關(guān)于《開封市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》的政策解讀

《開封市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》(汴政〔2000〕32號,以下簡稱“辦法”)自2000年頒布實施以來，作為我市醫(yī)療保險制度的綱領(lǐng)性文件，為我市建立和完善醫(yī)療保險制度，起到了十分重要的作用，解決了全市50多萬參保城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保障問題。但是，隨著我市經(jīng)濟發(fā)展水平逐步提高及人口老齡化狀況的逐步加深，尤其是《中華人民共和國社會保險法》頒布實施以后，該辦法的部分內(nèi)容已不適應(yīng)目前新的形勢，亟待做出修改和完善。市政府已于2015年將該文件列入待修訂范圍。根據(jù)市政府工作安排，市人社局在多方征求意見前提下，經(jīng)過多次討論及修改，組織相關(guān)部門專家進行了論證及風險評估，通過了市政府法制辦的審核。市政府于2017年12月28日以汴政〔2017〕77號印發(fā)了《開封市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》，從2018年1月1日起施行。

本次修訂，主要依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)、《河南省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施意見》(豫政〔1999〕38號)及近年來國家、省關(guān)于醫(yī)療保險制度改革的相關(guān)政策，在保持原文件框架大體不變的情況下，針對部分內(nèi)容作出了修改，主要包括以下幾個方面：

一、按照《社會保險法》的要求將制度的覆蓋范圍增加了鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)、個體工商戶及靈活就業(yè)人員，以實現(xiàn)參保人群全覆蓋，擴大職工醫(yī)保參保范圍。

二、由于2017年社會保險費的征繳職能已劃歸稅務(wù)部門，此次修改明確了社會保險費征收機構(gòu)的職能及工作內(nèi)容。

三、隨著新的《社會保險基金財務(wù)制度》的頒布，對原有的基金計息辦法進行了相應(yīng)的調(diào)整。

四、對單位繳費劃入個人賬戶的政策進行了規(guī)范和調(diào)整。原有的個人賬戶劃入政策只是從微觀上確定了個人的劃入標準，隨著老齡化進程的逐步加快，目前已造成了個人賬戶基金和統(tǒng)籌基金結(jié)構(gòu)比例的嚴重失衡，并且與國務(wù)院的總體比例要求不一致，偏離了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的政策本意，是造成我市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金入不敷出的重要原因。此次修訂嚴格按照國務(wù)院劃定的總體要求，以實現(xiàn)讓此項政策回歸制度建立的初衷和本源。

五、結(jié)合近年來醫(yī)療保險制度改革過程中相關(guān)政策的調(diào)整，將原文中與上級政策要求不一致的諸如起付標準、報銷比例、最高支付限額等內(nèi)容進行修改，不再明確具體標準，而是按照國家和省市最新政策執(zhí)行，讓醫(yī)保政策紅利及時惠及參保職工。

六、將原文表述不充分或有歧義的部分依規(guī)進行了調(diào)整和完善。

七、結(jié)合具體工作實際，將不適合目前形勢要求的兩定單位審批、異地就醫(yī)審批等內(nèi)容按規(guī)定予以刪除。

八、將部分新的名詞術(shù)語、機構(gòu)名稱等內(nèi)容統(tǒng)一進行了調(diào)整。

本次修訂，是全國醫(yī)療保障體制改革在我市的具體體現(xiàn)，在我市醫(yī)療保險制度改革進程中將產(chǎn)生較大影響，對我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的完善將起到積極的推動作用，有助于我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金的安全平穩(wěn)運行，同時有助于更好的保障民生，維護參保人員合法權(quán)益。

開封市人力資源和社會保障局

2017年12月20日