市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《宜昌市 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》的通知

各縣市區(qū)人民政府，市政府各部門、各直屬機構(gòu)：

《宜昌市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真遵照執(zhí)行。

宜昌市人民政府辦公室

2017年6月8日

(此件公開發(fā)布)

宜昌市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法

第一章  總 則

第一條  為確保城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療保險管理，依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3號)和《省人民政府關(guān)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》(鄂政發(fā)〔2017〕9號)精神，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條  本市統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的城鄉(xiāng)居民參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)適用本辦法。

第三條  本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保應當遵循下列原則：

(一)全覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù);

(二)籌資互助共濟、費用共同分擔;

(三)以收定支、收支平衡、保障適度、略有結(jié)余;

(四)與大病保險、醫(yī)療救助和精準扶貧等制度和政策相銜接。

第四條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按照統(tǒng)一籌資標準、統(tǒng)一待遇政策、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一信息系統(tǒng)的要求，依照預算管理、基金調(diào)劑、風險共擔的原則，實行市級統(tǒng)籌。

第五條  除職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，均納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋范圍，不受戶籍限制。

第六條  城鄉(xiāng)居民不能同時參加職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，不能重復享受職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

第七條  人社部門負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的政策制定、綜合管理、信息比對和經(jīng)辦服務工作。

機構(gòu)編制部門負責醫(yī)保管理和經(jīng)辦機構(gòu)職責及人員編制的核定工作。

發(fā)展改革部門負責將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作納入經(jīng)濟社會發(fā)展規(guī)劃。

教育部門負責督促學校(含幼兒園)配合做好學生(含幼兒)參保登記繳費工作，駐宜高校負責組織大學生參保登記和繳費工作。

公安部門負責定期提供本轄區(qū)城鄉(xiāng)戶籍人口和流動人口基本信息，依法打擊涉及醫(yī)療保險領域的保險詐騙犯罪。

財政部門負責完善基金財務管理制度和會計制度，落實財政補助資金，會同相關(guān)部門做好醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，并將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保所需人員經(jīng)費、工作經(jīng)費、信息網(wǎng)絡建設和運行維護費用納入同級財政預算。

民政部門負責認定特困供養(yǎng)人員、孤兒、最低生活保障家庭成員、低收入家庭中60周歲以上的老年人和未成年人等困難對象身份，落實個人繳費資助政策和資金，定期向同級社保經(jīng)辦機構(gòu)提供相關(guān)人員的基礎數(shù)據(jù)信息。做好醫(yī)療救助工作，加強醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、大病保險的有效銜接。

衛(wèi)生計生部門負責做好醫(yī)療服務管理工作，認定嚴重精神障礙患者、計劃生育特殊困難家庭中經(jīng)核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女的身份，落實其參保個人繳費資助政策和資金以及特殊待遇補助政策，定期向同級社保經(jīng)辦機構(gòu)提供相關(guān)人員的基礎數(shù)據(jù)信息，做好疾病應急救助工作。

扶貧部門負責認定精準扶貧建檔立卡貧困人口的身份，落實其參保個人繳費資助政策和資金，定期向同級社保經(jīng)辦機構(gòu)、民政醫(yī)療救助經(jīng)辦機構(gòu)提供精準扶貧建檔立卡貧困人口的基礎數(shù)據(jù)信息。

殘聯(lián)組織負責認定喪失勞動能力殘疾人的身份，落實其參保個人繳費資助政策和資金，定期向同級社保經(jīng)辦機構(gòu)提供相關(guān)人員的基礎數(shù)據(jù)信息。

審計部門負責做好醫(yī)?；鸬膶徲嫻ぷ鳌?/p>

地稅部門負責做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費的征收工作。

經(jīng)信、物價、食品藥品監(jiān)督、保監(jiān)等部門根據(jù)各自職能，配合做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度建設的相關(guān)工作。

縣(市、區(qū))人民政府負責組織做好本區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民參保登記、保費征繳、政策落實、經(jīng)辦服務和運行保障等工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)負責本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)服務工作。

第二章  基金籌集

第八條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金構(gòu)成：

(一)參保居民個人繳納的醫(yī)療保險費;

(二)各級政府的財政補助資金;

(三)社會捐助的資金;

(四)基金的利息收入;

(五)其他應納入的資金。

第九條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行年繳費制，即參保人員在一個保險年度內(nèi)按同一繳費標準一次性繳納。

建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標準及財政補助標準適時調(diào)整機制。市人社局會同市財政局根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民收入水平、醫(yī)?；鹗罩н\行情況和上級有關(guān)政策規(guī)定適時提出調(diào)整意見，報市政府批準后執(zhí)行。

第十條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的保險年度周期為每年1月1日至12月31日。

集中繳納下一年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費的時間為當年9月1日至12月31日。

第十一條  對特困供養(yǎng)人員、孤兒、最低生活保障家庭成員、喪失勞動能力的殘疾人、嚴重精神障礙患者和計劃生育特殊困難家庭中經(jīng)核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女,其參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保所需個人繳費資金給予全額資助。

對低收入家庭中60周歲以上的老年人和未成年人，其參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保所需個人繳費資金給予定額資助。

精準扶貧建檔立卡貧困人口的資助繳費政策按《中共湖北省委 湖北省人民政府關(guān)于貫徹實施〈中共中央國務院關(guān)于打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的決定〉的意見》(鄂發(fā)〔2016〕6號)規(guī)定，由財政部門給予補貼。

對同時符合多種資助政策條件的對象，按照就高不就低的原則予以資助，不得重復資助。

第十二條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保原則上以家庭為單位參保。城鎮(zhèn)地區(qū)居民由所在社區(qū)辦理參保登記和繳費手續(xù)，農(nóng)村地區(qū)居民由所在行政村負責辦理參保登記和繳費手續(xù)，在校學生由所在學校負責辦理參保登記和繳費手續(xù)。

新生兒父母任意一方參加省內(nèi)基本醫(yī)療保險并按規(guī)定繳費的，新生兒可在其父母任意一方參保地辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保登記手續(xù)，免繳當年參保費用;次年以新生兒本人身份參保繳費。新生兒父母未在省內(nèi)參加基本醫(yī)療保險的，新生兒可按規(guī)定辦理參保繳費手續(xù)。

第十三條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費工作由所在地人民政府負責組織實施，并納入政府綜合目標考核范疇。各級政府及有關(guān)部門要認真做好參保登記和繳費工作，避免重復參保，確保應保盡保。

第三章  醫(yī)療保險待遇

第十四條  參保居民在繳費期內(nèi)參保登記并繳費后，自次年1月1日至12月31日享受醫(yī)療保險待遇;新生兒辦理參保登記(繳費)手續(xù)后，自出生之日起享受當年醫(yī)療保險待遇。未按規(guī)定參保繳費的，其發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

第十五條  建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度。

參保居民普通門診就醫(yī)，在二級及以下協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)實行簽約管理。一個保險年度內(nèi)，參保居民在簽約醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診合規(guī)醫(yī)療費用，累計金額在100元以上900元(含)以下的，醫(yī)?；饒箐N50%，單日支付限額20元。

基層醫(yī)療機構(gòu)一般診療費納入門診統(tǒng)籌限額支付范圍。符合“互聯(lián)網(wǎng)+分級診療”惠民醫(yī)療服務的簽約醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)保基金除預撥正常簽約費用外，另按每年每人5元的標準支付給簽約醫(yī)療機構(gòu)，用于家庭醫(yī)生(全科醫(yī)生)簽約服務。

第十六條  符合門診特殊慢性病管理規(guī)定的參保居民，可享受門診特殊慢性病有關(guān)政策。具體管理辦法由市人社局另行制定。

第十七條  參保居民在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的合規(guī)住院費用，起付線及報銷比例為：

(一)起付線。

一級醫(yī)療機構(gòu)200元，二級醫(yī)療機構(gòu)500元，三級醫(yī)療機構(gòu)1000元。在同一年度內(nèi)住院2次及以上的，從第2次住院開始，起付標準減半。

(二)報銷比例。

參保居民住院醫(yī)療費用支付范圍內(nèi)的甲類費用，一級醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金支付90%，二級醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金支付75%，三級醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金支付60%;乙類費用，一級醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金支付80%，二級醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金支付65%，三級醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金支付50%。

參保居民因危、急、重等疾病在門診緊急搶救后住院或經(jīng)搶救無效死亡的，其緊急搶救費用比照住院醫(yī)療費報銷。

第十八條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付醫(yī)療費的金額按自然年度核算,一個保險年度內(nèi)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金累計最高支付限額為12萬元。

第十九條  參保居民因病住院和治療門診特殊慢性病發(fā)生的醫(yī)療費用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按規(guī)定支付后，保險年度內(nèi)累計個人自付合規(guī)醫(yī)療費用在大病保險起付標準以上、大病保險年度最高支付限額以下的部分，由大病保險給予補償。

第二十條  參保居民應按分級診療原則就診。因病情需要轉(zhuǎn)本市統(tǒng)籌區(qū)域外就診的，應辦理轉(zhuǎn)診手續(xù);未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)發(fā)生的住院費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

在本市統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)，參保居民按分級診療要求從下級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)往上級醫(yī)療機構(gòu)住院的，上級醫(yī)療機構(gòu)起付線執(zhí)行兩級醫(yī)療機構(gòu)起付線差額部分;從上級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)往下級醫(yī)療機構(gòu)住院的，取消下級醫(yī)療機構(gòu)起付線。參保居民未按分級診療要求轉(zhuǎn)診發(fā)生的住院費用，醫(yī)?；鸢雌胀ㄗ≡簣箐N比例的50%支付。

參保居民辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)或突發(fā)疾病在本市統(tǒng)籌區(qū)域外發(fā)生的合規(guī)住院醫(yī)療費用，在個人自付10%后，其余部分按照本地三級醫(yī)療機構(gòu)報銷規(guī)定支付。

第二十一條  參保居民住院分娩或意外傷害發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶≡悍置渥罡咧Ц断揞~1200元，意外傷害單次住院最高支付限額5000元。

第二十二條  參保居民中特困供養(yǎng)人員、孤兒、最低生活保障家庭成員、喪失勞動能力的殘疾人、嚴重精神障礙患者和計劃生育特殊困難家庭中經(jīng)核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女，取消住院起付線。

享受低保待遇的殘疾人住院費用支付比例保持在70%以上; 一般低保對象在惠民醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費用，先享受惠民醫(yī)院減免優(yōu)惠后，醫(yī)?；鹪侔瓷鲜鲎≡簣箐N比例支付，減免和報銷之和不得低于80%;嚴重精神障礙患者的住院費用支付比例保持在70%以上，且不設置限額。

精準扶貧建檔立卡的參保居民，其醫(yī)療費補償按精準扶貧相關(guān)政策執(zhí)行。

第二十三條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準目錄，執(zhí)行省市統(tǒng)一規(guī)定。

第二十四條  下列醫(yī)療費用不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/p>

(一)應當從工傷保險基金中支付的;

(二)應當由第三人負擔的;

(三)應當由公共衛(wèi)生負擔的;

(四)在境外就醫(yī)的;

(五)其他不應納入醫(yī)?；鹬Ц兜摹?/p>

醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由醫(yī)?；鹣刃兄Ц?。醫(yī)?；鹣刃兄Ц逗螅袡?quán)向第三人追償。

第四章  服務管理

第二十五條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理。

第二十六條 各級人社部門會同財政、衛(wèi)生計生、食品藥品監(jiān)督、物價等部門對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)服務和管理情況進行監(jiān)督檢查及考核。

第二十七條 各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責與本統(tǒng)籌地區(qū)協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務協(xié)議，負責協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用的審核、結(jié)算、支付和管理工作。

第二十八條 協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)應當建立和完善醫(yī)保內(nèi)部管理制度，配備專職管理人員，做好醫(yī)保內(nèi)部管理和服務工作。對參保人員的醫(yī)療費用實行單獨建賬，按要求及時、準確地向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提供參保人員醫(yī)療費用等信息，積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的檢查和審核。

第二十九條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用，應堅持總額預算、過程管理、超支分擔、結(jié)余留用的原則，實行總額控制管理。積極推進按病種付費、按人頭付費等復合型付費方式改革，探索開展按疾病診斷相關(guān)組(DRGs)付費和門診特殊慢性病按人頭打包付費，逐步建立復合型結(jié)算體系。

第三十條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應建立健全醫(yī)療服務價格談判與控制機制，合理確定醫(yī)保支付標準，促進協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)主動控制醫(yī)療費用。

第三十一條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應加強對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務行為監(jiān)管，建立和完善協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)考核評價機制和準入退出機制。

第五章  基金管理

第三十二條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸺{入社會保障基金財政專戶，實行“收支兩條線”管理。人社、財政部門應加強醫(yī)?；鹬С龉芾恚魏螁挝缓蛡€人不得擅自增加開支項目和提高支付標準。

第三十三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政補助資金由中央、省、市、縣(市、區(qū))財政按照現(xiàn)行財政體制分擔。市、縣(市、區(qū))財政要將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的財政補助資金納入年度預算安排，確保及時足額撥付到位。

第三十四條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應建立醫(yī)?；痤A決算制度、財務會計制度和內(nèi)部審計制度，做好醫(yī)?；鸹I集、管理和支付工作。

第三十五條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應建立基金風險雙向預警機制，對基金運行實行動態(tài)分析和監(jiān)控。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金當年節(jié)余率低于5%或超過25%時，人社部門應會同財政部門提出基金預警意見，報同級人民政府批準后實施。

第三十六條 財政、審計部門應當按照各自職責，對醫(yī)?；鹗罩?、管理和運行情況實施監(jiān)督。

第六章  附 則

第三十七條 搶救、治療突發(fā)性疾病流行或自然災害等造成的大范圍急、危、重病人所發(fā)生的醫(yī)療費用，由同級人民政府視具體情況統(tǒng)籌解決。

第三十八條 人社部門可根據(jù)本辦法制定實施細則及有關(guān)具體管理辦法。

第三十九條 本辦法自2018年1月1日起實施，市、縣(市、區(qū))人民政府及相關(guān)部門印發(fā)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)文件同時廢止。

抄送：市委各部門，宜昌軍分區(qū)，各人民團體。

市人大辦公室，市政協(xié)辦公室，市法院，市檢察院。

中央、省屬在宜單位。

宜昌市人民政府辦公室                 2017年6月9日印發(fā)