各縣區(qū)社會保險經(jīng)辦機構，各有關定點醫(yī)療機構：

為進一步規(guī)范轉外就診醫(yī)療費用審核報銷流程，加強醫(yī)療保險基金風險防控能力，現(xiàn)就有關問題通知如下：

一、轉外就診醫(yī)療費用報銷所需材料

（一）門診費用類：轉外（異地）門急診及慢性病類費用需提供慢性病相關證件、處方原件、門急診發(fā)票原件等。

（二）住院費用類：轉診（異地）備案表、住院費用發(fā)票原件、病歷復印件、費用明細匯總單、參保患者身份證復印件、社?？ǎo社保卡的需提供本人銀行卡復印件）等。

二、規(guī)范審核報銷流程

各縣區(qū)經(jīng)辦機構、各商業(yè)保險縣區(qū)公司、人社所及有關定點醫(yī)療機構要嚴格落實初審、復核及基金支出確認等各環(huán)節(jié)工作職責，重點做好參?；颊咝畔⒋_認、費用審核結算及基金支付相關工作。

（一）規(guī)范小額醫(yī)療費用審核報銷流程。

1、人員信息審核確認。要仔細核對參?；颊呱矸菪畔?、參保信息及轉診（異地）信息與信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)的一致性，確保參保人員相關信息準確無誤。

2、費用票據(jù)資料審核確認。對費用總額在1萬元以內(nèi)的醫(yī)療費用相關材料，要仔細查看發(fā)票原件、病歷復印件、費用明細匯總單等票據(jù)資料真?zhèn)?，認真核對相關項目內(nèi)容、費用數(shù)據(jù)是否對應一致，確保所有材料真實無誤。

3、費用報銷。對經(jīng)審核、復核屬實的參?；颊哚t(yī)療費用，嚴格按照基本醫(yī)療保險目錄規(guī)定按明細項目錄入市社會保險信息系統(tǒng)報銷、打印結算單，并按要求及時撥付相關費用。

（二）加強大額醫(yī)療費用審核報銷管理。

對費用總額在1萬元及以上的醫(yī)療費用相關材料，嚴格落實“先核實、后報銷”工作制度，建立健全重點轉外醫(yī)療費用情況調(diào)查落實工作機制，夯實各部門監(jiān)管工作職責。

1、各縣區(qū)經(jīng)辦機構、人社所及有關定點醫(yī)療機構及時匯總此類轉外（異地）就醫(yī)人員情況，建立明細工作臺賬，每周將臺賬明細信息報送至縣區(qū)經(jīng)辦機構匯總（見附表1），并由縣區(qū)經(jīng)辦機構及時傳送至合作的商業(yè)保險公司。

2、有關商業(yè)保險公司根據(jù)臺賬信息具體負責對相關參?；颊呒捌溽t(yī)療費用情況的調(diào)查落實，原則上應在5個工作日內(nèi)將調(diào)查落實情況（見附表2）及時反饋至各縣區(qū)社會保險經(jīng)辦機構。特殊情況需要實地調(diào)查的，原則上應在30個工作日內(nèi)完成。

3、各縣區(qū)社會保險經(jīng)辦機構要及時將商業(yè)保險公司反饋的調(diào)查信息通知至各有關人社所或定點醫(yī)療機構，按照醫(yī)療保險有關規(guī)定做好后續(xù)工作。

三、有關要求

各縣區(qū)社會保險經(jīng)辦機構、各有關定點醫(yī)療機構要高度重視轉外就診醫(yī)療費用的審核報銷工作，進一步完善風險防控機制，強化責任落實，健全工作制度，確保醫(yī)?；鸢踩?/p>

有關商業(yè)保險公司應根據(jù)服務協(xié)議和本通知相關要求，制定工作方案，明確業(yè)務流程，細化工作措施，做好調(diào)查落實工作。

各縣區(qū)社會保險經(jīng)辦機構、有關商業(yè)保險公司要加強溝通，確保銜接順暢、高效便捷，有效化解風險，為參保人員提供優(yōu)質服務。

附件:轉外就診人員醫(yī)療費用情況登記匯總表轉外就診人員醫(yī)療費用情況調(diào)查表

臨沂市社會保險事業(yè)管理處

2018年1月11日