構護理服務標準化流程統(tǒng)一上墻公布。另外，定點護理服務機構及其工作人員以及護理保險參保人等騙取護理保險待遇或者資金、違反護理保險管理規(guī)定的，按照《青島市社會醫(yī)療保險辦法》(青島市人民政府令第235號)有關規(guī)定處理，構成犯罪的，依法追究刑事責任。

定點護理服務機構具體名單可登陸青島市人力資源和社會保障局官網(wǎng)（http://www.qdhrss.gov.cn）進行查詢。

附：《關于印發(fā)青島市長期護理保險暫行辦法的通知》（青政發(fā)〔2018〕12號）【全文】