2017年12月30日市政府以漢政字[2017]36號文下發(fā)了《關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的通知》(以下簡稱36號文件)，對現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)保政策作了部分調(diào)整。為便于參保人員理解現(xiàn)行政策，現(xiàn)將調(diào)整的主要原因及條文做以下幾點(diǎn)說明。

一、 關(guān)于調(diào)整的原因

我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)從2010年實(shí)行市級統(tǒng)籌以來，已運(yùn)行8年時間。隨著我市社會經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，醫(yī)藥制度改革不斷深入，中、省醫(yī)保政策不斷更新，使得現(xiàn)行部分政策跟進(jìn)緩慢，基金運(yùn)行入不敷出，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保政策調(diào)整刻不容緩。為了化解基金風(fēng)險(xiǎn)，保證我市職工醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)健康持續(xù)發(fā)展，市人社、衛(wèi)計(jì)、財(cái)政等部門通過近兩年的專題調(diào)研，經(jīng)多次討論、測算，多方征求意見建議，最終形成了政策調(diào)整意見報(bào)市政府研究。

二、 關(guān)于調(diào)整基金賬戶劃撥方式問題

《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)文件規(guī)定“劃入個人帳戶的比例一般為用人單位繳費(fèi)的30%左右”。一方面按照醫(yī)保基金“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，參照我省渭南、安康等市的做法，結(jié)合我市醫(yī)保統(tǒng)籌連年赤字的實(shí)際，為確保統(tǒng)籌基金可持續(xù)運(yùn)行，將用人單位繳費(fèi)總額的70%劃入統(tǒng)籌基金。另一方面由于我市單位繳納醫(yī)保費(fèi)劃入個人帳戶偏高，2016年劃入已超過47%。為此，本次將用人單位繳納費(fèi)用劃入個人帳戶比例在原基礎(chǔ)上下調(diào)0.6個百分點(diǎn)，以充實(shí)統(tǒng)籌基金。

三、 關(guān)于調(diào)整參保繳費(fèi)年限問題

根據(jù)《社會保險(xiǎn)法》和陜?nèi)松绨l(fā)【2012】90號文件規(guī)定：“參保人員累計(jì)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的最低繳費(fèi)年限男滿30年、女滿25年(含視同繳費(fèi)年限)，且實(shí)際參保繳費(fèi)年限原則上滿15年，達(dá)到法定退休年齡并辦理退休手續(xù)后，按規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;未達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限的，可以按當(dāng)?shù)卣呃U費(fèi)至規(guī)定年限后，方可享受退休人員待遇。”為此，36號文件決定執(zhí)行中省規(guī)定，統(tǒng)一調(diào)整參保繳費(fèi)年限。為保持政策的連續(xù)性，對2009年12月31日前參保的單位，其職工在2019年12月31日前退休的，其參保繳費(fèi)年限仍按漢政發(fā)[2009]53號文件規(guī)定辦理。

為解決調(diào)入本市人員的醫(yī)保繳費(fèi)年限問題，36號文件將其在外地的繳費(fèi)年限按視同繳費(fèi)年限計(jì)算。

四、 關(guān)于調(diào)整大額醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷限額問題

我省安康、商洛、延安等市大額保險(xiǎn)籌資均按上年度社平工資的1%進(jìn)行籌集，我市2016年社平工資為55739元(以后逐年上漲)，如果按此標(biāo)準(zhǔn)籌資，將達(dá)到每人每年600元左右，考慮到我市用人單位和職工個人承受能力，經(jīng)過反復(fù)測算研究，最終確定為每人每年200元，這樣可以暫時緩解大額醫(yī)保經(jīng)費(fèi)不足的問題。目前我市按每人每年120元標(biāo)準(zhǔn)籌資，所籌資金已連年收不低支，必須予以調(diào)整。

大額籌資標(biāo)準(zhǔn)提高后，大病報(bào)銷限額亦隨之提高，即在原基礎(chǔ)上增加6萬元。

五、關(guān)于調(diào)整慢性病門診病種及報(bào)銷辦法問題

慢性病門診報(bào)銷政策主要是對需常年吃藥又不需要住院的患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)補(bǔ)助，在過去幾年的運(yùn)行中，現(xiàn)行政策存在一些不科學(xué)、不合理問題。(一)是慢性病門診醫(yī)療費(fèi)用按照就診醫(yī)院級別比照住院個人負(fù)擔(dān)比例等有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷，由統(tǒng)籌基金支付，對各病種沒有具體限額控制，部分參?；颊唛T診治療用藥超量超范圍，醫(yī)療費(fèi)用大，存在浪費(fèi)現(xiàn)象;(二)是由于受不同級別定點(diǎn)醫(yī)院起付金標(biāo)準(zhǔn)限制(二級醫(yī)院1000元，三級醫(yī)院2000元)，部分慢性病，如高血壓、腦出血后遺癥等每個季度門診醫(yī)療費(fèi)用達(dá)不到起付金標(biāo)準(zhǔn)，享受不到慢性病門診待遇;(三)是納入統(tǒng)籌基金支付的慢性病門診治療病種共15種，一些病種如惡性腫瘤晚期(不放化療)、慢性腎功能衰竭(不透析)和帕金森綜合癥等，未納入慢性病門診報(bào)銷范圍，患者反映強(qiáng)烈。針對以上問題，36號文件參照西安及其他市的通行做法，調(diào)整了慢性病門診病種及報(bào)銷辦法。

六、 關(guān)于實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度

為加強(qiáng)各級醫(yī)保資金管理責(zé)任，確保醫(yī)保資金風(fēng)險(xiǎn)可控，決定實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度。