徐醫(yī)管發(fā)〔2018〕11號

關于印發(fā)《徐州市城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)經(jīng)辦規(guī)程（試行）》的通知

各縣（市）、區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構、市各有關單位：

為進一步完善我市異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算工作，規(guī)范異地就醫(yī)流程，方便基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)人員聯(lián)網(wǎng)結算，現(xiàn)將《徐州市城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)經(jīng)辦規(guī)程（試行）》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

徐州市醫(yī)療保險基金管理中心

2018年1月29日

徐州市城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險

異地就醫(yī)經(jīng)辦規(guī)程（試行）

第一章總則

第一條 為進一步提高基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理服務能力，推進異地就醫(yī)醫(yī)療費用直接結算，規(guī)范異地就醫(yī)經(jīng)辦流程，根據(jù)《關于做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結算工作的通知》（人社部發(fā)〔2016〕120號）、《關于切實做好跨省異地就醫(yī)直接結算備案管理等有關工作的通知》（人社廳發(fā)﹝2017﹞108號）、《關于規(guī)范跨省異地就醫(yī)住院費用直接結算有關事項的通知》（人社廳發(fā)〔2017〕162號）、《關于印發(fā)〈江蘇省醫(yī)療保險異地就醫(yī)省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結算經(jīng)辦服務規(guī)程〉的通知》（蘇醫(yī)管〔2016〕7號）、《市政府辦公室〈關于印發(fā)徐州市市區(qū)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理辦法的通知〉》（徐政辦發(fā)〔2014〕4號）等文件要求，制定本規(guī)程。

第二條 本規(guī)程所稱異地就醫(yī)是指參保人員在徐州市外及市內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)定點醫(yī)療機構門診和住院發(fā)生醫(yī)療行為。

第三條 異地就醫(yī)實行統(tǒng)一管理、分級負責。市級經(jīng)辦機構負責指導協(xié)調(diào)五縣（市）、銅山區(qū)職工及城鄉(xiāng)居民參保人員、賈汪區(qū)城鄉(xiāng)居民參保人員（以下簡稱“縣級統(tǒng)籌區(qū)參保人員”）異地就醫(yī)管理服務工作，依托省級和市級異地就醫(yī)結算系統(tǒng)平臺，為異地就醫(yī)醫(yī)療費用結算和就醫(yī)管理提供支撐。

第二章范圍對象

第四條 參加基本醫(yī)療保險的下列人員，可以申請辦理異地就醫(yī)備案。

（一）異地安置退休人員：指退休后在異地定居并且戶籍遷入定居地的人員。

（二）異地長期居住人員：指在異地居住生活超過六個月以上且符合參保地規(guī)定的人員。

（三）常駐異地工作人員：指用人單位派駐異地工作、學習或參保人員外出務工超過六個月以上且符合參保地規(guī)定的人員。

（四）異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員：因疾病診斷或治療需要，受本地技術和設備條件限制，市區(qū)參保人員經(jīng)市內(nèi)定點三級醫(yī)療機構或縣級統(tǒng)籌區(qū)參保人員經(jīng)縣級醫(yī)療機構診斷不宜在本地治療、需要轉(zhuǎn)統(tǒng)籌區(qū)以外定點醫(yī)療機構。

以上一、二、三款人員統(tǒng)稱“駐外人員”。

第三章異地就醫(yī)備案

第五條 駐外人員異地就醫(yī)備案

（一）本人或單位攜帶相關材料，填寫《徐州市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)申請表(駐外人員)》（見附件1），至參保地經(jīng)辦機構辦理。

（二）駐外人員可選擇居住地一級、二級、三級各一家定點醫(yī)療機構備案登記。

（三）異地長期居住尚未辦理退休手續(xù)的在職人員，需所在單位提供長期休假證明或長期駐外原因的情況說明。

（四）異地就醫(yī)駐外人員備案登記后，可在就醫(yī)地所有提供異地就醫(yī)直接結算服務的醫(yī)療機構刷卡就醫(yī)結算。異地就醫(yī)未刷卡結算的，只可以手工報銷在備案時選擇的異地定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用。

（五）駐外人員辦理異地就醫(yī)備案后，如所選的定點醫(yī)療機構更名或需要變更定點醫(yī)療機構的，填寫《徐州市異地就醫(yī)登記備案表（駐外人員）》（見附件1）后，至參保地經(jīng)辦機構辦理變更登記。

（六）駐外人員自辦理異地就醫(yī)備案起6個月以上返回參保地的，方可向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構申請注銷備案。注銷后社?？ㄔ趨⒈５亓⒓椿謴褪褂?。

第六條 異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案

異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案，包括市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和市內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。

（一）市區(qū)參保人員在市區(qū)三級定點醫(yī)療機構、其它統(tǒng)籌區(qū)參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)縣級定點機構，辦理市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案手續(xù)。原則上轉(zhuǎn)往北京、上海、天津、南京四地定點三級醫(yī)療機構。特殊情況下需要轉(zhuǎn)往其它地區(qū)、其它等級醫(yī)療機構的，由轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構說明理由。

（二）縣級統(tǒng)籌區(qū)參保人員轉(zhuǎn)往市區(qū)定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，由本統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)縣級定點醫(yī)療機構為其辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案，轉(zhuǎn)往市區(qū)醫(yī)院應為定點二級及二級以上醫(yī)療機構?？h級統(tǒng)籌區(qū)傳染病、精神病參保人員，需要到市內(nèi)?？漆t(yī)療機構就診的，當?shù)赜幸患壱陨蟼魅静?、精神病定點專科醫(yī)療機構的，由定點醫(yī)療機構辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)；沒有的由市內(nèi)?？漆t(yī)療機構申報轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，并由參保地經(jīng)辦機構審核。

（三）縣級統(tǒng)籌區(qū)參保人員到本市其它縣級統(tǒng)籌區(qū)就醫(yī)，不需辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。

（四）異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案有效期

1.同一類疾病在同一就醫(yī)地直接聯(lián)網(wǎng)刷卡結算的，轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院有效期為備案當年自然年度內(nèi)有效。

2.異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院在就醫(yī)地未聯(lián)網(wǎng)刷卡直接結算，采取零星報銷方式報銷醫(yī)療費用的，轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院有效期為當次（含當次的門診、住院）有效。

3.備案有效期內(nèi)辦理入院手續(xù)的，無論本次出院日期是否超出備案有效期，均屬于有效備案。

4.備案有效期滿再次轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就醫(yī)的，需要重新辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)備案登記。

第七條 異地就醫(yī)再轉(zhuǎn)院。異地就醫(yī)人員因疾病診斷或治療需要，受所選擇的異地定點醫(yī)療機構條件所限，需到其它地區(qū)醫(yī)療機構診療的，需由轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構提供蓋有醫(yī)院公章的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明。費用報銷時攜帶相關報銷材料和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明即可辦理。異地再轉(zhuǎn)院有效期為當次有效，之后仍需在該醫(yī)療機構繼續(xù)治療的，需到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構重新辦理異地再轉(zhuǎn)院備案。

第四章醫(yī)療費用結算

第八條 異地就醫(yī)人員原則上均要實行聯(lián)網(wǎng)刷卡。在就醫(yī)地不具備聯(lián)網(wǎng)刷卡條件或本人不愿刷卡結算時，在備案登記的醫(yī)療機構的醫(yī)療費用可以手工報銷，其它醫(yī)療機構的醫(yī)療費用不予報銷。異地就醫(yī)醫(yī)療費用刷卡直接結算的，執(zhí)行就醫(yī)地的基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務設施和診療項目范圍；全部使用現(xiàn)金結算的，執(zhí)行參保地的目錄，到參保地經(jīng)辦機構申請手工報銷。手工報銷時應提供醫(yī)療機構蓋章確認的門診病歷、病案首頁（第一頁）、出院小結、發(fā)票、費用明細清單、社?？ɑ虮救算y行賬戶等有關資料。

第九條 符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費用，駐外人員及市內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)就醫(yī)可按參保地醫(yī)保待遇同一標準結算支付。市外異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院起付線不參與市內(nèi)起付累計，其中：城鄉(xiāng)居民參保人員標準每次1300元，城鎮(zhèn)職工市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院起付標準按各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行；市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的醫(yī)?；鹬Ц侗壤^參保地三級醫(yī)院標準降低5%；醫(yī)保最高支付限額執(zhí)行各統(tǒng)籌區(qū)參保地政策。

第十條 非正常轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。參保人員在市外三級定點醫(yī)療機構或縣級統(tǒng)籌區(qū)參保人員在市區(qū)二級及二級以上定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院醫(yī)療費用，未按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案的，按轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院應報銷額的50%給予報銷。

第十一條 駐外人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院至選定就醫(yī)地以外醫(yī)療機構定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，較本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構報銷比例降低5%。

第十二條 參保人員在市外定點醫(yī)療機構急診搶救，或縣級統(tǒng)籌區(qū)參保人員在市區(qū)定點醫(yī)療機構急診搶救的，應在住院3個工作日內(nèi)向參保地經(jīng)辦機構備案，經(jīng)審核符合急診搶救標準的直接刷卡結算，待遇標準同參保地待遇標準；未在3個工作日內(nèi)向參保地經(jīng)辦機構備案的，出院后由本統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機構審核，符合急診搶救標準的，予以報銷；不符合急診搶救的，視為非正常轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，按相關待遇規(guī)定給予報銷。

第十三條 異地就醫(yī)直接結算的，屬于個人應負擔的部分，首先由醫(yī)保個人賬戶支付，不足部分由現(xiàn)金支付。鼓勵異地就醫(yī)人員刷卡結算，不再統(tǒng)一實行提取個人賬戶返還的辦法。

第五章服務管理

第十四條 按照合理分布、分步納入的原則，對具備異地就醫(yī)服務能力的醫(yī)療機構申請納入時，提交聯(lián)網(wǎng)書面申請書，報醫(yī)保經(jīng)辦機構審核，符合條件的給予納入。

第十五條 定點醫(yī)療機構應建立和完善轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理，嚴格把好轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院關，為符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院范圍的患者及時辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理列入?yún)f(xié)議管理和考核。

第六章稽核監(jiān)督

第十六條 各經(jīng)辦機構建立異地就醫(yī)人員的咨詢、投訴渠道，及時受理并將結果告知參保人員。對查實的重大違法違規(guī)行為按協(xié)議相關規(guī)定執(zhí)行,并逐級上報市級經(jīng)辦機構。

第十七條 就醫(yī)地經(jīng)辦機構發(fā)現(xiàn)異地就醫(yī)人員有嚴重違規(guī)行為的，應暫停其直接結算，同時上報市級經(jīng)辦機構協(xié)調(diào)參保地經(jīng)辦機構，由參保地經(jīng)辦機構根據(jù)相關規(guī)定進行處理。

第十八條 就醫(yī)地經(jīng)辦機構對定點醫(yī)療機構違規(guī)行為涉及的醫(yī)療費用不予支付，已支付的違規(guī)費用予以扣除，用于沖減參保地異地就醫(yī)結算費用。對定點醫(yī)療機構違背服務協(xié)議規(guī)定并處以違約金的，由就醫(yī)地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按規(guī)定處理。

第十九條 市級經(jīng)辦機構負責組織本市跨統(tǒng)籌區(qū)異地就醫(yī)聯(lián)審互查，對就醫(yī)地責任落實情況進行考評，協(xié)調(diào)處理因費用審核、資金撥付發(fā)生的爭議及糾紛。

第二十條 各級經(jīng)辦機構應加強異地就醫(yī)費用稽核管理，建立異地就醫(yī)運行監(jiān)控制度，定期編報異地就醫(yī)結算運行分析報告。

第七章附則

第二十一條 各級經(jīng)辦機構對跨省異地就醫(yī)醫(yī)療費用結算和清算過程中形成的預付款項和暫收款項按相關會計制度規(guī)定進行核算。各縣（市）、區(qū)要按上級規(guī)定要求，及時劃撥繳交異地就醫(yī)結算備付金。

第二十二條 異地就醫(yī)業(yè)務檔案由參保地經(jīng)辦機構和就醫(yī)地經(jīng)辦機構按其辦理的業(yè)務范圍分別保管。

第二十三條 本規(guī)程由徐州市醫(yī)療保險基金管理中心負責解釋。

第二十四條 本規(guī)程自印發(fā)之日起實施。

附件：1.徐州市異地就醫(yī)登記備案表（駐外人員）

2.徐州市異地就醫(yī)登記備案表（轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院）

3.全市醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理異地就醫(yī)聯(lián)系點

附件1

徐州市異地就醫(yī)登記備案表

（駐外人員）

溫馨提示：

1.此表一式兩份，參保人員和醫(yī)保經(jīng)辦機構各一份。醫(yī)保經(jīng)辦機構蓋章后生效。

2.更改后的定點醫(yī)療機構必須在異地統(tǒng)籌地區(qū)，否則，按異地就醫(yī)登記流程重新辦理。更改醫(yī)院的有效時間為申報更改的辦理時間。

3.跨省異地就醫(yī)執(zhí)行就醫(yī)地目錄、參保地起付線封頂線及支付比例。因各地目錄差異，直接結算與回參保地報銷可能存在待遇差，屬于正?，F(xiàn)象。本省異地就醫(yī)執(zhí)行同一目錄庫。

4.參保人員根據(jù)病情、居住地、交通等情況，自主選擇就醫(yī)地開通的跨省定點醫(yī)療機構住院就醫(yī)。

5.異地就醫(yī)在就醫(yī)地未聯(lián)網(wǎng)刷卡直接結算，采取零星報銷方式報銷醫(yī)療費用的，需要選定3家醫(yī)院就醫(yī)用于零星報銷。

6.未按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，或在就醫(yī)地非定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，按參保地現(xiàn)有規(guī)定辦理。

附件2

江蘇省徐州市異地就醫(yī)登記備案表

（轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院）

轉(zhuǎn)出醫(yī)院名稱： 申報時間： 年 月 日

徐州市基本醫(yī)療保險參保人員市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院須知

一、辦理流程

由我市具備轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院資格定點醫(yī)療機構辦理市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。

二、注意事項

（一）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案有效期。

1、同一類疾病在同一就醫(yī)地直接聯(lián)網(wǎng)刷卡結算的，轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院有效期為備案當年自然年度內(nèi)有效。

2、異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院在就醫(yī)地未聯(lián)網(wǎng)刷卡直接結算，采取零星報銷方式報銷醫(yī)療費用的，轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院零星報銷當次（含當次的門診、住院）有效。

3、備案有效期內(nèi)辦理入院手續(xù)的，無論本次出院日期是否超出備案有效期，均屬于有效備案。

4、備案有效期滿再次轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就醫(yī)的，需要重新辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)備案登記。

（二）市外再轉(zhuǎn)院。

辦理市外轉(zhuǎn)院手續(xù)后，參保人員因疾病診斷或治療需要，仍需到其它醫(yī)療機構治療的，只需由首次轉(zhuǎn)入醫(yī)院按衛(wèi)生行政部門規(guī)定組織院內(nèi)會診，詳述轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院理由，在病歷上明確、規(guī)范記載，并提供蓋有醫(yī)院公章的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明。費用報銷時攜帶相關報銷材料和其選定醫(yī)院的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明即可辦理。

（三）轉(zhuǎn)院后又回到本市繼續(xù)住院治療的，其本市醫(yī)療費用在住院期間因醫(yī)?？ㄦi卡不能刷卡，出院后請及時聯(lián)系醫(yī)保經(jīng)辦機構給予報銷。

（四）零星報銷所需材料（含市外再轉(zhuǎn)院）

1.非住院治療發(fā)生的門診費用需提供轉(zhuǎn)入醫(yī)院的門診病歷及費用明細清單；2.轉(zhuǎn)入醫(yī)院蓋章和住院病案首頁（第一頁）、出院記錄；3.轉(zhuǎn)入醫(yī)院蓋章確認的出院明細結賬清單；4.發(fā)票；5.轉(zhuǎn)出人員本人社保卡，如無社?？ㄐ杼峁┿y行卡（存折）復印件。

另：六級以上殘疾軍人使用的高額醫(yī)用材料須提供轉(zhuǎn)入醫(yī)院出具的進口、合資、國產(chǎn)的產(chǎn)地證明；打包收費的大額醫(yī)療費用，需另提供醫(yī)療機構的費用分割詳單。費用明細清單以外外購的白蛋白、血液制品需另提供醫(yī)療機構出具的有效審批證明。

三、溫馨提示

1.跨省異地就醫(yī)執(zhí)行就醫(yī)地目錄、參保地起付線封頂線及支付比例。因各地目錄差異，直接結算與回參保地報銷可能存在待遇差，屬于正?，F(xiàn)象。本省異地就醫(yī)執(zhí)行同一目錄庫。

2.參保人員根據(jù)病情、居住地、交通等情況，自主選擇就醫(yī)地開通的跨省定點醫(yī)療機構住院就醫(yī)。

3.異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就醫(yī)在就醫(yī)地未聯(lián)網(wǎng)刷卡直接結算，采取零星報銷方式報銷醫(yī)療費用的,需要選定1家醫(yī)院用于零星報銷。

4.未按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，或在就醫(yī)地非定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，按參保地現(xiàn)有規(guī)定辦理。

以上申請表格請登錄：徐州人力資源和社會保障網(wǎng)（www.jsxz.lss.gov.cn ）下載

徐州市醫(yī)療保險基金管理中心辦公室 2018年1月29日印發(fā)