各區(qū)縣人民政府，市新區(qū)管委會，市政府各工作部門、直屬事業(yè)單位：

《銅川市職工醫(yī)療保險實施細則》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

銅川市人民政府辦公室

2017年12月26日

銅川市職工醫(yī)療保險實施細則

第一章 總 則

第一條 為完善職工醫(yī)療保險制度，促進職工醫(yī)療保險事業(yè)的健康發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）等法律法規(guī)，結合我市實際，制定本實施細則。

第二條 我市行政區(qū)域內職工醫(yī)療保險的參保登記、基金征繳、待遇支付、服務及監(jiān)督管理，適用本細則。

第三條 建立以職工基本醫(yī)療保險為基礎，多種補充醫(yī)療保險、社會醫(yī)療救助等相結合的多層次、可持續(xù)的醫(yī)療保障體系。

第四條 建立職工醫(yī)療保險制度應當堅持以收定支、收支平衡的原則，職工醫(yī)療保險水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應。

第五條 市、區(qū)（縣）人民政府將職工醫(yī)療保險事業(yè)納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃，加大對職工醫(yī)療保險事業(yè)的投入，統(tǒng)籌協(xié)調醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保制度改革，逐步提高參保人員的醫(yī)療保障水平。

第六條 我市行政區(qū)域內職工醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌分級管理。

第七條 人力資源和社會保障行政主管部門負責職工醫(yī)療保險的行政管理工作。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責職工醫(yī)療保險基金征繳、待遇支付、稽核等經(jīng)辦管理工作。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的人員經(jīng)費、經(jīng)辦基本運行費、管理費等，由同級財政按照國家規(guī)定予以保障。

第八條 發(fā)展改革、財政、衛(wèi)計、物價、食品藥品監(jiān)管、民政、公安、審計、稅務、工會、殘聯(lián)、慈善組織等有關單位，應當按照各自職責協(xié)同做好職工醫(yī)療保險相關工作。

第二章 參保與繳費

第九條 本市行政區(qū)域內的機關、社會團體、企業(yè)、事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位、其他組織和有雇工的個體工商戶（以下簡稱用人單位）及其在職職工和退休（職）人員，應當按照規(guī)定參加職工醫(yī)療保險。

無雇工的個體工商戶、非全日制從業(yè)人員及其他靈活就業(yè)人員（以下簡稱靈活就業(yè)人員），可以按照本市規(guī)定參加職工醫(yī)療保險。

第十條 職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。

（一）用人單位以本單位職工工資總額為繳費基數(shù)，按照6%的比例繳納；

（二）在職職工個人以本人工資為繳費基數(shù)，按照2%的比例由所在單位代扣代繳；

（三）達到法定退休年齡的退休人員（即男年滿60周歲，女干部年滿55周歲，女工人年滿50周歲，下同），個人不繳費，用人單位以本單位退休人員養(yǎng)老金總額為繳費基數(shù)，按照6%的比例繳納；未達到法定退休年齡的退休人員，用人單位以本單位退休人員養(yǎng)老金總額為繳費基數(shù)，按照6%的比例繳納，個人以本人養(yǎng)老金為繳費基數(shù)，按照2%的比例由單位代扣代繳；

（四）靈活就業(yè)人員以我市上年度非私營單位在崗職工年平均工資為繳費基數(shù)，按照8%的比例繳納基本醫(yī)療保險費；達到法定退休年齡并領取養(yǎng)老保險待遇的靈活就業(yè)人員，以本人養(yǎng)老金為繳費基數(shù)，按照6%的比例繳納基本醫(yī)療保險費；未達到法定退休年齡的靈活就業(yè)人員，以本人養(yǎng)老金為繳費基數(shù)，按照8%的比例繳納；

（五）失業(yè)人員在領取失業(yè)保險金期間應當繳納的基本醫(yī)療保險費，以我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的60%為基數(shù)，按8%的費率繳納，從失業(yè)保險基金中支付。

單位職工平均工資低于我市上年度非私營單位在崗職工年平均工資60%的，以60%作為繳費工資基數(shù)，高于我市上年度非私營單位在崗職工年平均工資60%的，以實際工資總額為繳費基數(shù)，最高不超過300%。個人繳費工資高于我市上年度非私營單位在崗職工年平均工資300%的，以300%作為繳費基數(shù)。

靈活就業(yè)人員本人工資高于我市上年度非私營單位在崗職工年平均工資300%的，以300%作為繳費基數(shù)，低于我市上年度非私營單位在崗職工年平均工資60%的，以60%作為繳費基數(shù)。

第十一條 職工大額醫(yī)療補助費按每人每年100元的標準，由用人單位和職工（含退休人員）共同繳納，用人單位和職工（含退休人員）各繳納50元。失業(yè)人員在領取失業(yè)保險金期間應當繳納的大額醫(yī)療補助費，從失業(yè)保險基金中支付。靈活就業(yè)人員大額醫(yī)療補助費由個人全額繳納。

第十二條 職工工資總額按國家統(tǒng)計局列入工資總額的統(tǒng)計項目執(zhí)行，依據(jù)《勞動和社會保障部社會保險事業(yè)管理中心關于規(guī)范社會保險繳費基數(shù)有關問題的通知》（勞社險中心函〔2006〕60號）的規(guī)定確定。

各級黨政機關（含參公單位）及事業(yè)單位在職和退休人員津補貼及績效工資等納入工資總額計算范圍，單位應繳部分納入各級財政預算。

第十三條 用人單位撤銷、合并、兼并、轉讓、租賃、承包等，接收或繼續(xù)經(jīng)營者必須承擔其單位職工（含退休人員）的醫(yī)療保險責任。用人單位解散清算時，應補足欠繳的基本醫(yī)療保險費、大額醫(yī)療補助費，并為原在職職工繳足一年和為退休人員繳足十年的基本醫(yī)療保險費和大額醫(yī)療補助費。

第三章 職工醫(yī)療保險基金

第十四條 職工醫(yī)療保險基金由基本醫(yī)療保險基金和大額醫(yī)療補助基金組成?；踞t(yī)療保險基金和大額醫(yī)療補助基金分別建賬、分賬核算。

第十五條 基本醫(yī)療保險基金建立統(tǒng)籌基金和個人賬戶。用人單位和職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費按繳費進度和以下規(guī)定計入個人賬戶：

（一）36周歲以下人員，按個人繳費基數(shù)的2.8%計入；

（二）36周歲以上（含36周歲）至46周歲人員，按個人繳費基數(shù)的3.3%計入；

（三）46周歲以上（含46周歲）人員，按個人繳費基數(shù)的4.0 %計入；

（四）達到法定退休年齡的退休人員，按個人繳費基數(shù)的4.6%計入；

（五）未達到法定退休年齡的退休人員，按相應年齡段對應的比例計入。

個人賬戶按照當年參（續(xù)）保時首次核定的個人繳費基數(shù)和劃撥比例計入后，年度內不再變更。

基本醫(yī)療保險基金按照規(guī)定計入個人賬戶后的余額部分，全部計入統(tǒng)籌基金。

第十六條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不足時，各年齡段劃入職工基本醫(yī)療保險個人賬戶基金的比例每年減少0.2個百分點，以三年為一個調整周期。

第十七條 參保人離開本市，可將個人賬戶余額轉入新參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構；無法轉移的，可將個人賬戶余額一次性支付給本人。參保人員死亡的，其基本醫(yī)療保險關系終止，個人賬戶實際結余資金由法定繼承人依法繼承。

第十八條 職工醫(yī)療保險基金按以下辦法計息：當年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

第十九條 職工醫(yī)療保險基金實行收支兩條線，納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占、挪用。

第二十條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責職工醫(yī)療保險預決算草案編制、職工醫(yī)療保險基金籌集和醫(yī)療費用結算給付、職工醫(yī)療保險基金會計核算和個人賬戶記錄、管理等工作。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應當建立健全內部管理制度，加強職工醫(yī)療保險基金收支管理，并接受審計、財政、人力資源和社會保障等行政主管部門的監(jiān)督檢查。

第二十一條 人力資源和社會保障行政主管部門負責對職工醫(yī)療保險基金的收支、管理和運營情況進行監(jiān)督檢查。

財政部門負責對職工醫(yī)療保險有關財務會計管理進行監(jiān)督檢查，負責職工醫(yī)療保險基金的財政監(jiān)督和基金預決算草案的審核。

審計部門依法對職工醫(yī)療保險基金收入、支出和結余的情況進行審計監(jiān)督。

第二十二條 人力資源和社會保障行政主管部門應當每年定期向社會公布職工醫(yī)療保險基金收入、支出、結余和收益情況。

第二十三條 職工醫(yī)療保險基金當年入不敷出時，按以下順序保障基金支付：

（一）動用歷年滾存結余中的存款；

（二）轉讓或提前變現(xiàn)基金投資產品；

（三）財政部門給予補貼；

（四）在財政部門給予支持的同時，按照有關規(guī)定報銅川市人民政府批準后調整職工醫(yī)療保險繳費比例或待遇支付政策。職工醫(yī)療保險基金在申請調整繳費比例之前可經(jīng)市財政局審核并報市人民政府批準后，在國家規(guī)定的范圍內，調整單位繳納的基本醫(yī)療保險費劃入職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金與職工基本醫(yī)療保險個人賬戶基金之間的比例。

第二十四條 職工醫(yī)療保險基金當年入不敷出時，由市、區(qū)（縣）財政予以補貼。各區(qū)（縣）的職工醫(yī)療保險基金虧損不超過500萬元的，由區(qū)（縣）財政承擔；虧損超過500萬元的，由區(qū)（縣）財政承擔500萬元，剩余部分由市、區(qū)（縣）財政按照3:7的比例分擔。

第四章 職工醫(yī)療保險待遇

第二十五條 職工醫(yī)療保險待遇包括基本醫(yī)療保險待遇和大額醫(yī)療補助待遇。

一個年度內，職工醫(yī)療保險參保人在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的住院、門診醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金最高支付限額為9.5萬元；大額醫(yī)療補助暫不設最高支付限額。

第二十六條 統(tǒng)籌基金支付范圍，應當符合國家和省、市關于基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準的規(guī)定及醫(yī)療保險法律、法規(guī)的有關規(guī)定。

第二十七條 參保人員住院所發(fā)生的符合統(tǒng)籌基金支付范圍的費用，在統(tǒng)籌基金支付時設立起付標準及支付比例。見下表：

第二十八條 建立職工門診大病制度，參保人員經(jīng)醫(yī)療機構鑒定享受門診大病治療待遇的，在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的門診大病治療費用，符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的，在最高支付限額以下的部分，由統(tǒng)籌基金按90%的比例支付。

第二十九條 建立職工門診慢性病制度，參保人員經(jīng)醫(yī)療機構鑒定享受門診慢性病待遇的，在慢性病定點醫(yī)藥機構發(fā)生的慢性病藥品費用，符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的，先由個人賬戶支付，個人賬戶不足的，在門診慢性病最高支付限額以下的部分，由統(tǒng)籌基金按80%的比例支付。

第三十條 建立職工門診緊急搶救制度，參保人員發(fā)生的符合門診緊急搶救規(guī)定的醫(yī)療費用，在最高支付限額以下的部分，由統(tǒng)籌基金按70%的比例支付。

第三十一條 建立職工大額醫(yī)療補助制度，參保人員在定點醫(yī)藥機構住院、門診大病治療、門診緊急搶救治療、門診慢性病購藥發(fā)生的應由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，在基本醫(yī)療保險最高支付限額以上部分，由大額醫(yī)療補助基金按92%的比例支付。

第三十二條 首次參加職工醫(yī)療保險并足額繳納醫(yī)療保險費（含大額醫(yī)療補助費）的，從足額繳費的次月起享受待遇。

職工醫(yī)療保險參保人員中斷繳費12個月以內的，從繳清欠費次日起享受基本醫(yī)療保險待遇和大額醫(yī)療補助待遇。中斷繳費超過12個月的，繳清欠費之日起滿3個月后享受基本醫(yī)療保險待遇（即基本醫(yī)療保險等待期），6個月后享受大額醫(yī)療補助待遇（即大額醫(yī)療補助等待期）。

第三十三條 參保人員參加本市職工醫(yī)療保險應當連續(xù)繳費。職工醫(yī)療保險參保人員中斷繳費12個月以內的，應補繳中斷期間的基本醫(yī)療保險費和大額醫(yī)療補助費，按規(guī)定繳納滯納金后可以補計個人賬戶，計算繳費年限，并按照本細則第三十二條第二款規(guī)定享受職工醫(yī)療保險待遇。

職工醫(yī)療保險參保人員中斷繳費超過12個月的，為中斷參保。中斷參保后再次參保時，用人單位和個人應補繳中斷參保期間的基本醫(yī)療保險費和大額醫(yī)療補助費，按規(guī)定繳納滯納金后補記個人賬戶，計算繳費年限，并按照本細則第三十二條第二款的規(guī)定享受職工醫(yī)療保險待遇。

中斷繳費、中斷參保期間及基本醫(yī)療保險等待期和大額醫(yī)療補助等待期內發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、大額醫(yī)療補助基金不予支付，其中因用人單位原因造成的，費用由用人單位負擔。

第五章 職工醫(yī)療保險監(jiān)督和管理

第三十四條 本市對職工醫(yī)療保險醫(yī)藥服務機構實行定點管理。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按照市場競爭、公開公平、方便就醫(yī)的原則確定定點醫(yī)藥機構，并建立健全退出機制。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應當與定點醫(yī)藥機構簽訂服務協(xié)議，制定醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構管理辦法，規(guī)范其服務行為，并實施日常監(jiān)督與考核，對定點醫(yī)藥機構違反有關管理規(guī)定發(fā)生的醫(yī)療費用不予支付。

第三十五條 定點醫(yī)藥機構應當遵守醫(yī)療保險有關規(guī)定，建立和完善醫(yī)療保險內部管理制度，明確醫(yī)療保險工作機構，確定醫(yī)療保險專（兼）職工作人員，做好本單位醫(yī)療保險管理和服務工作。

定點醫(yī)藥機構應當根據(jù)醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)結算和實時監(jiān)控的要求，配備必要的信息管理系統(tǒng)，遵守醫(yī)療保險信息技術規(guī)范和信息安全相關規(guī)定，及時上傳醫(yī)療保險結算費用等相關信息。

第三十六條 參保人按照規(guī)定享有各項職工醫(yī)療保險待遇，有權查詢個人參保信息、待遇記錄，對定點醫(yī)療機構提供的醫(yī)療服務享有知情權，對超出基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準的費用享有知情權和選擇權。

參保人應當遵守職工醫(yī)療保險有關規(guī)定，按照規(guī)定及時足額繳納個人醫(yī)療保險費，就醫(yī)購藥時如實提供個人相關信息，并支付個人應當負擔的醫(yī)療費用。

第三十七條 參保人在本市定點醫(yī)藥機構及聯(lián)網(wǎng)的異地定點醫(yī)藥機構就醫(yī)、購藥、付費，實行社會保障卡即時結算。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與本地定點醫(yī)藥機構按月結算，與異地定點醫(yī)藥機構通過異地就醫(yī)結算平臺結算。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)藥機構醫(yī)療費用的結算，按照預算管理的要求，堅持以收定支、收支平衡的原則進行。實行以總額控制為基礎，以按病種付費為主，按人頭付費、按定額付費、按床日付費等多元復合式醫(yī)保支付方式。具體辦法由市人力資源和社會保障行政主管部門會同有關部門制定。

第三十八條 按照公開、公正、競爭、擇優(yōu)的原則，建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)藥機構、藥品及醫(yī)用材料供應商的談判機制，控制醫(yī)藥費用不合理增長，優(yōu)化資源配置，提高基金使用效益，降低參保人負擔，促進定點醫(yī)藥機構健康發(fā)展。

第三十九條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構對定點醫(yī)藥機構執(zhí)行醫(yī)療保險管理規(guī)定和履行醫(yī)療保險服務協(xié)議情況，按年度進行信用等級考核評定。

第四十條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應當建立醫(yī)療保險服務醫(yī)師、服務藥師等醫(yī)務工作人員登記、考核、誠信評定等管理制度，并加強監(jiān)督檢查。

第四十一條 人力資源和社會保障行政主管部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應當加強對定點醫(yī)藥機構遵守醫(yī)療保險法律、法規(guī)和規(guī)章等情況的監(jiān)督檢查，并有權調閱定點醫(yī)藥機構的醫(yī)療文書、會計核算資料及藥品進銷存憑據(jù)等有關材料。定點醫(yī)藥機構、參保人及其他相關單位、人員應當如實提供，不得偽造、變造或者隱匿。

第四十二條 人力資源和社會保障行政主管部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構對不屬于本部門、本機構職責范圍的執(zhí)法事項，應當移交衛(wèi)計、食品藥品監(jiān)管、物價、稅務及公安等行政主管部門。相關部門應當及時處理，不得推諉。

第四十三條 人力資源和社會保障行政主管部門應當向社會公布統(tǒng)一的醫(yī)療保險監(jiān)督電話和投訴信箱，接受舉報和投訴，并依法及時處理。

第六章 法律責任

第四十四條 以下違法違規(guī)情形按照《中華人民共和國社會保險法》等有關規(guī)定處理。

（一）用人單位不辦理醫(yī)療保險登記、未按時足額繳納醫(yī)療保險費；

（二）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構以及醫(yī)療機構、藥品經(jīng)營單位等醫(yī)療保險服務機構騙取醫(yī)療保險基金，參保人員騙取醫(yī)療保險待遇；

（三）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構及其工作人員未履行醫(yī)療保險法定職責；

（四）有關行政部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構及其工作人員泄露用人單位和個人信息；

（五）國家工作人員在醫(yī)療保險管理、監(jiān)督工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊；

（六）其他違反醫(yī)療保險法律法規(guī)的行為。

第七章 附 則

第四十五條 本市職工醫(yī)療保險參保年度為每年1月1日至12月31日。

第四十六條 我市離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人醫(yī)療保障待遇、公務員醫(yī)療補助按相關規(guī)定執(zhí)行。

第四十七條 其他規(guī)定與本細則不一致的，以本細則為準。本細則由市人力資源和社會保障行政主管部門負責解釋。

第四十八條 本細則自2018年1月1日起施行，有效期5年。