關(guān)于印發(fā)《云浮市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理實(shí)施細(xì)則》的通知

云人社發(fā)〔2018〕2號(hào)

各縣(市、區(qū))人力資源和社會(huì)保障局，市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局、市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局云城分局、云安分局，市屬各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

為進(jìn)一步規(guī)范我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，根據(jù)省有關(guān)文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，我局重新修訂完善了《云浮市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理實(shí)施細(xì)則》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

云浮市人力資源和社會(huì)保障局

2018年1月5日

云浮市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理實(shí)施細(xì)則

第一條 為進(jìn)一步規(guī)范我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))的醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，根據(jù)省有關(guān)文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議滿一年的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均納入分級(jí)管理范圍。

第三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理依據(jù)國家、省和市有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定和管理的要求，依據(jù)考核結(jié)果評(píng)定等級(jí)，分為四個(gè)等級(jí)(aaa級(jí)、aa級(jí)、a級(jí)、無級(jí)別)實(shí)施管理。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理的等級(jí)評(píng)定與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)和屬性均不相關(guān)。

第四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理考核評(píng)審每年進(jìn)行一次，考評(píng)方法如下：

(一)市人力資源和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)組織本市行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核評(píng)審，從各縣(市、區(qū))人力資源和社會(huì)保障部門抽調(diào)工作人員組成考評(píng)工作組，分別對(duì)各縣(市、區(qū))定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展考評(píng)工作，確定aa級(jí)及以下級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格。

(二)擬定為aaa級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，由市人力資源和社會(huì)保障部門上報(bào)省人力資源和社會(huì)保障廳復(fù)核后確定。

第五條 分級(jí)管理考核評(píng)審的主要內(nèi)容是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)及履行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議情況，包括基礎(chǔ)管理、服務(wù)管理、質(zhì)量及目錄管理、費(fèi)用控制管理和信息系統(tǒng)管理等。具體內(nèi)容和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)詳見《云浮市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理申報(bào)考核評(píng)審表》(以下簡稱《考核評(píng)審表》)。市人力資源和社會(huì)保障部門可結(jié)合實(shí)際，對(duì)評(píng)審內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

第六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下(滿分1000分)：

(一)aaa級(jí)：考核評(píng)審得分950分以上。

(二)aa級(jí)：考核評(píng)審得分800-950分。

(三)a級(jí)：考核評(píng)審得分600-799分。

(四)無級(jí)別：考核評(píng)審得分低于600分。

aaa級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例原則上不超過全市參評(píng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的2%。

第七條 分級(jí)管理考核評(píng)審堅(jiān)持公開、公平、公正的原則，按照以下程序進(jìn)行:

(一)自評(píng)：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于每年1月底前向歸屬權(quán)限的人力資源和社會(huì)保障部門申報(bào)分級(jí)管理考核評(píng)審，填寫《云浮市基本醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理申報(bào)考核評(píng)審表》，按照《考核評(píng)審表》的考評(píng)項(xiàng)目進(jìn)行自評(píng)打分，并形成書面報(bào)告。逾期未申請(qǐng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照無級(jí)別進(jìn)行管理。

(二)考評(píng)：每年2月下旬-3月下旬，市人力資源和社會(huì)保障部門組織相關(guān)人員組成考評(píng)工作組，按照分級(jí)管理考核評(píng)審的主要內(nèi)容對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行實(shí)地檢查考評(píng)。

(三)初評(píng)：每年4月上旬，各縣(市、區(qū))人力資源和社會(huì)保障部門根據(jù)考核評(píng)審結(jié)果，確定本地區(qū)a級(jí)及以下級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格，擬定為aa級(jí)的須市人力資源和社會(huì)保障部門復(fù)核確定，并按照有關(guān)規(guī)定將初評(píng)結(jié)果向社會(huì)公示，設(shè)立投訴電話和信箱以接受群眾監(jiān)督，對(duì)群眾提出的投訴，由轄區(qū)的人力資源和社會(huì)保障部門進(jìn)行復(fù)核。擬定為aaa級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，由市人力資源和社會(huì)保障部門上報(bào)省人力資源和社會(huì)保障廳復(fù)核后確定。

(四)復(fù)核：4月下旬-5月上旬，市人力資源和社會(huì)保障部門對(duì)全市擬定為aa級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)核。

(五)公布：由市人力資源和社會(huì)保障部門通過網(wǎng)站或新聞媒體向社會(huì)公布。

第八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行分類管理。

(一)按分級(jí)考核評(píng)審結(jié)果分五種比例返還上年度醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量保證金。

1.對(duì)確定為aaa級(jí)、aa級(jí)且考評(píng)得分超過850分(含850分)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，全額返還上年度醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量保證金。

2.對(duì)確定為aa級(jí)且考評(píng)得分在800-849分，按(考評(píng)得分分值+150)×0.1的對(duì)應(yīng)百分比(如考評(píng)得分800分兌現(xiàn)95%)返還上年度醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量保證金。

3.對(duì)確定為a級(jí)且考評(píng)得分在700-799分，按(考評(píng)得分分值+100)×0.1的對(duì)應(yīng)百分比(如考評(píng)得分700分兌現(xiàn)80%)返還上年度醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量保證金。

4.對(duì)確定為a級(jí)且考評(píng)得分在600-699分，按考評(píng)得分分值×0.1的對(duì)應(yīng)百分比(如考評(píng)得分600分兌現(xiàn)60%)返還上年度醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量保證金。

5.對(duì)確定為無級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不予返還上年度醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量保證金。

年度應(yīng)預(yù)留的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量保證金與考評(píng)結(jié)果掛鉤，確定為aaa級(jí)、aa級(jí)且考評(píng)得分超過850分(含850分)的，超過部分按1分對(duì)應(yīng)0.5%的比例下調(diào)應(yīng)預(yù)留的服務(wù)質(zhì)量保證金金額(如得分900分，可下調(diào)服務(wù)質(zhì)量保證金金額的25%，即按應(yīng)預(yù)留的服務(wù)質(zhì)量保證金金額的75%予以預(yù)留);考評(píng)得分低于850分的，其年度服務(wù)質(zhì)量保證金全額預(yù)留。

(二)對(duì)不同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施相應(yīng)的管理措施。

被評(píng)為aa級(jí)以上的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以享受在申報(bào)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、確定就醫(yī)定點(diǎn)服務(wù)資格等方面的適當(dāng)政策傾斜。各級(jí)人力資源和社會(huì)保障部門及社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評(píng)審等級(jí)的高低確定對(duì)其監(jiān)督檢查的力度和頻率，對(duì)評(píng)為無級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在日常檢查基礎(chǔ)上進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控。

(三)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。

已獲得級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按每一年度的考核評(píng)審結(jié)果，重新確定等級(jí)資格。

第九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核采取年度考核與日?？己讼嘟Y(jié)合的辦法。

日常管理考核采取不定期的方式進(jìn)行。在日常監(jiān)管、稽核時(shí)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策及協(xié)議規(guī)定行為的，可視情節(jié)輕重分別給予限期整改、通報(bào)批評(píng)、降低級(jí)別、取消級(jí)別等處罰。

被給予降低級(jí)別處罰的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩年內(nèi)不可恢復(fù)原級(jí)別，被給予取消級(jí)別處罰的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩年內(nèi)不可申請(qǐng)?jiān)u級(jí)。

第十條 各級(jí)人力資源和社會(huì)保障部門要將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理考核評(píng)審工作作為建立醫(yī)療市場信用體系的重要組成部分，逐步把各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成情況向社會(huì)公示，引導(dǎo)參保人理性就醫(yī)。

第十一條 本實(shí)施細(xì)則從發(fā)文之日起執(zhí)行，有效期5年?！蛾P(guān)于印發(fā)<云浮市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理實(shí)施細(xì)則(試行)>的通知》(云人社發(fā)〔2013〕2號(hào))同時(shí)廢止。本市此前制定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理相關(guān)文件，與本實(shí)施細(xì)則不一致的，按本實(shí)施細(xì)則執(zhí)行。

附件：

1.云浮市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理申報(bào)考核評(píng)審表

2.云浮市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理評(píng)級(jí)申請(qǐng)表

3.關(guān)于《云浮市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理實(shí)施細(xì)則》的政策解讀