營(yíng)人社〔2017〕42號(hào)

關(guān)于印發(fā)營(yíng)口市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作實(shí)施方案的通知

各縣(市)區(qū)人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)：

根據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步做好遼寧省城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作的通知》(遼人社〔2017〕8號(hào))文件精神，現(xiàn)將《營(yíng)口市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

營(yíng)口市人力資源和社會(huì)保障局 營(yíng)口市財(cái)政局

營(yíng)口市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)

2017年5月19日

營(yíng)口市人力資源和社會(huì)保障局辦公室 2017年5月19日印發(fā)

營(yíng)口市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作實(shí)施方案

為做好我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地居住人員就醫(yī)結(jié)算工作，根據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步做好遼寧省城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作的通知》(遼人社〔2017〕8號(hào))文件精神，結(jié)合我市實(shí)際制定本方案。

一、目標(biāo)任務(wù)

為解決城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地居住人員就醫(yī)墊付醫(yī)療費(fèi)問(wèn)題，在實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算的基礎(chǔ)上，2017年6月底前啟動(dòng)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算,12月底前實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算。

二、基本原則

一是規(guī)范便捷。堅(jiān)持為異地居住參保人員提供快捷的結(jié)算服務(wù)，異地居住參保人員只需支付按規(guī)定由個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，其他費(fèi)用由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按協(xié)議約定審核后支付。

二是有序就醫(yī)。堅(jiān)持與整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度相結(jié)合，與分級(jí)診療制度推進(jìn)相結(jié)合，建立合理的轉(zhuǎn)診就醫(yī)機(jī)制，引導(dǎo)參保人員有序就醫(yī)。

三是統(tǒng)一管理。堅(jiān)持城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)政策、流程、結(jié)算方式基本穩(wěn)定，統(tǒng)一將異地就醫(yī)納入就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商、總額控制、智能監(jiān)控，醫(yī)保醫(yī)生管理、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督等各項(xiàng)管理服務(wù)范圍。

三、工作步驟

1、成立推進(jìn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，制定工作方案(2017年5月20日前完成)。

2、會(huì)同相關(guān)部門研究制定并下發(fā)本地配套政策文件(2017年5月31日前完成)。

3、開展跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算信息系統(tǒng)升級(jí)改造工作，完成醫(yī)保動(dòng)態(tài)庫(kù)、醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)端等信息系統(tǒng)改造(2017年7月31日前完成)。

4、完成跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算測(cè)試聯(lián)調(diào)工作(2017年9月30日前完成)。

5、受理異地就醫(yī)人員直接結(jié)算申請(qǐng)、登記和審核工作，上報(bào)本地經(jīng)申請(qǐng)審核的異地就醫(yī)人員和跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息，上解跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算預(yù)付金(2017年11月30日前完成)。

按照工作規(guī)劃，市中心醫(yī)院、開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院、市第三人民醫(yī)院，大石橋市中心醫(yī)院，蓋州市中心醫(yī)院納入此次異地就醫(yī)直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。今后將根據(jù)工作需要，逐步將具備資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入到異地就醫(yī)直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

四、組織領(lǐng)導(dǎo)

(一)高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)

充分認(rèn)識(shí)跨省異地居住人員就醫(yī)直接結(jié)算工作的重要性、緊迫性和艱巨性。各有關(guān)部門和各縣(市)區(qū)要把此項(xiàng)工作擺上重要議事日程，主管領(lǐng)導(dǎo)親自掛帥、靠前指揮，明確部門分工，細(xì)化工作任務(wù)，落實(shí)人員責(zé)任，全力推進(jìn)實(shí)現(xiàn)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)和跨省直接結(jié)算。

成立跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算推進(jìn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組。組長(zhǎng)由市人社局黨組書記、局長(zhǎng)楊永茂擔(dān)任，副組長(zhǎng)由市人社局副局長(zhǎng)楊立偉、市財(cái)政局副局長(zhǎng)閆海廣、市衛(wèi)計(jì)委副主任李耀邦擔(dān)任，成員由市人社局醫(yī)?？啤⑹嗅t(yī)療保險(xiǎn)管理中心、市人社局信息中心人員，市財(cái)政局、衛(wèi)計(jì)委主管科長(zhǎng)組成。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在市人社局醫(yī)?？?，辦公室主任由人社局醫(yī)?？瓶崎L(zhǎng)韓忠會(huì)兼。

(二)明確職責(zé)分工

1、市人社局：負(fù)責(zé)制定異地居住人員就醫(yī)直接結(jié)算總體工作實(shí)施方案，指導(dǎo)和協(xié)調(diào)各部門有序開展工作，督促各部門的工作進(jìn)展情況。

2、市財(cái)政局：負(fù)責(zé)跨省異地就醫(yī)預(yù)付金及清算資金向省級(jí)財(cái)政專戶的及時(shí)劃撥。

3、市衛(wèi)計(jì)委：負(fù)責(zé)督促相關(guān)醫(yī)院加強(qiáng)信息化升級(jí)改造工作，負(fù)責(zé)外省市人員在我市就醫(yī)結(jié)算工作的監(jiān)督指導(dǎo)，以確保異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的順利開展。

4、市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心：負(fù)責(zé)異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理服務(wù)的組織實(shí)施;負(fù)責(zé)擬定具體經(jīng)辦實(shí)施細(xì)則和經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程，開展跨省異地直接結(jié)算業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理服務(wù)工作;負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)及時(shí)上繳跨省異地就醫(yī)預(yù)付及清算資金等工作。

5、市人力資源和社會(huì)保障局信息中心：負(fù)責(zé)信息技術(shù)改造和軟件開發(fā)工作，維護(hù)管理本地異地就醫(yī)直接結(jié)算信息系統(tǒng)及人員、費(fèi)用等數(shù)據(jù)信息。

6、縣(市)區(qū)人社局、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：按照市人社局、醫(yī)保中心統(tǒng)一安排部署，做好所屬地異地居住人員就醫(yī)直接結(jié)算工作。

7、商業(yè)保險(xiǎn)公司：負(fù)責(zé)支付異地居住人員超過(guò)參保地基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額后需大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付的費(fèi)用，可委托居住地商業(yè)保險(xiǎn)公司代為支付。

(三)規(guī)范異地就醫(yī)管理

1、規(guī)范備案流程。參保人員異地就醫(yī)前，應(yīng)到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案申請(qǐng)。參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)為符合規(guī)定的參保人員辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，及時(shí)將異地就醫(yī)人員信息上報(bào)至省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，確保就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠及時(shí)準(zhǔn)確地獲取異地就醫(yī)人員各類信息。

2、實(shí)行就醫(yī)地統(tǒng)一管理。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定、醫(yī)療信息記錄、醫(yī)療行為監(jiān)控、醫(yī)療費(fèi)用審核和稽核等方面提供與本地參保人相同的服務(wù)和管理，并在與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議中予以明確。

3、規(guī)范待遇政策。跨省異地就醫(yī)原則上執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍及有關(guān)規(guī)定(基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn))。基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額執(zhí)行參保地政策。

(四)做好輿論宣傳工作

跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作直接關(guān)系到異地居住人員的切身利益，各級(jí)人社部門要堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，加強(qiáng)對(duì)政策的宣傳，使這項(xiàng)惠及參保人員的政策深入人心。