關(guān)于明確城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)部分特殊病種支付政策的通知

長(zhǎng)人社發(fā)〔2018〕12號(hào)

各縣(市、區(qū))人力資源和社會(huì)保障局、市醫(yī)保中心，相關(guān)商保機(jī)構(gòu)：

為進(jìn)一步完善我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，確保整合后政策穩(wěn)定性和延續(xù)性，確保罹患重大疾病的參保居民待遇水平不降低，現(xiàn)就我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)部分特殊病種支付政策有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、將終末期腎病門診透析治療，惡性腫瘤門診放療及化療，血友病、器官移植術(shù)后口服抗排異藥物門診購(gòu)藥費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍

參?；颊叽_診為終末期腎病或惡性腫瘤，需在門診透析治療或在門診放療及化療的;或確診為血友病和器官移植術(shù)后口服抗排異藥物治療需在門診購(gòu)藥的，符合規(guī)定的費(fèi)用納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，不設(shè)起付線，基金支付比例為70%，全年累計(jì)最高支付限額為7萬(wàn)元。年內(nèi)超過(guò)最高支付限額納入城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)支付范圍，按照大病保險(xiǎn)支付政策支付。

二、明確治療血友病藥物基金支付辦法

確診為血友病且符合相關(guān)藥品使用條件的患者，門診購(gòu)買凝血因子Ⅷ、凝血因子Ⅸ的費(fèi)用，納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。門診購(gòu)藥屬于乙類藥品的，按乙類藥品支付政策執(zhí)行。

參保人員符合藥品適應(yīng)癥因病情需購(gòu)買重組人凝血因子Ⅶa的，支付辦法按照《城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊藥品使用管理辦法(暫行)》(長(zhǎng)醫(yī)保字〔2017〕68號(hào))文件規(guī)定執(zhí)行。

三、城鄉(xiāng)居民重大疾病繼續(xù)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)院救治

(一)納入城鄉(xiāng)居民重大疾病救治范圍的24類33種疾病，全部實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)院救治(定點(diǎn)救治醫(yī)院名單見附件)，非重大疾病定點(diǎn)救治醫(yī)院救治，不享受重大疾病支付待遇。定點(diǎn)救治醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格審查與確認(rèn)參?；颊呱矸?，以及是否符合重大疾病病種范圍。

(二)同時(shí)診斷為2種以上重大疾病病種的，統(tǒng)籌基金按照就高不就低的原則付費(fèi)報(bào)銷。

(三)定點(diǎn)救治醫(yī)院不得將重大疾病范圍之外的病種(或治療方法)升級(jí)或串換為重大疾病范圍內(nèi)病種(或治療方法)，增加統(tǒng)籌基金支出;不得將重大疾病臨床路徑或規(guī)范化診療方案包含的醫(yī)藥費(fèi)用通過(guò)外購(gòu)處方、門診處方、門診檢查、外院檢查、分解住院、分解費(fèi)用等各種方式排除在當(dāng)次住院醫(yī)藥費(fèi)用之外及讓超限價(jià)費(fèi)用應(yīng)由定點(diǎn)救治醫(yī)院承擔(dān)的部分讓患者自付，增加患者或統(tǒng)籌基金的負(fù)擔(dān)。

(四)符合條件的0-14周歲(含14周歲)城鄉(xiāng)居民參保貧困先心病患者，在省級(jí)定點(diǎn)救治醫(yī)院救治，按照市人社局《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)省人社廳<關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民貧困家庭先心病患兒免費(fèi)手術(shù)治療項(xiàng)目的通知>的通知》(長(zhǎng)人社函〔2017〕19號(hào))相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

附件：長(zhǎng)治市城鄉(xiāng)居民重大疾病定點(diǎn)救治醫(yī)院名單

長(zhǎng)治市人力資源和社會(huì)保障局

2018年2月11日